LE DOSSIER MEDICAL EN SANTE AU TRAVAIL : Aspects réglementaires Maud Creton Olivier Palmieri JdV Nancy 11 juillet 2006

INTRODUCTION Réglementairement obligatoire. Régi par deux textes principaux : Art. R.241-56 du CT : « Au moment de la visite d'embauchage, le médecin du travail constitue un dossier médical qu'il ne peut communiquer qu'aux médecins inspecteurs régionaux du travail et de la main-d'oeuvre, ou, à la demande de l'intéressé, au médecin de son choix. Ce dossier est complété après chaque examen médical ultérieur. » La Loi 2002-303 du 04 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé : donne le droit au salarié à consulter son DM et détaille les diverses situations dans lesquelles ce droit s'exerce.

COMPOSITION DU DOSSIER (1) MODÈLE : Art. R.241-56 : « le modèle du dossier médical, la durée et les conditions de sa conservation sont fixés par arrêté du ministère chargé du travail (Arrêté du 24 juin 1970) non abrogé à ce jour ». Le modèle est disponible auprès de l’Imprimerie Nationale.

COMPOSITION DU DOSSIER (2) CONTENU : Les éléments contenus dans le dossier de Santé au Travail ont été définis dans le rapport réalisé conjointement par l’Ordre des médecins et l’Inspection Médicale du Travail en 1995, par analogie avec les éléments du dossier hospitalier prévu par le décret du 30 mars 1992. On distingue : Les éléments communicables sont des informations « objectives et formalisées » : informations auxquelles est donné un support avec l'intention de les conserver et sans lequel elles seraient objectivement inaccessibles ; Les éléments non communicables ; La fiche d’exposition

COMPOSITION DU DOSSIER (3) ÉLÉMENTS COMMUNICABLES : Fiche d’identification du salarié ; Antécédents médicaux ; Conclusions des examens cliniques et complémentaires ; Correspondance technique ; Identification de l’entreprise ; Postes précédemment occupés ; Éléments du poste de travail (profil du poste, risques connus) ; Résultats de métrologie effectuées ; Avis aptitude, inaptitude ; Conseils de prévention donnés ; Avis éventuel demandé au Mirtmo ; Attestation d’exposition.

COMPOSITION DU DOSSIER (4) ÉLÉMENTS NON COMMUNICABLES : Informations sans relation avec l’activité de prévention Courriers de l’employeur au MDT ; Informations recueillies ou adressées par des tiers ; Informations susceptibles de dévoiler un secret de fabrique ; Les notes personnelles du MDT, au sens de l’arrêté du 05 mars 2004 (notes qui ne sont pas destinées à être conservées, réutilisées ou le cas échéant échangées, parce qu'elles ne peuvent contribuer à une action de prévention). Elle doivent figurer sur un support distinct.

COMPOSITION DU DOSSIER (5) FICHE D’EXPOSITION : Elle est prévue dans certains cas (décrets CMR, ACD), Art R251-56-11 du CT Elle comprend : le poste occupé Les dates et résultats de mesurage du niveau d’exposition Les résultats des examens médicaux règlementaires Les protections Elle sert de référence à la rédaction de l’attestation d’exposition lorsque le salarié quitte l’entreprise.

CONSERVATION DU DOSSIER (1) EN PÉRIODE D’ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE : La conservation est sous la responsabilité du MDT (Art 72 et 73 du code de déontologie) Selon l’article 10 de la convention collective des services de santé au travail : « Les services interentreprises s'engagent à prendre toutes dispositions utiles pour que le secret professionnel soit respecté dans les locaux qu'ils mettent à la disposition du personnel, notamment en ce qui concerne le courrier, les modalités de conservation des dossiers médicaux, quel qu'en soit le support... ».

CONSERVATION DU DOSSIER (2) APRES PERIODE D’ACTIVITE PROFESSIONNELLE : En l’absence de dispositions réglementaires spéciales : si pas de risques de MP ou maladie à caractère professionnelle, le délai est de 5 ans ; Si exposition à un risque de MP : le délai est celui du délai de prise en charge de la MP.

