LOMBALGIE Cas clinique

Monsieur K.M. est né dans le JURA en 1974 Dans ses antécédents , on note: Une entorse de la cheville droite et du poignet gauche Une septoplastie Une appendicectomie Il a obtenu son BEP de comptabilité ,mais ne trouvant pas d'emploi, il travaille comme intérimaire dans la métallurgie et le BTP (1° déception) A l'âge de 26 ans ,il est embauché comme mouleur dans une fonderie d'aluminium en équipe de jour.

Au bout d'un an , il fait un stage pour être cariste et désire transporter le métal en fusion car il sera mieux rémunéré et mieux reconnu. Le poste lui est refusé car il est trop jeune (2° déception) Un an plus tard il est nommé en maintenance après une formation. Le médecin du travail note une surcharge pondérale 101 kg pour 1m85 ,et une faiblesse de la paroi abdominale (facteur de risque de lombalgie)

Par ailleurs, il est arbitre de foot, vit chez ses parents, et n'a pas d'autre activité physique. Le 10/07/02, il est victime d'un choc lombaire avec son chariot, est transporté à l'hôpital, et une déclaration d'AT est faite. Le bilan est négatif (radiographie simple normal, examen neurologique normal) Il n'a pas d'arrêt maladie, reprend son travail pendant 8 jours ,puis part en vacances.

CREDOC 70% des personnes en âge de travailler ont souffert au moins une fois de lombalgie, dont le tiers a bénéficié d'un arrêt de travail CREDES La fréquence des lombalgies a triplé en France entre 1982 et 1992. Les lombalgies représentent la première cause d'invalidité au travail chez les moins de 45 ans et la première cause d'arrêt de travail.

Dans le cadre des accidents du travail, (selon statistiques de la CNAMTS) 100 000 AT avec arrêt par an 13 % de l’ensemble des AT avec arrêt de travail une perte annuelle de 3,6 millions de journées de travail un coût annuel estimé à 450 millions d’euros

Classification on distingue trois"profils évolutifs". La lombalgie aigue:  Durée maximum de quatre semaines. Il faut évaluer la douleur et le handicap fonctionnel (échelles EVA ,EIFFEL..) Le traitement doit être efficace pour permettre une reprise rapide des activités Limiter l'arrêt de travail et le repos Inciter à poursuivre les activités quotidiennes.

A son retour, il souffre à nouveau du dos,est hospitalisé et bénéficie alors d'un arrêt maladie jusqu'au 19 /09/02. Le bilan hospitalier (radiographies standards, PL, IRM) est pauvre ne notant qu'une légère protrusion discale L4 L5 et un aspect discrètement trapézoïdal de D12. Il vient voir le médecin du travail en visite de préreprise le 17/09/02 .Il porte une ceinture de maintien lombaire, bénéficie de séances de rééducation mais les arrête à cause de la douleur. Il marche avec difficulté et ne supporte pas la voiture. Il demande une rechute en AT qui est refusée par le médecin conseil le 04/02/03

La lombalgie sub aigue: Introduire la kinésithérapie Rassurer et inciter à poursuivre les activités quotidiennes. Etape charnière. Il faut éviter le passage à la chronicité.

Il consulte deux rhumatologues qui évoquent une fibromyalgie, demandent une reprise des activités extra professionnelles et prescrivent un traitement par anti dépresseurs tricycliques. Un avis psychiatrique est demandé : " pas d'élément dépressif notoire, peut reprendre son travail ". Les arrêts maladie sont poursuivis et indemnisés en maladie jusqu'au 01/03/03, avec accord de reprise à temps partiel thérapeutique Une expertise du 19/04/03 confirme l’avis du médecin conseil et refuse la rechute en AT du 30/08/02

La lombalgie chronique La douleur persiste plus de trois mois. Ceci concerne environ 5% des lombalgiques. C'est une forme évolutive grave du fait du retentissement social,professionnel et économique. Pas de traitement validé spécifique à ce jour L’échelle DRAD permet d’évaluer la qualité de vie des lombalgiques chroniques.

Depuis le mois d'Août 2002, il est venu voir le médecin du travail quatre fois .Il est insomniaque, prend de l'IMOVANE,dit "qu'il aime son travail et qu'on a besoin de lui pour former d'autres caristes, car c'est lui qui connaît mieux le travail". M.K se présente,donc, le 25/02/03 en visite de préreprise . Il se plaint toujours de lombalgies importantes, boite, porte sa ceinture de maintien.Il présente un vitiligo. Son épouse l’aide pour les gestes de la vie quotidienne. Il est insomniaque malgré les somnifères. L’examen neurologique et le testing musculaire sont normaux mais la flexion antérieure et la latéro flexion sont impossibles.

Après contact avec le chef d'entreprise, la reprise se fait à l'essai à mi temps un mois, le matin à son poste antérieur. Mais après 3 jours de travail,nouvel arrêt avec hospitalisation pour douleurs violentes puis reprise 4 jours puis de nouveau hospitalisation. Un dossier COTOREP est établi début avril 2003 Le 20/05/03 reprise à mi-temps thérapeutique avec poste aménagé : 2 heures le matin et 2 heures l'après midi Limitation des efforts de manutention Poste de cariste polyvalent.

