HIV Pre-Exposure Prophylaxis Prophylaxie pré-exposition au VIH Dr Gilles Raguin GIP ESTHER et Hôpital Saint Antoine 4èmes Rencontres Nord Sud IMEA IRD

<20% Sex workers avec accès aux programmes de chng comp 11% Femmes enceintes HIV+ ont accès à la PTME 10–12% Adultes en Afrique ont accès au dépistage HIV 9% MSM ont accès à des programmes de prévention spécifiques 9% Sexually active people ont accès aux préservatifs 8% Injection drug users ont accès à des programmes de RdR Accés à la prévention du VIH pour les personnes à risque 0 Rose to 45% recently Global HIV Prevention Working Group 2008; WHO/UNAIDS/UNICEF 2007

Spectre des interventions de prévention Prior to exposurePoint of transmissionAfter infection Rights-focused behaviour change Voluntary counselling & testing Sexually transmitted infection screening and treatment Male medical circumcision Preventative vaccines Pre-exposure prophylaxis (PrEP) Male & female condoms and lubricant Treatment to prevent vertical transmission (PMTCT) Clean injecting equipment Post-exposure prophylaxis (PEP) Vaginal & rectal microbicides Cervical barriers Antiretroviral treatment Treatment for opportunistic infections Basic care/nutrition Prevention for positives Education and rights-focused behaviour change Therapeutic vaccines

Rationnel La preuve de concept existe pour dautres maladies (tuberculose, paludisme) et pour la TME du VIH Les études animales sont prometteuses Résultats du premier essai humain de phase II (Peterson et al. PLoS 2007) –TDF safe chez les femmes HIV negatives en SA –Moins dinfections dans le bras TDF mais pas statistiquement significatif –Les comportements à risque ont diminué pendant létude (pas de sur risque)

Tenofovir ou TDF/FTC Truvada FTC TDF

Pourquoi le Truvada? Prise facile une fois par jour Topique local disponible Peu deffets secondaires Une pharmacocinétique favorable avec une demi-vie longue Risque démergence de mutations de résistance considéré comme faible et nobérant pas un TT ultérieur

Number of rectal exposures % Uninfected animals Controls (n = 18) Plus lactivité antirétrovirale de la PrEP est forte, plus le singe est protégé Garcia Lerna, Plos 2008

Number of rectal exposures % Uninfected animals Controls (n = 18) Oral TDF (n = 4); p = Plus lactivité antirétrovirale de la PrEP est forte, plus le singe est protégé

Number of rectal exposures % Uninfected animals Controls (n = 18) Injectable FTC (n = 6); p = [HR = 3.9] Injectable FTC/Tenofovir (n = 6) Oral truvada (n = 6); p = [HR = 7.8] Oral TDF (n = 4); p = Plus lactivité antirétrovirale de la PrEP est forte, plus le singe est protégé

StudyProductN, PopulationCountriesEnrollment Started Status as of Jul 2009 Expected Results West Africa Tenofovir Trial TDF oral (d)936 Women Ghana, Cameroon, Nigeria 2004, Q2CompletedPublished 2007 US Extended Tenofovir Safety Trial TDF oral (d)400 MSM US2005, Q1Fully enrolled2010, Q1 Bangkok Tenofovir Study (BTS) TDF oral (d)2400 M&F IDU Thailand2005, Q297% enrolled2010, Q4 TDF-2TDF/FTC oral (d)At least 1800 M&F heterosexuals Botswana2007, Q148% enrolled 2011, Q4 iPREX, UCSF TDF/FTC oral (d)3000 MSM Peru, Ecuador, Brazil, US, Thailand South Africa 2007, Q1 67% Enrolled 2011, Q1 CAPRISA 004 Trial TFV 1% gel (i)900 WomenSouth Africa 2007, Q2Fully enrolled2010, Q2 Partners PrEPTDF oral (d) TDF/FTC oral (d) 3900 Discordant heterosexual partners Kenya, Uganda2008, Q248% enrolled (couples) 2012, Q4 FEM-PrEPTDF/FTC oral, (d)3900 Women Kenya, Malawi, South Africa, Tanzania, Zambia 2009, Q2Enrolling2012 VOICE, MTN-003 TDF oral (d) TDF/FTC oral (d) TFV 1% gel 4200 Women Malawi, Uganda, South Africa, Zambia, Zimbabwe Expected: 2009, Q3 Preparing2013, Q1 IAVI E 001, E002 Phase I/II TDF/FTC oral (i, d)150 Discordant couples At-risk M&F Kenya Uganda Expected, 2009, Q3 Preparing2010, Q2 Essais cliniques de PrEP en cours (n=20,000, voie orale et voie locale)