CONSERVATION DU DOSSIER (3) APRES PERIODE D’ACTIVITE PROFESSIONNELLE : Décrets spéciaux : 10 ans de conservation pour l’exposition au bruit. 12 ans pour l’exposition au plomb. 20 ans au moins pour le travail en milieu hyperbare. 10 à 40 ans pour les agents biologiques pathogènes. 40 ans pour l’exposition aux fibres d’amiante. 50 ans (au moins) pour les agents cancérogènes, mutagènes et toxiques pour la reproduction. 50 ans pour les rayonnements ionisants.

A QUI APPARTIENT LE DOSSIER ? Personne n’est propriétaire du dossier médical : ni l’entreprise , ni le salarié, ni le MDT. Le MDT en est le dépositaire. Les données subjectives, par contre, restent la propriété du médecin.

TRANSMISSION DU DOSSIER (1) La communication du dossier de Santé au Travail est soumise à l’obligation de respect du secret professionnel selon les art.226.13 du Code pénal, l’art 4 du Code de déontologie et l’art L.152-7 du Code du Travail.

TRANSMISSION DU DOSSIER (2) PROFESSIONNELS DE SANTE : MIRTMO et Médecin désigné par le salarié : Le cas est prévu par l’art. 241-56 du CT « .. Le MDT constitue un dossier qu’il peut transmettre au MIRTMO ou, à la demande de l’intéressé, au médecin de son choix.. » Concernant le médecin désigné par le salarié, la transmission d’une copie du dossier est effectuée par le MDT lui même après demande écrite du salarié.

TRANSMISSION DU DOSSIER (3) PROFESSIONNELS DE SANTÉ : Médecins de santé au travail : Le salarié change d’entreprise : Changement de service de santé au travail : une copie du dossier est transmis au MDT du nouvel établissement ou du nouveau service inter après accord écrit du salarié. Cas où le salarié reste suivi par le même service inter : Par le même MDT : conserve le même dossier ; Par autre MDT : il informera le salarié qu’il poursuivra la tenue du dossier sauf si celui-ci s’y oppose.

TRANSMISSION DU DOSSIER (4) PROFESSIONNELS DE SANTÉ : Le salarié part à la retraite : Le dossier médical est conservé par le service médical du dernier établissement fréquenté. Lorsqu’un salarié en fait la demande, le MDT peut établir une fiche médicale spéciale contenant un résumé du dossier et double des examens complémentaires. Le MDT en remet un exemplaire au patient et en conserve un dans le dossier. En pratique, ce document pourra être transmis au médecin traitant qui assumera ensuite la surveillance post-professionnelle prenant alors le relais du MDT dans la surveillance post exposition. (art. R241-57 du CT)

TRANSMISSION DU DOSSIER (5) PROFESSIONNELS DE SANTÉ : Changement de médecin du travail : Il y a assimilation à une succession, le nouveau MDT reprend les dossiers sans formalité particulière. L’entreprise est délocalisée : Transmission des dossiers au nouveau confrère après accord écrit du salarié. L’entreprise est en cessation d’activité : Service autonome: le dernier MDT transmet sous sa responsabilité les DMT au MIRTMO ; Service inter : les DMT restent dans le service.

TRANSMISSION DU DOSSIER (6) SALARIÉS ET AYANTS DROITS : Depuis la Loi du 04 mars 2002, le salarié a accès au DM. Il a accès à l’ensemble des informations ayant contribué à l’élaboration et au suivi d’une action de prévention. Il n’a pas accès aux infos n’intervenant pas dans la prise en charge médicale du salarié (courriers employeur…). La consultation du dossier par le salarié est gratuite, direct, et se fait par l’intermédiaire du médecin uniquement. Délai d’accès : au plus tard 8 j, au plus tôt 48h après date de réception de la demande. 2 mois si les infos médicales datent de plus de 5 ans.

TRANSMISSION DU DOSSIER (7) AUTRES CAS : Pas de transmission au médecin coordonnateur. Pas de centralisation des DMT au siège social de l’entreprise. La communication aux juridictions pénales sa fait selon les règles de la procédure pénale.

SOUS-TRAITANCE ET INTÉRIM (1) INTERIM Le dossier est tenu par le médecin de l’ETT et est complété au fur et à mesure des examens prévus par la réglementation du travail (expositions, restrictions d'aptitudes, etc.). Lorsqu'il s'agit du même service inter, le médecin du travail informe le salarié que son dossier de travailleur temporaire sera poursuivi sauf si ce dernier s'y oppose. Lorsque ce dossier est localisé dans un autre service inter, le salarié a la possibilité de demander son transfert au nouveau service dont il dépend.

SOUS-TRAITANCE ET INTÉRIM (2) INTERIM La transmission des informations entre le médecin de l’ETT et le médecin de l’EU doit se faire selon les articles R243-12 et R243-15 du CT, complétés par le décret n°91-730 du 23 juillet 1991 et la circulaire DRT n° 92-5 du 17 février 1992. Art R243-15 : Le médecin du travail de l’EU et le médecin du travail de l’ETT échangent les renseignements nécessaires à l'accomplissement de leur mission. Art R243-12 : …les examens complémentaires pratiqués au titre de la surveillance médicale particulière … sont effectués par le médecin de l’EU qui se prononce, éventuellement, sur l'aptitude du salarié à occuper le poste de travail. Le médecin du travail de l’ETT est informé du résultat de ces examens.

SOUS-TRAITANCE ET INTÉRIM (3) Le dossier est tenu par le médecin de l’EE Article R237-18 du CT : Le médecin de l’EE transmet au médecin de l’EU les éléments médicaux qui lui sont nécessaires ; Le médecin de l’EU transmet au médecin de l’EE les indications sur les risques particuliers. Article R237-19 du CT : Le médecin de l’EU assure la réalisation des examens complémentaires et communique les résultats au médecin de l’EE. (sauf accord entre les deux médecins, circulaire DRT n°93/14 du 18 mars 1993).

SOUS-TRAITANCE ET INTÉRIM (4) EXEMPLE D’UNE FICHE DE LIAISON : Demande de meilleure coordination des partenaires prévention des EE et EU dans la gestion des risques particuliers. Réalisée suite à une réunion entre médecins des EE et EU de Moselle en septembre 2005. Établie suivant l’Art 237-18 du CT et le Plan de Prévention (décret du 20/02/92 et circulaire du 18/3/93). Validée par le MIRTMO.

Fiche de liaison

DOSSIER MÉDICAL INFORMATISÉ (1) D’un point de vue légal ou déontologique, il n’y a aucune distinction à faire entre le dossier « papier » et le dossier informatisé. Particularités : Recueil des données Confidentialité des données

DOSSIER MÉDICAL INFORMATISÉ (2) Aspects réglementaires du recueil des données : Loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés : Un fichier de données personnelles de santé doit faire l’objet d’une déclaration auprès de la CNIL ; Le recueil informatisé de données médicales ne peut-être effectué que par les membres des professions de santé ou relevant de l’obligation de secret professionnel au sens de l’article R 226-13 du Code Pénal.

DOSSIER MÉDICAL INFORMATISÉ (3) Aspects réglementaires du recueil des données : Article 29 de la Loi de 1978  : Une affichette à l’accueil doit indiquer que les informations concernant des données personnelles des salariés sont susceptibles d’être enregistrées dans un système informatique et, qu’à ce sujet, ils ont des droits : Information. Accès (données médicales : loi du 04 mars 2002). Rectification. Opposition.

DOSSIER MÉDICAL INFORMATISÉ (4) Garantir la confidentialité des données : Accès « facilité » au dossier derrière l’anonymat apparent d’un ordinateur. Le médecin du travail devrait faire partie : Du comité de pilotage de l’informatisation. De la gestion du logiciel. De la gestion de la base de données.

DOSSIER MÉDICAL INFORMATISÉ (5) Garantir la confidentialité des données : Les procédures d’utilisation du système d’information font partie, au plan juridique, des moyens dont le médecin pourra se prévaloir pour prouver que le nécessaire a été fait afin de préserver la confidentialité des informations dont il a la responsabilité pénale.

