“les consultations de prèvention liées à la vie sexuelle et affective en mèdecine générale” POURQUOI ON EN PARLE ? C ’EST QUOI ? COMMENT ON FAIT ? QUELLE EST LA PLACE DU PROFESSIONNEL ? Dr. Thierry Troussier 1 Ministère de la Santé, Direction Générale de la Santé, Paris France; attaché de l ’APHP: Saint Antoine et HEGP

POURQUOI ON EN PARLE ?

Contexte épidémiologique du VIH en France (2004) L’épidémie VIH/sida une proportion importante de contaminations récentes parmi les nouveaux diagnostics d’infection à VIH chez les HSH et les hétérosexuels migrants d ’Afrique subsaharienne. 1 homosexuel sur 10 est contaminé par le VIH, Entre 4 et 5 homosexuels découvrent chaque jour  leur séropositivité, 10 femmes majoritairement d’Afrique subsaharienne découvrent chaque jour  leur séropositivité, Des épidémies d’IST répétées chez les HSH syphilis, gonococcie, LGV, hépatites

Contextes pour les personnes séropositives enquête VESPA- France 2005 6 personnes séropositives sur 10 ont des relations sexuelles stables Parmi les femmes séropositives ayant des rapports sexuels non protégés : 42% déclarent des rapports non protégés avec le partenaire stable, 29% déclarent des rapports non protégés avec les partenaires occasionnels, Parmi les HSH séropositifs ayant des rapports sexuels non protégés : 40% déclarent des rapports non protégés avec le partenaire stable, 23% déclarent des rapports non protégés avec les partenaires occasionnels

Contextes : enquête auprès des personnes séropositives VESPA- France 2005 Si le risque de non-protection avec un partenaire occasionnel est égal à 1, le risque évolue avec : le nombre de partenaires occasionnels (X 4,9 si plus de 15 par an) le lieu de rencontre (X 2,1 sur Internet) la consommation d'alcool (X 1,9) la consommation d'anxiolytique (x 1,8) la mauvaise qualité de vie (x 2,7) Les difficultés de la prévention sont liées (analyse multivariée) : à la baisse de l’estime de soi, à une plainte liée à la sexualité, la négociation de la prévention, l’annonce au partenaire, la stigmatisation, l’isolement, les rapports de dépendances...

C ’EST QUOI ?

La prévention s ’inscrit dans l ’éducation du patient apprentissage centré sur le patient adaptation à la maladie besoins subjectifs & objectifs vie quotidienne, environnement partenaires, famille, entourage intégrée aux soins, adaptée état de santé, vie L’éducation thérapeutique du patient : processus systémique d’apprentissage centré sur le patient doit prendre en compte les processus d’adaptation du patient à la maladie et les besoins subjectifs et objectifs des patients doit être intégrée au traitement et aux soins concerne la vie quotidienne du patient et son environnement psychosocial et doit impliquer autant que possible sa famille et son entourage proche processus continu à adapter en permanence à l’évolution de la maladie et de l’état de santé du patient et de sa vie doit être structurée, organisée et proposée systématiquement à tous les patients doit utiliser des méthodes et moyens variés d’éducation et d’apprentissage doit inclure l’évaluation du processus d’apprentissage et de ses effets réalisés par des professionnels de soins formés à cet effet

But : « patient en mesure de contribuer à maintenir ou améliorer sa qualité de vie notamment sexuelle » Autonomie historique : réhabilitation handicapés chronique : dépendant « médical » pas une vie « comme tout le monde » Responsabilité pas « responsable » maladie chronique « responsable » apparition de complications? Notion d’autonomie et concept de responsabilité présentés comme la finalité de la pratique de l’éducation pour la santé notion d’autonomie (historiquement apparu avec le traitement et la réhabilitation des handicapés) le patient chronique ne peut être autonome complètement, dépendant d’une assistance médicale régulière cherche à proposer une vie « comme tout le monde alors que sait qu’à maints égards ne sera pas une vie « normale » concept de responsabilité (responsable de son état de santé, notion d’irresponsabilité conduite en état d’ivresse, fumer en public ou en famille) le patient n’est pas « responsable » des maladies chroniques d’origine génétique ou liée à l’environnement le patient deviendrait responsable non pas de la maladie mais de l’apparition des complications

