Rachel FUNK Rouen, le 20 juin 2009 Cas clinique Rachel FUNK Rouen, le 20 juin 2009

Mme M. 36 ans Tuméfaction cervicale sous digastrique gauche découverte 1 mois auparavant, suite à 1 épisode infectieux rhinopharyngé Quels sont les éléments à rechercher à l’interrogatoire et à l’examen clinique ?

ATCD : Appendicectomie Tabagisme sevré depuis 5ans ( estimé < 10 PA) Examen: Tuméfaction d’environ 5 cm de diamètre Bord antérieur du SCM Bien limitée, légèrement sensible, non inflammatoire Rénitente Peu mobile Non pulsatile Reste de l’examen RAS (oropharynx, rhinopharynx, pharyngo-larynx, otoscopie)

Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

Hypothèses diagnostiques Hémopathie (lymphome) ADP métastatique : Carcinome épidermoïde Mélanome Thyroïde Infectieux : Adénophlegmon, maladie des griffes du chat … tuberculose VIH Glande salivaire (sub-mandibulaire, pôle inférieur de parotide) Kyste amygdaloïde Tumeur vasculo-nerveuse

Quels examens complémentaires demandez-vous ?

Examens complémentaires Analyses biologiques : Hb : 12,5 g/dl GB : 5750 VS : 14 CRP : < 10 MNI test : négatif VIH : négatif Toxo : négatif

Examens complémentaires Echographie : Structure hypo-échogène, hétérogène A contenu liquidien Dans la région sous digastrique gauche 4 cm de diamètre de grand axe Quelques petites ADP Pas de lésion suspecte des glandes salivaires par ailleurs Pas de lésion controlatérale

Examens complémentaires TDM cervico-thoracique : Contenu liquidien Sous digastrique et latérocervicale gauche 25 x 34,5 mm de diamètre Pas d’autre anomalie cervicale, notamment pas d’adénomégalie Pas d’anomalie thoraco-pulmonaire

Au vu de l’imagerie, à quoi pensez-vous ? Conduite à tenir ?

Diagnostic Kyste de la 2ème fente branchiale gauche

Conduite à tenir Exérèse chirurgicale pour examen anatomo-pathologique Cervicotomie exploratrice Masse arrondie La ponction per-opératoire ramène un liquide trouble Dissection du kyste dont la partie profonde est au contact de la VJI gauche Envoi du kyste et de qq gg sous-digastriques en anapath

Anapath : Ponction du kyste : liquide trouble renfermant un matériel inflammatoire et hémorragique Le kyste : Paroi épaissie de façon homogène Épithélium malpighien non kératinisé ne présentant par de caractère atypique

Kyste amygdaloïde (rappel) La + fréquente des lésions congénitales du cou Enfant ++ Défaut de résorption du sinus cervical (sur le trajet de la seconde fente branchiale)

Kyste amygdaloïde Découverte : tuméfaction latéro-cervicale inflammatoire apparaissant lors d’un épisode infectieux Tuméfaction ovalaire, rénitente, mobile par rapport à la peau Sous les plans superficiels, en avant et en dedans du SCM, à proximité de la bifurcation carotidienne, en position sous-hyoïdienne

Kyste amygdaloïde Ce kyste reste borgne ou communique par fistulisation : En dedans : au niveau de la région amygdalienne (amygdale palatine, bord postéro-supérieure à proximité de la fossette de Rosenmüller ou bord libre du voile, pilier amygdale) En dehors : au niveau cutané (fistule cutanée externe. Petite dépression ponctiforme à bords nets au 1/3 inf de la face ant du SCM) Le kyste amygdaloïde est sur le trajet fistuleux

Kyste amygdaloïde Complications : Surinfections (parfois fistulisation cutanée externe) parfois seulement à l’âge adulte Cancérisation (rare mais qq cas décrits)

Examens complémentaires Echo cervicale : apprécier la nature kystique de la tuméfaction Ses limites et rapports avec les gros vaisseaux et les parties molles ADP associées, malformation éventuelle Trajet fistuleux TDM : idem Fistulographie : extension en profondeur du trajet fistuleux (cathétérisation possible, pas de remaniement par des ép. Infectieux répétés)

Traitement > 2 ans A distance d’un épisode infectieux TTT chirurgical : exérèse de l’orifice cutané externe, la fistule, le kyste situé sur le trajet fistuleux (s’il existe). Dissection du trajet fistuleux s’effectue strictement à son contact et le plus haut possible, à proximité du pharynx (après la bifurcation carotidienne).