DOSSIER MÉDICAL INFORMATISÉ (6) Principaux aspects de ces procédures : Accès au système d’information. Gestion des identifiants et mots de passe (définition et attribution des profils des utilisateurs). Comportement lors de mise à jour logicielle (intervention du personnel de maintenance). Sauvegarde des données. Modalités des interfaces administratives. Modalités de formation des nouveaux salariés du service et des personnels temporaires.

Niveaux et types d’accès FICHIERS OPERATEURS TYPE D’ACCES OBSERVATIONS 1 Identification du salarié Contrat Poste de travail Type de visite obligatoire Médecin Infirmier Secrétaire Médicale Personnel admin. C Co M C Co M Accès à l’ensemble des médecins, infirmiers, secrétaires, administratifs du service 2 Biométrologie Autres visites Prescription exam. compl. Avis d’aptitude Vaccinations Secourisme Dossier médical Résultat exam. compl. Orientations S.M.P. C Co M T C Co M Accès au fichier des salariés attribué uniquement à un médecin. Pour chaque rubrique, le médecin effectue ou non un niveau et type d’accès pour infirmière et secrétaire. A défaut accès exclusif au médecin 3 Risque de l’entreprise Fiche de poste Fiche d’entreprise Gestion A.T. Technicien Idem niveau 2 4 Notes personnelles Accès uniquement au médecin C : Création Co : Consultation M : Modification T : Transmission

DOSSIER MÉDICAL INFORMATISÉ (7) Cas particulier des services autonomes Confidentialité du réseau dans l’entreprise : l’intranet est généralement bien protégé contre les attaques externes, pas souvent en interne. Il faudra donc pour le médecin exiger un niveau de protection des données supérieur à ce qui existe, voire à demander à ce que le système informatique médical soit installé sur un réseau physiquement indépendant.

DOSSIER MÉDICAL INFORMATISÉ (8) Le Dossier Médical Personnel (DMP) : La Loi du 13 août 2004 sur la réforme de l’Assurance Maladie l’a officiellement consacré et il devrait être opérationnel théoriquement pour chaque Français de plus de 16 ans le 1er juillet 2007. Le dossier médical personnel n’est pas accessible dans le cadre de la médecine du travail : L’accès au DMP est interdit lors de la conclusion d’un contrat relatif à une protection complémentaire en matière de couverture des frais de santé et à l’occasion de la conclusion de tout autre contrat exigeant l’évaluation de l’état de santé d’une des parties. (Loi du 13 Août 2004 et Code de la SS article L.161-36-3 alinéa 2).

BIBLIOGRAPHIE 1. Dr F.X. LEY : « Le dossier médical en médecine du travail » : Bulletin de l’Ordre des Médecins, 19 novembre 2003 (mise à jour juin 2004). 2. « Législation et réglementation en santé au travail » : document pédagogique rédigé par la collégiale des enseignants hospitalo-universitaires de Médecine du Travail d’Ile de France et par l’Inspection Médicale du Travail d’Ile de France. (janvier 2006). 3. Le dossier médical, BIMAL : juin 1996. 4. Christine BOU : « accès direct au dossier médical : la nouvelle donne », La revue du Praticien. Médecine générale. Tome 16. N° 570 du 8 avril 2002. 5. Drs M. CARTON, M. BERNARD-CATINAT, J. LUCAS, J.-F. RAULT : « Questions sur l’informatisation des dossiers médicaux, le partage et l’hébergement des données ». Rapport de la Commission nationale permanente adopté lors des Assises du Conseil national de l’Ordre des médecins du 18 juin 2005. 6. « Information du patient dans la Loi du 4 mars 2002 : Accès aux informations de santé ». Conseil Nationale de l’Ordre des Médecins, 18 août 2003, MàJ 14 octobre 2005. 7. Internet : LEGIFRANCE : www.legifrance.gouv.fr CNIL : www.cnil.fr CNAM : www.ameli.fr CNOM : www.conseil-national.medecin.fr 8. Textes réglementaires (cf références dans le document word)