Cet aménagement n'ayant pas pu se réaliser,il sera occupé au nettoyage et à la gestion du stock de moules (nouvelle déception…) Huit jours plus tard, nouvel arrêt maladie. Consultation dans un service de neurochirurgie auprès du Professeur X.. "Pour trouver ce que j'ai…" Bilan: raideur rachidienne sans déficit neurologique. IRM inchangée. EMG normal. Une infiltration est proposée sans résultat. Septembre 2003 : nouvel essai de reprise à temps plein qui se solde par un échec avec nouvelle hospitalisation et nouvel arrêt qui durera plus d'un an.

En Septembre 2004 Le TASS déboute l'assuré, qui avait fait appel pour une reconnaissance en AT. Le 13/10/04 Le médecin conseil considère que l'état est stabilisé, et propose une invalidité catégorie 1 à compter du 01/01/05 M.K est vu en visite de pré reprise le 21/12/04 . Il est suivi par le centre anti douleur, une électrothérapie in situ est prévue. Le 03/01/05 il reprend son travail à un poste adapté en maintenance : poste à mi-temps, assis / debout , de câblage sans port de charges, sans déplacement important.

. PROBLEME MEDICOTECHNIQUE Prévention primaire - Facteurs professionnels: Manutention de charges: Limites"légales" de poids de charge(Code du travail) 55kg pour l'homme et 25 kg pour la femme Norme AFNOR X35-109 30 kg pour l'homme et 15 kg pour la femme Le poids de la charge n'est pas le seul élément à prendre en compte

D'autres cofacteurs sont à analyser : Encombrement du poste de travail Longueur des déplacements Préhension de la charge Risque de chute Brutalité des efforts Isolement du salarié Manque de moyens d'aide à la manutention ou moyens inadaptés Fréquence des manutentions,durée et conditions de récupération Méconnaissance des tâches et manque de formation

Posture et mouvements Flexion antérieure du tronc Torsion fréquente du tronc Posture prolongée. Vibrations corps entier Les vibrations de basse fréquence semblent être les plus dangereuses ( de 2 à 10 Hz ). Facteurs psychosociaux Monotonie des tâches Forte demande psychologique Insatisfaction personnelle Faible autonomie décisionnelle Faible soutien social Peu de reconnaissance

FACTEURS PERSONNELS Surcharge pondérale, Sédentarité, antécédents personnels profil psychologique..

QUE POUVONS NOUS FAIRE? Prévenir les risques liés à l'activité physique: Intervention possible des IPRP pour : - Réduire la contrainte par la mécanisation ou par la réduction du poids des charges, des distances, et des fréquences de portage. - Aménager le poste de travail :meilleure posture (hauteur de travail, respect des zones atteintes…) - Former et informer les salariés :  formation gestes et postures  école du dos

Prévenir les atteintes liées aux vibrations: Prévenir les atteintes liées aux vibrations:  Réduire les vibrations à la source ( sols , engins)  Diminuer la transmission des vibrations aux opérateurs (pneus souples, sièges suspendus)  Optimiser la posture pour diminuer la pression intra discale ( sièges adaptés ) Directive européenne 2002/44/CE concernant les vibrations : "valeur d'action" et "valeur plafond"

Prévenir les risques psychosociaux et organisationnels: Prévenir les risques psychosociaux et organisationnels: Agir sur l'organisation du travail (réduire les à-coups de production, les contraintes de temps)

Prévention secondaire  Reprise du travail avec aménagement de poste  Proposition d’une formation professionnelle adaptée  Inciter le salarié à agir sur les facteurs personnels : (exercice physique, perte de poids)

M.K est reconnu travailleur handicapé catégorie B par la COTOREP Il est en invalidité catégorie 1 Une formation à un autre emploi prise en charge par l'AGEFIPH est prévue . A l'heure actuelle M.K. travaille toujours à mi temps , tout se passe à peu près bien malgré quelques plaintes . Il n’est pas retourné au centre anti-douleur,mais est reparti en vacances!!

III. PROBLEME MEDICOLEGAL La lombalgie est souvent déclarée en accident de travail si elle survient brutalement suite à un traumatisme ou à un faux mouvement. Les deux tableaux de maladie professionnelle (97 et 98 pour le régime général , 57 et 57 bis pour le régime agricole) ne concernent pas les lombalgies Une demande de reconnaissance en MP auprès du CRRMP peut être faite si la maladie a entraîné une IPP supérieure à 25% (4°alinéa, article L461-1 code SS art R 461-8 les MP INRS)

IV. PROBLEME MEDICO SOCIAL Aptitude Pas de sélection à l'embauche : non éthique et inefficace  Adapter au coup par coup selon poste de travail  Prise en charge précoce pour prévenir inaptitude et rejet du monde du travail Invalidité et handicap:  Dossier COTOREP : - reconnaissance travailleur handicapé - permettre un reclassement professionnel  Demande d ‘invalidité .

COMMENTAIRES Poste ne correspondant pas à ses études Non reconnaissance en AT donc litige Prise en charge période sub-aiguë peut être pas suffisante pour prévenir la chronicité Discordance clinique et imagerie difficilement compréhensible pour M.K. ce qui a multiplié les avis et les hospitalisations Par contre contact avec entreprise maintenu ce qui a sans doute permis son retour à l'emploi Mais ce sujet est jeune et le problème est loin d'être résolu….