Tuberculose et VIH en milieu carcéral le cas du Brésil A.Sanchez, V.Diuana, V.Massari, L.Camacho, B.Larouzé Programme de Contrôle de la Tuberculose, Coordination de Santé de l’Administration Pénitençiaire, Etat de Rio de Janeiro Escola Nacional de Saude Publica, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro INSERM U707/Université Pierre et Marie Curie, Paris Réunion Nord Sud/IMEA, UNESCO, 25/11/2008

Facteurs responsables de la haute endémicité de la TB en milieu carcéral dans les PED et émergents Origine des prisonniers : communautés défavorisées à haut risque de TB Prévalence élevée de l’infection par le VIH Limitations du système de santé carcéral Inadaptation aux prisons du programme de lutte contre la TB, limité aux recommandations générales du MS Intérêt relatif des autorités et de la société pour la santé des prisonniers Cellules mal ventilées et sans lumière Surpopulation carcérale RJ (50 à 70 prisonniers par cellule)

Population carcérale du Brésil (2000-2007) Augmentation Nombre de détenus 232.755 419.551 + 80% Taux d’incarcération* 137/100.000 hab 221/100.000 hab + 61% Nombre d’unités pénitentiaires 893 1.079 + 21% Nombre de places manquantes 97.655 126.923 + 30% * USA: 751/100 000, France: 91/100 000, Japon: 63/100 000 Source: International Center for Prisons Studies, King College, London, UK

Nossas prisões! Diapo 3 Les prisons sont des lieux favorisant la transmission de la tuberculose car elle sont : mal ventilées surpeuplées Photo Dans les prisons de l’Etat de Rio de Janeiro, la promiscuité est importante : de 50 à 80 prisonniers par cellule. Les prisonniers sont incarcérés pour une période moyenne de 3 ans. Motif d’incarcération : 40% vol avec violence et 30% trafic de drogue.

Taux d’incidence/100 000 de la TB en milieu carcéral, Brésil (2006) Etat Taux d’incidence pop. carcérale Taux d’incidence pop. générale Relation taux pop. carcérale/ taux pop. générale Rio de Janeiro 3.110 81 38,4 Bahia 1.163 47 24,7 Pará 1.165 50 23,3 São Paulo 756 40 18,9 R. G. do Sul 728 42 17,3 Ceará 434 49 8,9 Amazonas 109 66 1,6 Minas Gerais 26

Taux de guérison de la TB en milieu carcéral (2006) Guérison confirmée par BAAR Amazonas - Pará 85% Ceará 28% Bahia 33% Minas Gerais Rio de Janeiro 65%* São Paulo 25% R. G. do Sul * Bactériologie + Rx de contrôle

Diagnostic de la co-infection TB/VIH (2006) Etat % de tuberculeux testés pour le VIH (2006) Prévalence du VIH chez les tuberculeux testés Amazonas - Pará 100% 8,1% Ceará 93% 12% Bahia 13% 6,6% Minas Gerais Rio de Janeiro 14% São Paulo 50% (71% 2007) 12% (20%) R. G. do Sul 57% (36/63)* * Enquête préliminaire

L’expérience de Rio de Janeiro Contexte 23 000 prisonniers, 80% dans le complexe de Bangu (RJ) Taux d’incidence de la TB (2007) x 31 fois celui de la population générale de l’état Infrastructure Dispensaire dans chaque unité Sanatorium pénal dans le complexe (1961) Lits d’hospitalisation (formes graves et MDR) Rx, Laboratoire (depuis 2005) bacilloscopies, culture et tests de sensibilité (frottis, culture)

Le programme de lutte contre la TB dans les prisons de RJ (1) Personnel : 1 pneumologue, 1 psychologue, 4 infirmières (tps partiel) Dépistage basé sur la demande spontanée, diagnostic sur 2 bacilloscopies Dépistage du VIH très irrégulier (disponibilité des kits) Traitement supervisé dans les unités (2RHZ/4RH): médicaments donnés chaque semaine, directement au malade, par l’infirmière de l’unité. Rencontre tous les 15 jours avec l’infirmière du programme TB Suivi: Bacilloscopie tous les 2 mois, Rx initiale/à 2 mois/en fin de trt Diagnostic et prise en charge indépendante du monde extérieur, notamment pour le diagnostic bactériologique, situation unique au Brésil