Objectifs de l ’entretien de prévention lié à la sexualité Pour tous : Promouvoir leur santé affective et sexuelle. Repérer les facteurs qui peuvent aider ou nuire à son bien être Les aider à réduire les obstacles qu’ils rencontrent dans leur vie affective et sexuelle liés à la prévention. Les aider à construire leur motivation. Rendre accessibles aux patients les connaissances de base en prévention. Proposer les dépistages correspondants aux prises de risque De plus pour les personnes séropositives : Redonner le pouvoir sur leur vie aux personnes VIH+. Les aider à prendre conscience des leviers que constitue pour la prévention la prise en compte de la qualité de vie sexuelle.

Les objectifs du praticien : aborder la sexualité et la prévention Instaurer et préserver une relation de confiance prendre en compte le degré d ’autonomie du patient différentier les plaintes psychologiques, mécaniques ou érotiques clarifier entre rapports sécuritaires et relations de confiances aborder les co-facteurs de risques de transmission du VIH promouvoir le bien être affectif et sexuel

COMMENT ON FAIT ?

Quand aborder la vie sexuelle et affectives en consultation ? En réponse à une demande directe du patient : annonce de prise de risque sexuelle des plaintes liées à la vie sexuelle d ’un test du VIH d ’un traitement prophylactique VIH ou IST lors d ’une initiation ou d ’un suivi de contraception lors de l ’annonce d ’un nouveau partenaire ou d ’une nouvelle vie de couple devant des signes cliniques évocateurs d ’une IST lors d ’un suivi pour une personnes séropositives

Comment se déroule ces entretiens ? Lors d ’un premier contact : écoute de sa demande au regard de l ’autonomie du patient évaluer les prises de risque identification des stress causés par la prévention écoute et re-formulation des besoins sous jacents apport d ’information adapté à la vie sexuelle du patient aide à la formulation d ’un projet individualisé de prévention fixation des étapes à franchir d’ici la prochaine consultation Deuxième consultation et suivantes : identification des émotions et des changements ou non ayant eu lieu depuis la dernière consultation évaluation des étapes et recherche des réponses concrètes fixation des étapes à franchir d ’ici la prochaine consultation

Le modèle d’approche holistique L ’homme entre la terre et le ciel Le mental, cognition Le spirituel, inconscient Le lien social et culturel Les émotions Le physique

Le modèle d’intervention dans le champ de la vie sexuelle Le trépied de la fonction érotique Orgasme : réponse, mental, psychologie, croyance Mort/vie Amour/haine Désir : demande, langage, culture, affection, rites goût/dégoût Plaisir : besoin sexuel, physique, les 5 sens

Quels thèmes aborder ? Évaluation des besoins physique : besoins vitaux de génitalité, de désir de protection, de plaisir et de désire Évaluation des besoins émotionnel : l ’estime de soi, besoin d ’attachement,d ’amour, Évaluation des enjeux sociaux : négociation du risque et confiance Évaluation psychique : connaissances et facteurs surexposant, stratégies de prévention, autonomie de la personne, imaginaire, fantasme et valeurs soutendantes

Évaluer et informer sur les risques de transmission de l ’infection HIV à partir d’un sujet index VIH + T. par rapport anal réceptif : 0,1 à 3 % T. par rapport anal incertif : 0,03 % T. par rapport vaginal réceptif : 0,08 à 0,2 % T. par rapport vaginal incertif : 0,03 à 0,09 %

Évaluer les risques des relations bouches/sexes (fellation ou cunnilingus voire anulingus) C. Quin Fellation : risque de transmission du VIH potentiel ayant fait l’objet d’une seule communication en 1998 (risque moyen estimé à 0,03% dans un groupe HSH). Cette pratique est statistiquement beaucoup plus faible que pour la pénétration anale (0,93%) ou vaginale (0,20%) sans préservatif. Pas de données pour cunni/anulingus

