Après 20 ans de lutte contre le sida dans les pays pauvres, 90 % des personnes infectées par le VIH Ne le savent pas ! Dr Gilles RAGUIN, GIP ESTHER et Hôpital Saint-Antoine, Paris IMEA et Département de Santé Tropicale, Faculté Xavier Bichat Comment faciliter laccès au dépistage? Opt-in ou Opt-out?

2 Situation mondiale du dépistage et du conseil : la couverture est trop basse 12% des hommes et 10% des femmes, seulement, connaissent leur statut sérologique (4 à 17%) Entre 12% et 25% des PvVIH seulement connaissent leur statut Occasions manquées dans les établissements de Santé –10% des femmes enceintes dans les pays à bas et moyen revenu (3% en Afrique Ouest et Centrale) –5% des personnes atteintes de tuberculose en Afrique

3 Donc, laccès aux soins est limité… Linsuffisance de dépistage est un frein à laccès aux soins et au traitement, à la prévention et au contrôle de lépidémie. Plus on dépiste, plus on traite, moins on meurt, et plus on réduit la transmission donc lépidémie. Alors, pourquoi le dépistage est-il insuffisamment pratiqué ? Et, comment dépister plus et mieux ?

4 Rappel des grands principes de lopt-in Le conseil n'est pas simplement une technique de persuasion destinée à convaincre une personne de se faire tester puis à l'aider à recevoir le résultat Il ne doit pas se réduire à un entretien préparatoire à l'application du test Le conseil doit être considéré comme une relation de dialogue et d'aide. Il doit être adapté à chaque personne et à chaque situation de vie. Le conseil réclame donc des RH spécifiques formées et du temps! Le CTV ou opt-in (choix de dire oui) a-t-il échoué (1) ?

5 Obstacles documentés à la fréquentation des CTV 1.Peu de confidentialité et pas danonymat 2.Stigmatisation/facteurs de société: abandon des femmes 3.Faible disponibilité du traitement et des ARV 4.Rendu différé du Test 5.Faible mobilisation communautaire (IEC) 6.Mauvaise qualité globale des services Le CTV ou opt-in (choix de dire oui) a-t-il échoué (2) ?

6 Plusieurs Modèles de dépistage et conseil testés A domicile Uganda Universel Lesotho Initiative du prestataire Kenya

7 Recommandations OMS 2007 La stratégie de dépistage et de conseil volontaire opt-in ne marche pas Le dépistage initié par les personnels de santé et la stratégie dite opt- out (choix de dire non) sont la solution…

8 Dépistage et conseil à l'initiative du prestataire : Processus Information avant le test (individuelle ou en groupe) Consentement / Refus (opt out) Test Conseil après le test Orientations vers les services de VIH / SIDA Respect des 3 C : Consentement, Confidentialité et Conseil

9 Résumé des recommandations OMS pour le dépistage initié par le personnel de santé (1) Quel que soit le niveau épidémique: Dépistage et Conseil initié par le personnel de santé sont recommandés dans toutes les structures de santé pour: Les adultes, adolescents, ou enfants qui se présentent avec des signes cliniques ou des affections qui évoquent une infection à VIH, y compris la tuberculose. Les enfants nés dune femme HIV-positive Les enfants avec retard de croissance ou malnutrition sans réponse à la renutrition

10 Résumé des recommandations OMS pour le dépistage initié par le personnel de santé (2) Dans un contexte épidémique concentré (ANC 5%) ou de bas niveau (PS <5%) Le dépistage et le conseil initiés par le personnel de santé doivent être aussi envisagés dans: les services IST les services en faveur des personnes à risque les consultations antenatales, maternités et soins postnataux les consultations et services Tuberculose

11 Résumé des recommandations OMS pour le dépistage initié par le personnel de santé (3) Dans un contexte dépidémie généralisée (ANC>1%) Dépistage HIV et conseil sont recommandés à tous les patients dans toutes les structures de santé, en médecine et en chirurgie, dans le privé et dans le public, en salle et en consultation ainsi que hors centre Par ordre de priorité: patients hospitalisés et consultants en médecine, y compris TB consultations prénatales, maternités et services post-nataux consultations IST Services pour les personnes à risque Services pour enfants < 10 ans Services pour adolescents Services de chirurgie services de santé reproductive et de planning familial

12 Paquet de services recommandé dans les structures de santé qui proposent le dépistage et le conseil (1) 1.Pre-test individuel ou en groupe 2.Services de prévention de base pour les personnes HIV- : –Conseil, condoms, seringues 3.Services de prévention de base pour les personnes dépistées HIV+ : Conseil et référence vers les services de prévention Dépistage et conseil des partenaires et des enfants Conseil, condoms, réduction des risques, échange de seringues PTME chez les femmes enceintes, ARV compris Santé reproductive, planning familial, contraception