Le programme de lutte contre la TB dans les prisons de RJ (2) Dépistage à la demande et dépistage à l’occasion de tout contact avec le dispensaire (toux ?) Recyclage des personnels de santé Formation des gardiens des prisons et des gardiens assurant le transport (Service des Opérations Spéciales) Inclusão du thème “tuberculose” à l’Ecole de formation des gardiens Sensibilisation des psychologues et des agents religieux

Taux d’incidence et de guérison de la TB dans le Système Pénitentiaire de RJ (1999- 2007) Incluant les cas dépistés lors d’enquêtes radiologiques pilotes réalisées en 2003-2005

Etudes et recherches opérationnelles sur la TB dans les prisons de RJ ( 2002- ) Épidémiologie Ministère brésilien de la Santé/Administration Pénitentiaire Modélisation et simulation des stratégies de contrôle, Etude coût-efficacité Contrat FIOCRUZ-INSERM Psycho sociologie ANRS/IMEA

Complexe pénitentiaire de Bangu

Prévalence de la TB active dans les prisons de RJ Méthode: Dépistage radiologique/bacilloscopie/cultura Détenus hommes à l’entrée dans le système pénitentiaire* Prevalence: 2.7% (n=1696) Population masculine déjà incarcérée (3 prisons)** Prevalence: 4,6%, 6,3%, 8,6% (n=3014) Prévalence du VIH parmi les TB: 12 à 14%, parmi les prisonniers (2%) Population féminine déjà incarcérée*** Aucun cas détecté (n=230) * Sánchez A. 38th World Congress on Lung Health, Paris, 2008 ** Sánchez A. et al, Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9:633-39; Cad Saúde Pública 2007; 23:545-52 *** Espínola AB et al, 2008 (não publicado)

Dépistage actif de la TB Quelle méthode utiliser? Toux>3 semaines + BAAR 1/3 des cas ne déclarent aucun symptôme, 18% de la population présente une toux>3 semaines/bacilloscopie En prenant le dépistage radiologique pour référence, seulement 14% des cas TB sont détectés, diagnostic à un stade souvent avancé mais Faible coût Altérations radiologiques + BAAR 16% de la population présente une anomalie radiologique/bacilloscopie La plupart des cas sont détectés Diagnostic à un stade moins avancé Plus coûteux : équipement, personnel spécialisé Logistique simple pour les entrants si entrée centralisée Logistique plus complexe pour la population déjà incarcérée, notamment dans les unités de haute sécurité Relação custo-efetividade.....? , Sanchez A. et al, Int Tub Lung Dis 2005; 9:633-9; Fournet N. et al, Public Health 2006; 120:976-83

Impact des différentes stratégies d’intervention (modélisation) Legrand et al, PLOsOne http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0002100

Impact du dépistage actif (1) 1° année 2° année Dépistage de masse Dépistage chez les entrants Cas incidents*

Impact du dépistage actif (2) 1° année 2° année Dépistage de masse 6,0% (83/1375) 2,5% (35/1380) Dépistage chez les entrants 3,3% (25/758) 2,9% (28/964) Cas incidents* 3759/100 000 2028/100 000 * Taux d’incidence de l’année précédant l’intervention : 8185/100 000

Etudes coût-efficacité (en cours) Basées sur la modélisation Prenant en compte, pour chaque stratégie : les coûts réels (personnel, matériel/amortissement, fonctionnement) le coût par cas dépisté mais également les cas secondaires évités

Barrières à l’accès à la santé en milieu carcéral Ambiance hiérarchisée, conflits entre les groupes Priorité donnée à la sécurité sur la santé (gardiens/administ) Priorité à la survie sur la santé (détenus) Contrôle de l’accès à la santé par les gardiens et les factions qui régissent la vie des détenus Santé comme monnaie d’échange Stigmatisation, isolement des malades Discrédit sur les actions de santé compte tenu de l’insulabrité des prisons Efficacité limitée des stratégies coercitives dans un milieu qui rejette toute forme de contrainte Recherche action constitue une approche particulièrement éthique em contexte carcéral car elle ne se contente pas de contempler les problèmês. Diuana V. et al. Cadernos Saúde Pública, 2008; 24:1887-96 ; Lhuilier D. et al, Bull Psychol 2008; 61:7-16

Lutter contre la TB en milieu carcéral : convaincre ou contraindre?

Réponses à l’échelle du Brésil et de ses états

Des principes anciens mais une réponse nationale récente... Plan National de Santé du Système Pénitenciaire (2003) Structuration du système de santé pénitentiaire (curatif) Résolution du Ministère de la Justice (2006) Dépistage de la tuberculose à l’entrée en prison Intégration des systèmes de surveillance de la TB en milieu carcéral des états dans le système de surveillance national (2007) Premier séminaire national sur la TB en milieu carcéral (2007) Intégration justice/administr pénitenciaire/ santé à l’échelle fédérale et des états. Proposition d’un plan d’action.