Identification des stress les plus fréquents liés à la vie sexuelle Arrêt des rapports sexuels par peur de la contamination ou de la transmission du VIH Des rapports sexuels insatisfaisants à cause du besoin de contrôle et d’usage des préservatifs Des prises de risque dans les rapports sexuels à cause des troubles de l’érection et de la perte de l’illusion fusionnelle. Des rapports sexuels avec des partenaires multiples pour éviter l’amour, l’attachement et la révélation de son IST ou de sa séropositivité Perte de la congruence sexuelle à cause du VIH (inversion des fantasmes, des orientations et des pratiques sexuels (actifs/passif, impuissance/fellation, sodomisation ou coït/ masturbation ou fist) Rupture ou dysfonctionnement de couple à cause du poids trop lourd du VIH dans le couple

Évaluation des besoins sous jacents Améliorer ou retrouver une érection satisfaisante Avoir de nouveau du désir Améliorer ou retrouver du plaisir Retrouver ou découvrir l ’orgasme Guérir du vaginisme Avoir une éjaculation satisfaisante Retrouver une vie sexuelle dans le couple satisfaisante Dépasser le traumatisme sexuel du VIH Etre en harmonie avec ses propre désirs et plus soumis aux conséquences du VIH

Informations sur les risques de transmission de l ’infection HIV pour les rapports homosexuels T par rapport anal réceptif non protégé en moyenne : 0,93 % T par rapport anal réceptif non protégé avec partenaires de statut VIH inconnu en moyenne : 0,21 % T par rapport anal protégé en moyenne : 0,05 % en incluant les risques de rupture de préservatif T par rapport anal protégé  avec rupture de préservatif en moyenne : 0,25 % Fellation réceptive non protégée en moyenne : 0,03 %, depuis 1998, il n’y a pas eu de reprise de ce risque de transmission dans aucune communication.

Informations sur les prises de risques en fonction du patient Chez les hétéros : rapports anaux x 5 pour les femmes et pendant les règles x3 pour les hommes Chez les femmes : dépôt progestérone x3, contraception orale mini dosée x3, contraception normale x 12 chez les femmes si déficit en vitamine A x 5 à 12 (en fonction du déficit) les IST le risque est x 3 à 5 (plus de virus dans le sperme et inflammation ou ulcération des muqueuses) multipartenariat concomitant x 10

Marie-Claire Depuis l ’annonce du VIH le dégoût des fluides, ils ont contaminé les rapports, le désir et la relation de couple : le dégoût a favorisé la confusion entre physique, émotion relationnelle et imaginaire Dissociation entre rapport physique et les enjeux émotionnels et mentaux de la relation Reprise des rapports sexuels protégés et de la relation désirée grâce à un tiers imaginé Les rapports redeviennent possible et la relation de couple est préservée

Patrick La lassitude dans le couple entraîne des prises de risques extraconjugaux L’arrivée d’un enfant impose affectivement le maintien du couple et redonne du sens à la vie familiale La reconnaissance de sa capacité érotique propre, indépendante de sa partenaire lui permet de réinvestir sa relation de couple, de maintenir la vie familiale et d’arrêter les prises de risques.

QUELLE EST LA PLACE DU PROFESSIONNEL DE SANTE ?

La place du praticien Dans les situations classiques de plaintes sexuelles, le VIH influence les difficultés des individus dans leurs besoins sexuels, affectifs et psychologiques, dans leur fonction érotique et dans la prévention. Le VIH en inversant le rapport :goût/dégoût, agit directement sur les besoins sexuels, la fonction érotique et affective soit en inhibant la vie sexuelle et affective soit en favorisant des prises de risques

La place du praticien Quand le statut VIH+ est connu, le contrôle de la prévention et la peur de transmettre interfèrent dans la relation de confiance et l ’abandon de soi Quand le statut VIH + n’est pas connu, l’obligation du rapport protégé interfère avec la relation de confiance Le VIH doit être absolument pris en compte dans la recherche des solutions par rapport aux plaintes sexuelles et aux intentions de prises de risques. La prévention auprès des personnes ayant des comportements à risques nécessite la mise en place d’interventions brèves et de soutien centrés sur la fonction érotique et affective et sur l’anticipation de prises de risques.

Cela permet au patient : de rechercher les leviers de sa fonction érotique et affective de clarifier : confiance et protection ou non du rapport d’anticiper et de mieux gérer les prises de risque, de mettre en œuvre des comportements de prévention avec une ou des relations satisfaisantes.