Calendrier des essais de PrEP

Pourquoi cet Enthousiasme? Si cest efficace et correctement mis en oeuvre, la PrEP pourrait réduire de façon significative lincidence du VIH –Vies sauvées On estime que 2.7 à 3.2 millions dinfections pourraient être évitées sur 10 ans en Afrique du sud et 130,000 au Botswana (Abbas et al. CROI 2007) –Économies sur les coûts de traitement

Quelles sont les inquiétudes? Risque de désinhibition comportementale et daugmentation de lincidence du VIH Risque de résistance au TDF en cas de séroconversion sous PrEP –Limitation des options thérapeutiques –Transmission secondaire de virus resistant

Nombre attendu dinfections résistantes en cas de PrEP avec du TDF (simulation) 100,000 HIV+ sous trithérapie avec TDF 5% de résistance sur 1 an =5 000 cas de résistance 100,000 HIV – sous PrEP Si incidence à 10% then, en absence de PrEP 10,000 personnes seront infectées Si la PrEP est efficace à 80%, 8000 infections seront évitées Si le taux de resistance est de 10% chez les 2000 séroconversions sous TDF, alors on aura 200 infections résistantes.

Dans ce modèle La PrEP contribuerait donc de façon mineure à lémergence de mutants résistants Le coût de 200 infections résistantes dans le groupe PrEP group serait largement compensé par le bénéfice davoir prévenu 8000 nouvelles infections

Résistance: points importants Des résistances apparaîtront avec ou sans PrEP Limpact de la PrEP sur lefficacité du traitement sera probablement limité Chez le singe, expérimentalement, pas de résistance chez les singes infectés à ce jour

Que va ton apprendre des essais en cours? Efficacité chez UDI, heterosexuels et MSM Sécurité, effets indésirables Émergence de résistances en cas de séroconversion Stratégies de Communication

Ce que les essais napporteront pas Ce qui se passe dans la vraie vie –Gestion du risque et désinhibition –Émergence de résistances –Effets secondaires, notamment rein Sécurité chez les –Adolescents –Femmes enceintes –Personnes HBV+

Exemples de recherches Futures Efficacité dautres médicaments ou dosages ou modes dadministration (PrEP intermittent, anneaux vaginaux) Impact des résistances sur la PrEP Autres populations: femmes enceintes, adolescents, HBV+ Analyses de coût efficacité Études de mise en oeuvre à large échelle

Que fait-on si la PrEP marche?

Eléments de base dun programme de PrEP Définir des recommandations ou Guidelines Approvisionnement et distribution des produits Conseil et testing Stratégies de communication et de marketing social Surveillance des effets indésirables Surveillance des comportements Prise en charge des séroconversions: –Accès au Génotypage de résistance et traitements de seconde ligne?

Questions épineuses Coût dune PrEP quotidienne Motivation pour une prise quotidienne Difficulté politique à mobiliser des ressources pour des populations stigmatisées Utilisation hors AMM et marché noir Ajouter la PrEP au paquet de prévention et de soins déjà défini Quelle stratégie de dépistage, Mesure les résistances en cas de séroconversion Accès à la PrEP pour les groupes les plus à risque

Adapter au contexte local et national Chaque pays devra adapter la PrEP à son épidémie et à son infrastructure de prévention et de prise en charge

Pour plus dinformations PrEP: Microbicides – – – – (Alliance for Microbicide Development) PrEP et microbicides: