Populations vulnérables : mise en place de programmes spécifiques pour les personnes se prostituant, les populations homosexuelles et les usagers de drogues Dr. Christian LAURENT

Modes de transmission du VIH Transmission sexuelle (70 à 80 %) hétérosexuelle +++ homosexuelle Transmission mère-enfant Transmission parentérale Actes médicaux Toxicomanies

Facteurs favorisant la transmission sexuelle du VIH Facteurs liés à l ’environnement nombre de partenaires rapports sexuels non protégés pratiques sexuelles Facteurs liés à l ’hôte charge virale IST absence de circoncision Facteurs liés au virus type de VIH phénotype co-récepteurs

Interactions entre le VIH et les IST modification de la fréquence, de l'histoire naturelle et de la susceptibilité IST VIH déficit immunitaire augmentation de la transmission et de la progression clinique comportement sexuel à risque

Prostitution et VIH Rôle central de la prostitution dans la transmission du VIH et des autres IST susceptibilité aux infections contamination des clients et autres partenaires Population cible des programmes de lutte contre le VIH/SIDA Intervention coût-efficace promotion des préservatifs traitement des IST

Cas particulier du Sénégal Prévalence du VIH faible et stable (~ 1 %) facteurs virologiques ? facteurs épidémiologiques (circoncision) ? facteurs sociologiques (contrôle social) ? efficacité du programme de lutte contre le SIDA ? stabilité des responsables implication des politiques, des religieux et des communautés intégration des programmes IST/SIDA prise en charge des groupes-cibles (prostituées)

Législation sénégalaise sur la prostitution Enregistrement des prostituées Suivi médico-social Examen génital Tests de dépistage (IST, VIH) Education Préservatifs Carnet sanitaire Bénéfices faible augmentation de la prévalence du VIH dans cette population réduction de la prévalence des autres IST Limites âge légal minimum (21 ans) refus du système par certaines prostituées

Prostituées “clandestines” Méconnaissance de cette population Comportement à risque plus élevé ? absence de programme d’IEC absence de suivi médical

Etude PROCLAN Prévention de l’infection par le VIH et des IST chez les prostituées clandestines de Dakar, Sénégal : quelle intervention peut-on proposer ?

Objectifs Objectif principal Objectifs secondaires évaluer la prévalence de l’infection par le VIH et autres IST chez les prostituées “clandestines” de Dakar Objectifs secondaires décrire leurs caractéristiques socio-démographiques décrire les raisons de non enregistrement décrire leurs comportements sexuels et prophylactiques décrire leurs modes actuels de prise en charge des IST estimer l ’acceptabilité d ’une intervention

Méthodes Enquête transversale par sondage en grappes à un degré Réalisée en 2000 Région de Dakar Sélection aléatoire des établissements (94/183) bars officiels et clandestins maisons closes boites de nuit Questionnaire Prélèvements sanguin, endocervical et vaginal

Résultats (1) Caractéristiques des 390 prostituées “clandestines” Valeurs Age : années [médiane (EIQ)] 29 (23-36) Age < 21 ans [n (%)] 64 (14,6) Durée de prostitution : mois [médiane (EIQ)] 24 (7-60) Fréquence de la prostitution [n (%)] régulière occasionnelle 295 93 (73,5) (26,5) Nb de clients/semaine [médiane (EIQ)] 1 (0-3)

Résultats (2) Prévalence de certaines IST dont l ’infection par le VIH, et d ’autres infections génitales chez les prostituées “clandestines” de Dakar 5 10 15 20 25 30 35 10,0 19,0 20,0 22,0 22,4 23,8 28,8 VIH Candidose Chlamydiase Gonococcie Trichomonase Syphilis Vaginose bactérienne Prévalence (%)

Résultats (3) Principaux motifs de non enregistrement rapportés par les prostituées “clandestines” de Dakar Principaux motifs rapportés n % Méconnaissance de la législation 77 19,4 Enregistrement reporté 64 17,0 Absence de papiers d'identité 43 10,2 Refus du système 37 9,9 Soucis de discrétion 30 9,0

Résultats (4) Utilisation du préservatif Utilisation non systématique avec les clients : 30,3 % Utilisation non systématique avec le partenaire régulier : 82,7 %

Résultats (5) Acceptabilité d’une intervention % Enregistrement 23,4 Accord pour suivi médical mensuel 95,8 Localisation du suivi dispensaire spécifique 43,8 autre établissement 15,7 pas de préférence 38,4 Motif de choix de l’établissement de soins connaissance/confiance 33,1 proximité 18,0 compétence 17,6

Discussion (1) Prostituées clandestines enregistrées % IC 95 % VIH 10,0 6,0-14,0 18,9 16,5-21,5 Chlamydiase 20,0 13,7-26,2 28,5 25,3-32,0 Syphilis 23,8 16,2-31,5 11,1 9,2-13,3 Trichomonase 22,4 17,5-27,4 15,4 13,2-17,8

Discussion (2) Prostituées clandestines enregistrées durée moyenne dans la prostitution (en années) 3,3 5,8 nombre moyen de clients par semaine 1,8 5,0 utilisation du préservatif (%) 65,2 84,0 âge moyen (en années) 30,1 31,7

Discussion (3) Relative faible prévalence du VIH pour une population de prostituées Mais prévalence du VIH 5-10 fois plus élevée que dans la population générale prévalence élevée des IST risque de dissémination dans la population générale via les clients puis les partenaires régulières des clients via les partenaires réguliers des prostituées

Discussion (4) Intervention de santé publique multidimensionnelle nécessaire information sur la législation sénégalaise et ses modalités d ’application auprès des prostituées “clandestines” aide à l ’enregistrement pour les volontaires révision de l ’âge légal pour la prostitution (majorité à 18 ans depuis 1999) suivi médical spécifique Éducation Promotion du préservatif PEC des IST Équipe plurisdisciplinaire (médicale et sociale) Dispensaire spécifique (centre de Dakar) et dispensaire généraliste (dans la banlieue)