L’iatrogénèse médicamenteuse 4ème année du diplôme de Docteur en pharmacie Stéphane GIBAUD

PLAN Définitions Les surdosages Classification des effets indésirables Gravité Fréquence Prévisibilité Détection des EIM Les origines des EIM Les mésusages et erreurs médicamenteuses

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1. Définitions Iatrogénèse (ex iatrogénie) médicamenteuse : en grec iatros = médecin - genos = origine, cause Tout médicament a des effets bénéfiques, mais aussi des effets indésirables. Ils peuvent provenir du médicament lui-même, de son association avec un autre médicament, de son incompatibilité avec le malade ou d'une erreur de prise. C'est ce qu'on appelle la iatrogénèse (auparavant nommée iatrogénie) médicamenteuse.

… dus au médicament correctement prescrit et administré Effets indésirables … dus au médicament correctement prescrit et administré (non prévisible) --> relèvent de le PHARMACOVIGILANCE (effets indésirables graves ou non mentionnés dans les RCP,…) Erreurs médicamenteuses …dues à une mauvaise prescription ou administration du médicament (prévisible) --> relèvent de la QUALITE DU CIRCUIT DU MEDICAMENT (formation, procédures,…) …mais également aussi de la PHARMACOVIGILANCE (ex : mauvaise lisibilité d’étiquettes, notice insuffisante…)

1. Définitions Effets indésirables d’un médicament (EIM) OMS, 1972 : Réaction nocive et non voulue, se produisant aux posologies normalement utilisées chez l’homme pour la prophylaxie, le diagnostic ou le traitement d’une maladie ou la modification d’une fonction physiologique.

1. Définitions Suite… OMS 2000 inclut également … toute réaction résultant d’un mésusage de produit de santé, constituant un syndrome de sevrage lors de l’arrêt du produit ou d’un syndrome de dépendance, découlant d’un usage abusif ou de la mauvaise qualité du produit (OMS, 2000)

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2. Les surdosages Le surdosage : Un surdosage est défini comme une dose excessive et donc dangereuse d’un médicament que l’on retrouve dans l’organisme. Peut être : Volontaire (tentative de suicide, …) Involontaire (surdosage, interaction,…)

2. Les surdosages Si intoxication massive Arrêt immédiat du traitement en cause Traitement toxico. Empêcher une absorption supplémentaire (digestif) Favoriser l’élimination (diurèse) - Dialyse Réintroduction à discuter lorsque les concentrations sont dans la zone thérapeutique

2. Les surdosages Dus à une posologie trop élevée (voir cours sur les adaptations posologiques) - EI dose-dépendant (type A)

2. Les surdosages Effet de pic Utilisation de formes LP,… Réduction des doses, augmentation de la fréquence de prise Exemple : L Dopa dans le traitement de la maladie de Parkinson

2. Les surdosages Index thérapeutique : Ecart entre la concentration sanguine « toxique » et la concentration sanguine « efficace ».

Index Th élevé Index étroit Effet indésirable (toxique) Effet pharmaco/toxico Effet pharmaco. Effet indésirable (toxique) Concentration Index Th élevé Index étroit Effet indésirable (toxique) Effet pharmaco. Concentration

2. Les surdosages Effet Effet indésirable (toxique) Effet pharmaco. Concentration

2. Les surdosages La classification des EI s'effectue selon : leur gravité (bénin à sévère), leur fréquence (rare à fréquent) leur prévisibilité (attendu ou inattendu).

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3. Classification des EI Gravité des EI : Un EI est considéré comme sévère lorsqu’il engendre un décès, met la vie en danger, provoque un handicap permanent ou sérieux, entraîne ou prologue l’hospitalisation.

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3. Classification des EI Fréquence de effets indésirables : Très fréquent ≥ 1/10 Fréquent ≥ 1/100 Peu fréquent ≥ 1/1 000 Rare ≥ 1/10 000 Très rare ≥ 1/100 000

Exemple : effets secondaires du Zométa (ac. Zolédronique)

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3. Classification des EI Prévisibilité des effets indésirable (Rawlins et Thompson, 1977) : Réaction de type A « Augmented » : manifestation nocive et non désirée d’un médicament, en relation avec une propriété pharmacologique (évitable) Réactions de type B « Bizarre »: manifestation inattendue sans rapport avec une proprièté phamacologique (réaction immunoallergiques, idiosyncrasiques, réactions d’intilérances) - (souvent inévitables). Réactions de type C « Continuous »: lors de traitements chroniques

3. Classification des EI Imputabilité : cf. pharmacovigilance

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4 . Détection des EI Mise en évidence des effets indésirables d’un médicament au cours du temps

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5. Les origines des EIM Les médicaments principalement incriminés Médicaments à visée cardiovasculaire Psychotropes Analgésiques anti-inflammatoires Anti-infectieux Effets indésirables engendrés : Neurologiques, cardiovasculaires, gastro-intestinaux, troubles hydroélectrolytiques,…

5. Les origines des EIM Facteurs de risques : Personnes âgées Nourrissons, enfants Polymédicamentation Insuffisance rénale Insuffisance hépatiques …

Facteurs contribuant à la survenue d’EI chez la personne âgée

Modifications physiologiques Conditions pathologiques Système Modifications physiologiques Conditions pathologiques Conséquences possibles Composition corporelle  Teneur en eau,  masse adipeuse,  albumine,  alpha1 glycoprotéine Déshydratation Malnutrition Modifications PK PD Système cardiovasculaire  Activité parasymp.(?)  Taux de Noradrénaline  Réponse du myocarde aux catécholamies Insuffisance cardiaque  Débit cardiaque Réserve cardiaque HTA systolique SNC Transmission cholinergique Flux cérébral Modification de la BHE Athérosclérose Troubles neurologiques et mnésiques Modifications PD Système rénal Flux sanguin rénal Filtration glomérulaire Capacité de concentr/dilut Faculté de préservat. Na+ IRC glomérulopathies Troubles électrolytiques Modifications PK-PD Système hépatique Masse hépatique Flux sanguin hépatique Alter. Synth. protéines Cirrhose hépatique Mécanismes réflexes (homéostase) barorécepteurs,  du système RAA  soif IRA Diabète sucré Hypotension ortostatique Troubles hydro-élect.

