Partenaires : quelle prise en charge médicale ? Bonne pratique médicale devant une MST : rechercher d ’autres MST dépister et traiter les partenaires abstinence ou rapports protégés jusqu ’à guérison Partenaire = contaminateur et/ou contact Objectifs : pour le(s) partenaire(s) : prévenir les complications pour le patient : éviter les recontaminations santé publique

Partenaires : quelle prise en charge médicale ? Problèmes : limites diagnostic : contage, microbiologie, sérologie ? comment contacter les partenaires, lesquels ? faut-il privilégier le dépistage ou le traitement prophylactique ?

Partenaires Diversité des MST Diversité des lieux de prise en charge VIH, gonococcie, papillomavirus Diversité des lieux de prise en charge Dispensaire anti-vénérien (DAV) Centre de dépistage VIH (CDAG) -> CIDIST Centre de planification familiale (CPF) Consultation prénatale Médecin généraliste de ville Gynécologue, urologue ou dermatologue de ville Hôpital (urgences, consultation, hospitalisation)

Partenaires : législation Disparition de la déclaration obligatoire des maladies vénériennes (datant de 1942, art L 257 de l ’ancien Code santé publique) Déclaration obligatoire des maladies infectieuses dans le Code de santé public de 2004 avec modalités particulières pour sida, VIH (art D 3113-6) Objectif = surveillance épidémiologique plutôt que prise en charge (NB en pratique repose surtout sur des réseaux sentinelles)

Partenaires : législation Certificat prénuptial pas d ’obligation pour IST mentionne que les examens ont été prescrits ne lève pas le secret médical refus de traitement pour syphilis cf on peut refuser de signer le certificat (à discuter) sans donner de motif précis Aide médicale à la procréation examens obligatoires comportant syphilis, VHB et VIH modalités particulières si VIH (VHB, VHC) Agression sexuelle obligation de dépistage

Partenaires : comment les contacter ? Situation facile (?) : consultation en couple Situations problématiques : les autres qui contacte les partenaires : le médecin (assistante sociale), le malade, au choix ? quels partenaires ? qui les reçoit : personne, le même médecin, autre ? quelles indications de prélèvements, traitement ? Qui donne les médicaments aux partenaires ?

Partenaires : qu’en faire ? Consultation « classique » nominative Méthode DAV Consultation anonyme et gratuite / CIDIST Adresser en consultation IST avec un courrier remis par l ’intermédiaire du patient : NB. il n ’est pas nécessaire d ’indiquer l ’un ou l ’autre nom

Quelles MST relèvent d ’un traitement de(s) partenaire(s) ? Urétrite, cervicite, salpingite aiguë Trichomonas : imidazolé en traitement minute (cas facile) Gonococcie : traiter contacts des 15 derniers jours Chlamydia : dépistage (LRC urines ?) pour traiter Chancre mou, Nicolas-Favre Syphilis : traiter au cas par cas selon sérologie et clinique (incubation jusqu ’à 3 mois) Hépatite B : sérologie et vaccination

Partenaires : exemple de formulaire pour une urétrite Nom de la maladie Comment prendre le médicament Prévenir les partenaires sexuels Pas de rapports sexuels jusqu ’à guérison de tous les partenaires Utilisez le préservatif Revenez pour contrôle de votre guérison le :

Traitement probabiliste des urétrites et cervicites non compliquées traitements monodose : Gonocoque : ceftriaxone (Rocéphine°) 250 mg IM Chlamydia : azithromycine (Zithromax°): 1 g PO sérologies : syphilis, VIH, hépatite B vaccination hépatite B si non immunisé traitement de partenaire(s) mise au point AFSSAPS 15/9/05

Herpès génital : que faire chez le partenaire ? Pas de traitement prophylactique Fréquence des infections asymptomatiques Prélèvement virologique inutile Sérologie (spécifique HSV1-HSV2) : intérêt pour proposer RS protégés traitement chronique chez le patient ?

Papillomavirus Condylomes : intérêt de l ’examen clinique (localisations non perçues cervicales, vaginales, anales) HVP oncogènes (frottis) : dépistage des lésions inapparentes chez l ’homme Fréquence de l ’infection (transitoire) = 80%

Cas du VIH Contact accidentel : prophylaxie post-exposition Contact habituel : sérologie (contrôle à 2 mois) Contact ancien : sérologie de dépistage

VIH : comment convaincre d ’informer les partenaires ? Aucune levée du secret médical (sauf agression sexuelle, mineur) Informer et convaincre Proposer un soutien

Activité sexuelle chez les patients VIH+ de la cohorte Primo Increase in at-risk sexual behaviour among HIV-1-infected patients followed in the French PRIMO cohort. AIDS 2002,16 :2329 –2333

Pratiques sexuelles à risque, homosexuels masculins, Enquête ANRS presse gay InVS 2004 : pénétration anale non protégée Partenaire stable Partenaire occasionnel

Cas de la partenaire enceinte Double intérêt du dépistage et traitement : mère et enfant Avantage d ’un suivi régulier prénatal Cas particuliers où le traitement probabiliste est plus indiqué qu ’hors grossesse : urétrite syphilis fin de grossesse pas de traitement systématique de la partenaire en cas d ’herpès

Femmes enceintes VIH+ sérologie du conjoint Etude rétrospective de cohorte L Mourier, Cochin, Bichat, Bondy (année 2001, n = 144)

