Le TasP et la PrEP vont-ils tuer le TEP - AEV/AES ? Lien d’intérêt (participation rémunérée à un conseil scientifique) ViiV Healthcare, BMS, Gilead Conflit d’intérêt potentiel pour cette intervention Gilead

Plus sérieusement…

La prévention combinée va t’elle rendre inutile le traitement d’urgence des prises de risques…?

Cas Romain est hétérosexuel pratiquant. Il a régulièrement des rapports non protégés avec des partenaires occasionnelles. Il y a 24h, à Rostrenen, il a eu un rapport non protégé avec une fille qu’il ne connaissait pas. Pour une raison qui reste indéterminée, il est plus inquiet cette fois- ci est consulte aux urgences Que faire ?

Epidémio France 2009 Taux d’incidence pour 100 000 personnes/année Nationalité étrangère Mode de contamination

Bretagne

Bretagne 2901 personnes suivis

% de séropositifs non connus/non traités Bretagne 3 200 000 habitants 3 000 séropositifs suivis Soit ≈ 1/1 000 Dont 82% avec une charge virale indétectable 1/ 6 000 bretons % de séropositifs non connus/non traités Ou 19 % de 3 000 : 600 personnes sur 3 200 000 = 2/ 10 000

Risque de transmission hétérosexuelle (vaginal ?) 1/1 000 à 1/ 10 000 Donc finalement quel est le risque de se contaminer par voie hétérosexuelle en Bretagne, en dehors de FR facilement identifiables ? 0,0001 x (2/10 000 + 0,00018) = 0,00000028…

Cas Jean et Serge se connaissent depuis 15 jours, ils ont des rapports non protégés. Serge fait un test rapide d’orientation diagnostique au local d’AIDES, le test est positif… il n’est pas trop surpris et un peu fataliste : il a eu récemment une activité sexuelle « débridée » et non protégée, son test était négatif il y a 6 mois; mais en fait il est surtout inquiet pour Jean. Ils consultent aux urgences, car leur dernier rapport non protégé remonte à 4h… Que faire ?

Les études scientifiques « TasP »

L’étude « Rakai » Quinn et al. N Engl J Med 2000;342:921-9

Pas de transmission si CV « indétectable » Tous Homme-Femme Femme-Homme Pas de transmission si CV « indétectable » Quinn et al. N Engl J Med 2000;342:921-9 Etude « Rakai »: Risque de transmission en fonction de la charge virale 415 couples séro-différents héterosexuels VIH-1 – 30 mois (fin des années 90); 21.7% transmission VIH !

HPTN 052 : Prévention de l’infection VIH-1 par un traitement antiviral précoce Etude prospective, multicentrique, internationale (54% Afrique) 11 000 patients screenés 1763 couples randomisés Traitement précoce : traitement du partenaire VIH + à l’inclusion Quels que soient les CD4 Traitement tardif : traitement après deux mesures < 250 CD4/mm3 Résultats sur la transmission au 21/02/2011 : suivi moyen 1.7 années 39 transmissions (35/4) 28 « intracouple » Une seule dans le groupe traitement précoce (M3 de l’initiation du TTT du partenaire). NEJM 2011, 365(6): 493-505

Essais randomisés en prévention du VIH Préservatif Etudes Intervelle de confiance 95% ART for prevention; HPTN 052, Africa, Asia, Americas 96 (73-99) PrEP for discordant couples; Partners PrEP, Uganda, Kenya 73 (49-85) PrEP for heterosexual men and women; TDF2, Botswana Préservatif 80 % [35,4 - 94,2%] 63 (21-84) Medical male circumcision; Orange Farm, Rakai, Kisumu 54 (38-66) PrEP for MSMs; iPrEX, Americas, Thailand, South Africa 44 (15-63) Sexually transmitted diseases treatment; Mwanza, Tanzania 42 (21-58) Microbicide; CAPRISA 004, South Africa 39 (6-60) HIV vaccine; RV144, Thailand 31 (1-51) 20 40 60 80 100 Efficacité Abdool Karim SS, et al. Lancet. 2011

« La » étude scientifique « PrEP »

IPREX : Prévention primaire de l’infection VIH par l’association TDF/FTC Etude prospective, multicentrique, multinationale de l’effet d’un traitement continu par FTC/TDF pour la prévention de l’acquisition de l’infection par le VIH. 5000 patients screenés, 2500 randomisés Suivi prévu : 144 semaines Visite toutes les 4 semaines Dosages pharmacologiques Analyse précise de l’observance Résultats sur la contamination Effet études Inclusion =  Protection et  du nombre de partenaires Diminution de risque de contamination de 44% à S132 Amérique du Sud, Afrique du Sud, Thaïlande, US NEJM 2010, 363(27): 2587-99

IPREX : probabilité de contamination

IPREX Analyse en sous groupes URAI : unprotective receptive anal intercourse

En cours

Les études scientifiques TPE

Chez le singe ça marche pas...

Chez l’Homme

Les limites Pas ou peu d’études concernant les hommes ayant des rapports entre eux (sauf Iprex) Beaucoup d’études : TasP + préservatif  ≠ Tasp tout seul

L’addition, SVP Faible prévalence en Bretagne Amélioration nette de l’efficacité des antiviraux en thérapeutique Place de la PrEP encore mal précisée Totale inconnue sur l’efficacité du traitement post exposition Epidémio active : HSH

Ne faut-il pas adapter nos messages concernant la prise en charge post exposition en Bretagne Pas de TPE pour les rapports vaginaux hors personnes provenant de pays d’endémie ? Faciliter l’accès ? Pistes de recherche ? Rôle du COREVIH Accès direct au TPE dans les lieux de haute prévalence ? Délivrance directe aux urgences ?

Dans le contexte d’amélioration de la prise en charge globale (prévention combinée, accès au traitement) il n’est pas évident que le traitement post exposition1 ait un brillant avenir … 1 En dehors du contexte professionnel