Facteurs contribuant à la survenue d’EI chez la personne âgée

5. Les origines des EIM Modifications pharmacocinétiques Absorption Augmentation du pH gastrique (-) Diminution de la motilité gastro-intestinale (-) Diminution du flux sanguin splanchnique (-) Pancréatites (+) Gastréctomies (+) Interactions (+)

5. Les origines des EIM Distribution Médicaments liposolubles ->  du Vd Médicaments hydrosolubles ->  du Vd Hypoalbuminémie ->  fixation protéique

5. Les origines des EIM Métabolisme et élimination hépatique : 20 à 30 % de la masse hépatique Synthèse protéique Activité enzymatique Flux sanguin hépatique

5. Les origines des EIM Elimination rénale Filtration glomérulaire (6 à 10% tous les 10 ans) Flux sanguin rénal (1% par an après 40 ans)

Facteurs contribuant à la survenue d’EI chez la personne âgée

Facteurs contribuant à la survenue d’EI chez la personne âgée

Facteurs contribuant à la survenue d’EI chez la personne âgée

Facteurs contribuant à la survenue d’EI chez la personne âgée

5. Les origines des EIM Compliance : 11% des admission en milieu gériatrique sont dues à une mauvaise compliance

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6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses Circuit du médicament : Concerne la commande, la livraison, la réception, le stockage, le rangement, la dispensation des médicaments et l’approvisionnement de ceux-ci dans les unités de soins dès lors qu’ils sont prescrits.

6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses Une utilisation non conforme aux recommandations du résumé des caractéristiques du produit mentionné à l’article R 5128, à l’exclusion de l’usage abusif hors cadre des RCP hors usage abusif hors prescription intentionnelle hors prescription selon les Données Actualisées de la Science ou une pratique établie Remarque : la pharmacovigilance inclut plus largement les erreurs survenant au cours de la chaîne de soins

6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses L’erreur médicamenteuse Tout EIM évitable, potentiel ou avéré, résultant d’un dysfonctionnement non intentionnel dans l’organisation de la prise en charge du patient.

6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses Suite … De tels événements peuvent s’avérer secondaires à la prescription; la communication des ordonnances; l’étiquetage des médicaments, leur emballage et leur dénomination; leur préparation, leur délivrance et leur dispensation; leur administration par un professionnel de santé; l’information et l’éducation du patient; le suivi thérapeutique ainsi que les modalités d’utilisation.

6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses Suite… Les conséquences biologiques ou cliniques d’une erreur médicamenteuse se traduisent soit par : une réduction de l'efficacité du traitement résultant d’un défaut de soin, soit par la survenue d’une réaction nocive altérant l’état du patient. RB : Pharm Hosp 2002 ; 148 : 70 - 71

6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses Evénement iatogénique médicamenteux Tout dommage résultant de l’utilisation d’un médicament ou de l’intervention d’un professionnel de santé relative à un médicament. Cet événement iatrogénique médicamenteux peut provenir d’une erreur médicamenteuse ou d’un effet indésirable. Le terme anglo-saxon correspondant est “adverse drug event” (ADE).

6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses Les erreurs scientifiques : prescription/ médecin Les erreurs techniques : exécution des prescriptions/ pharmaciens - infirmières Erreurs d'administration des médicaments : infirmières Erreurs pratiques d’utilisation du médicament : patient - professionnels de santé

6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses Les erreurs scientifiques Erreur dans le choix du ou des médicaments Erreur de non prescription Erreur de posologie Erreur d’association de médicaments entre eux Causes : Compétence, Pluralité des prescripteurs, Intervention pharmaceutique inexistante.

6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses Les erreurs techniques Erreur de préparation des médicaments Erreur au niveau de la dispensation du médicament (approvisionnement, conditionnement, transport, conservation, exécution de la prescription) Cause : Ordonnance incomplète, mauvaise organisation des armoires de service, nécessité de la préparation des doses individuelles par l’infirmière

6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses Les erreurs d’administration du médicament Erreur par omission Erreur par administration d’un médicament non autorisé Erreur de posologie Erreur de la voie d’administration Erreur de la fréquence d’administration Erreur de la forme galénique Erreur de l’horaire d’administration Erreur de préparation d’un médicament Erreur de la technique d’administration Causes dues à la prescription ou à la retranscription

6. Les mésusages et erreurs médicamenteuses Les erreurs pratiques d’utilisation des médicaments : Peuvent être dues à : Mauvaise écriture de l'ordonnance Mauvaise compréhension Mauvaise interprétation Mauvaise observance Pluralité de prescripteur, cocktail réalisé par le patient Pluralité des informations Erreurs de voie d’administration, posologie Causes : mauvaise écriture, manque d’information, perte, oubli, mauvaise compréhension, mauvaise observance liée à la survenue d’un EI

Erreurs médicamenteuse ou effet indésirables ? Ne pouvant être prévenue Erreurs médicamenteuses Effet indésirable Erreurs potentielles Interceptées/ non interceptées Pouvant être prévenue ou améliorée