Partage du secret avec le conjoint (4 hôpitaux IDF, Lemly et al, AIDS Care 2006)

Une infection génitale n ’implique pas toujours l ’examen des partenaires Cervicovaginite, infection pelvienne haute : germe souvent non trouvé, pas toujours MST Séquelles à distance d ’une infection génitale type stérilité, douleurs pelviennes, synéchies (mycoplasmes, chlamydiae)

Investigations pour tracer les partenaires de personnes VIH+ : approche américaine TOOMEY. Sex Transm Dis 1998 : 310-316

Temps nécessaire pour tracer et informer les partenaires TOOMEY. Sex Transm Dis 1998 : 310-316

Proportion de sujets n ’ayant pas averti leurs(s) partenaire(s) d ’un diagnostic de MST : situation française Warszawski. STI 2002;78;45-49

Facteurs associés à l ’absence d ’information du partenaire principal actuel Warszawski. STI 2002;78;45-49

Enquête de pratiques en France n=227 médecins ayant diagnostiqué des MST (NG, CT, syphilis, VIH) n=187 patients décrits D ’après Warszawski et al BEH 2005 74% 26% partenaire principal pas de partenaire principal

Enquête de pratiques en France 1) pour les patients qui ont un partenaire principal D ’après Warszawski et al BEH 2005

Enquête de pratiques en France 2) pour les patients qui n ’ont pas un partenaire principal D ’après Warszawski et al BEH 2005

Motifs pour ne pas avoir remis au patient d'ordonnance ou de lettre à l'intention d'un partenaire D ’après Warszawski et al BEH 2005

Analyses de la prise en charge du partenaire principal et d’autres types de partenaires % OR a IC95% Total 95 37,9 105 24,8 Sexe du patient homme 52 21,2 1 88 22,7 femme 43 58,1 1,1 [0,3-4,0] 17 35,3 2,5 [0,6-11,0] âge du patient < 25 ans 20 70,0 8,2 [1,0-68,0] 11 27,3 1,2 [0,2-8,7] 25 - 39 59 33,9 3,2 [0,5-19,5] 65 29,2 [0,7-8,9] >39 16 12,5 29 13,8 Diagnostic - VIH 33 12,1 34 5,9 Gono ou syph 27 25,9 51 29,4 7,4 [1,4-39,7] CT 35 71,4 45,0 10,9 [1,8-65,6] Structure médicale (a) Privé hors gynéco 28 25,0 47 29,8 Cabinet gynéco et PF 90,0 19,0 [2,4-151,4] 5 60,0 DAV et hôpitaux 23,4 0,9 [0,3-3,1] 53 17,0 Le médecin a remis un document à l'intention du partenaire principal univarié multivariée Reg logist Le médecin a parlé de l ’information de partenaires autres que le principal D ’après Warszawski et al BEH 2005

Intérêt du dépistage à domicile pour CT (PCR) Ostergaard, L et al. Sex Transm Infect 2003;79:358-361 Copyright ©2003 BMJ Publishing Group Ltd.

Stratégie de prise en charge des partenaires en cas d ’infection par gono ou CT: dépistage ou traitement expéditif ? Golden MR, et al. Effect of Expedited Treatment of Sex Partners on Recurrent or Persistent Gonorrhea or Chlamydial Infection. NEJM 2005 Traitement « expéditif » kit partenaire jusqu’à n=3 : traitement minute (azitromycine 1g +/- cefixime 400 mg) + condoms + note d ’info dispensation directement au patient ou au partenaire(s) ou via pharmacie, DAV ou courrier Prise en charge « classique » - on demande au patient d ’adresser leur(s) partenaire(s) au DAV pour dépistage et Tt gratuits - on propose de contacter directement le(s) partenaire(s)

Taux de récidive dans les 3 à 19 semaines Golden MR, et al Taux de récidive dans les 3 à 19 semaines Golden MR, et al. Effect of Expedited Treatment of Sex Partners on Recurrent or Persistent Gonorrhea or Chlamydial Infection. NEJM 2005

Facteurs liés à la récidive Golden MR, et al Facteurs liés à la récidive Golden MR, et al. Effect of Expedited Treatment of Sex Partners on Recurrent or Persistent Gonorrhea or Chlamydial Infection. NEJM 2005

Exercice Mlle G, 22 ans, sans ATCD, consulte pour une cervico-vaginite. Le reste de l ’examen est normal Elle signale avoir des rapports protégés avec son nouvel ami, rencontré il y a 8 jours. Le prélèvement vaginal est négatif, la recherche de C. trachomatis par PCR est positive. Sérologies VIH et VHC négatives. Elle est traitée par azithromycine 1 g PO. 1. Quelles explications et informations donnez-vous ? 2. Que proposez-vous vis-à-vis des partenaires ?

Conclusion (1) MST en général Le rôle du médecin est capital savoir expliquer la notion de transmission sexuelle tout en comprenant la charge émotionnelle d ’une MST sans hésiter à poser les questions souvent il suffit d ’écouter Pour le(s) partenaires note d ’information les amener à consulter, pas toujours le même médecin savoir proposer un traitement « à distance » Consultation de contrôle nécessaire pour le patient et permet de faire le point

Conclusion (2) VIH Beaucoup se joue au moment de l ’annonce En l ’absence de traitement curatif, les partenaires peuvent continuer à être exposés au long cours Il faut périodiquement poser à nouveau les questions sur la protection et les partenaires