Eléments d’un plan d’action (2007) Actions de base Détection à partir de la demande spontanée/accès aux soins et au diagnostic de laboratoire Traitement supervisé Test HIV (tests rapides) chez les TB, IDR chez les VIH+ Santé occupationelle Système d’information Actions spécifiques du milieu carcéral “Conscientização” acteurs de la vie carcérale (prisonniers mais aussi gardiens, enseignants, familles, agents religieux...) Examen systématique des entrants (portaria 11/2006, MJ) Dépistage périodique de masse? Articulation avec les unités de santé après la libération

Réponse dans les états... Amazonas (nord): Dépistage systématique de la TB à l’entrée en prison, création d’un laboratoire de bacilloscopie Pará (nord est): Recyclage des professionnels de santé Bahia (nord est): Formation des agents pénitentiaires Rio Grande do Sul (sud): Programme pilote pour évaluer la situation épidémiologique et la faisabilité d’un examen systématique des entrants et de la population déjà incarcérée Formation des agents pénitentiaires, des détenus et recyclage des professionnels de santé

Réponse dans les états (Rio de Janeiro)... Renforcement des activités de base et programme pilote dans une prison (début : décembre 2008) Recyclage des professionnels de santé Examen systématique des entrants Activités ludiques avec les enfants des familles lors des visites Formation des prisonniers (dont anciens TB), des gardiens, des agents religieux, des enseignants Développement de matériel IEC

Plan “tuberculose en milieu carcéral” (2009- ) Adaptation aux conditions épidémiologiques et à l’infrastructure du système carcéral de chaque état, sur la base du schéma consensuel proposé en 2007 Elaboration conjointe par les Ministères de la Santé et le Ministère de la Justice, mais également, dans chaque état, par : l’ Administration Pénitentiaire et les programmes “tuberculose” et Sida les personnes travaillant et vivant dans les prisons

Plan “tuberculose en milieu carcéral” (2009- ) Mais rien ne se fera sans une reconnaissance par l’Administration Pénitentiaire, par les Ministères (justice/santé) et, de façon générale, par le pouvoir politique de l’urgence de la situation pour dégager les moyens nécessaires rôle du Ministério Público et des organisations des Droits de l’Homme Le contrôle de la TB en milieu carcéral est-il possible sans une amélioration des conditions de détention avant l’entrée en prison (commissariat) et dans les prisons?

FINANCEMENTS Ministère brésilien de la Santé Administration Pénitentiaire de l’Etat de Rio de Janeiro Contrat FIOCRUZ-INSERM ANRS/IMEA REALISATION A.Barreto, A.Duarte, A.Espinola, A.Sanchez, B.Larouzé, D.Capone, D.Lhuilier, E.Biondi, E.Milanez, G.Amado, G.Gerahrdt, J.Legrand, J.Pires, L.Araujo, L.Camacho, L.Poubel, L.Romano, M.Garcia, M.Schwarzinger, M.Siriwardana, N.Fournet, V.Cesconi, V.Massari,

População carcerária no mundo (2005)* País Nº de detentos Taxa/ 100.000 Variação 2001-5 (%) % ocupação EUA 2.186.230 738 + 7,7 108 Rússia 858.900 600 - 6,0 79 França 52.908 88 + 12,8 110 África/Sul 157.402 335 - 18,1 137 Senegal 5.360 54 + 3,8 168 Japão 79.055 62 + 29,2 105 Brasil 361.402 191 + 43,6 143 Les prisonniers représentent des populations très importantes vivant dans des conditions de vulnérabilité psychologique et phisique souvent extrême. souvent extrêmes Le nombre de prisonniers pour 100 000 habitants varie de façon considérable selon les pays. Mais pratiquement partout dans le monde, on constate une augmentation cosidérable parfois considérable des taux d´incarcération et une surpopulation importante qui d´ailleurs, dans um même pays, varie selon les prisons. En France par exemple, entre le 1° juillet 2005 et le 1° juillet 2006, le nombre des personnes incarcérés a augmenté de 12% du fait de l´evolution sécuritaire de notre poliique avec une aggravation de la surpopulation carcérale.. * Incluídos detentos condenados e provisórios (delegacias de polícia e casas de custódia) Fonte: International Center for Prisons Studies, King´s College, Londres