13 Paquet de services recommandé dans les structures de santé qui proposent le dépistage et le conseil (2) 4.Services de soins et de PEC pour les personnes dépistées HIV-positives: Prophylaxie par le Co-trimoxazole Suivi clinique et biologique Diagnostic et traitement des infections opportunistes Dépistage et traitement de la Tuberculose. Traitement préventif Prevention et traitement du paludisme Diagnostic et traitement des IST Soutien psychosocial Soutien nutritionnel Conseil sur lalimentation du nourrisson Et surtout, accès aux ARV

14 Points de débat Le conseil sacrifié? Le consentement éludé ? Les droits de lhomme escamotés? La femme « abusée » La stigmatisation occultée ? Le coût ? Qui paye ? Et après ? Quel accès aux soins ? saturation des structures de soins ? Le sentiment de coercition (pouvoir du soignant) et son impact ? Quel impact sur les sujets à haut risque dépistés négatifs ? Et lauto dépistage ?

15 Trouver l'équilibre entre la santé publique et les droits de l'homme pour le dépistage Santé Publique Prévention des infections Maladies prévenues et traitées Nombre de morts évitées Droits de lhomme Autonomie Protection contre la discrimination ou la violence Respect de la volonté

16 Défis Faiblesse du système de santé (RH, tests, coût, formation…) Soutien au personnel de santé Participation communautaire Soutien juridique et politique requis Mécanisme de suivi pour identifier rapidement les dysfonctionnements ou abus Et surtout est-ce efficace?

Le dépistage chez la femme enceinte le cas du Zimbabwe Pr François DABIS, ISPED - Bordeaux 2

18 Education en groupe au début de la CPN Prise de sang pour tests VIH, syphilis, hémoglobine, … Conseil post-test individuel Offre en routine du test VIH dans les consultations prénatales (CPN) à linitiative des professionnels de santé : lapproche opt-out Le test VIH est sytématiquement proposé, pas systématiquement réalisé Opt-in pour conseil pré-test individuel

19 Rural : Impact sur la cascade C &T Plus de femmes ont été testées pour le VIH (p<0,0001) 9% des femmes ont opté pour le conseil individuel pré-test

20 Rural et urbain : Prophylaxie antirétrovirale (mdNVP) donnée à la femme enceinte

21 Autres résultats (1) Bassett et al., JAIDS 2007, 46:181-6 OPD Médecine, Durban, Afrique du Sud Méthode: 14 semaines de DCV standard + 12 semaines de PITC Résultats: DCV standard: 435 p, 31% DCV, 102 (74%) HIV+ PITC: 1414 oui (1498 non), 463 (32%) HIV+

22 Autres résultats (2) Steen et al., JAIDS 2007, 44:484 2 years and a half of routine HIV testing, Botswana Résultats: Taux de dépistage: 40/1000 (2004) à 104/1000 (2006) Taux dacceptation: 81% (2 fois plus de femmes) % de dépistés avec des CD4<100: 50% (2003), 35% (2006)

23 Autres résultats (3) Zetola et al., JAMA 2007, 297: Association between rates of HIV testing and elimination of written consent in San Francisco, USA Contexte: dépistage de routine pour tous dans les structures de soins si prévalence >1% et suppression du conseil pre test et du consentement écrit. Résultats: taux de dépistage: 13 tests pour 1000 visites à 18/1000 en 7 mois nombre moyen de nouveaux cas par mois: de 21 à 31

24 Autres résultats (4) Bucher et al., HIV Med 2007, 8:28-31 Community-based rapid HIV testing in homeless and marginally housed adults in San Francisco, USA Résultats (n=1614 en 8 mois) taux dacceptation: 75% prévalence: 5% consultation dans les 6 mois: 87% Brown et al., JAIDS 2007, 46: Routine HIV screening in the emergency department using the US CDC guidelines: results from a high prevalence area (Washington DC) Resultats: (n=4100 en 3 mois) taux dacceptation: 60% prévalence test rapide: 26 (1%) perdus de vue 50% vrais positifs: 9/13, Filière de soins: 8/9

25 Conclusion 1/ Il faut faire mieux 2/ Pas au détriment des personnes et de leurs droits à linformation et à la confidentialité 3/ Il faut évaluer limpact de ce que lon fait 4/ Peut-être que la solution, cest lopt-in-between (loption entre les deux)