Emmanuelle PENVEN Philippe HAMANT Besançon Prévention médicale des pathologies dues au travail en milieu hyperbare Emmanuelle PENVEN Philippe HAMANT Besançon

1. Physiopathologie 3 lois physiques: Travail s’effectuant dans une atmosphère où la pression est supérieure de 0,1 bar par rapport à la pression atmosphérique. 3 lois physiques: Loi d’AVOGADRO: P.V=n.R.T Loi de BOYLE MARIOTTE: PV=f(T); avec P1.V1=P2.V2 Loi de HENRY: dissolution des gaz Loi de DALTON: notion de pression partielle Les modifications physiologiques induites sont donc liées à la compressibilité des gaz, à leur dissolution (coefficient de solubilité) et à leur toxicité propre.

En apnée En scaphandre autonome Compressibilité: Afflux sanguin vers le thorax, proportionnel à la profondeur Dissolution: Pas d’incidence Toxicité: Pas directe. Seul risque: hypoxie (diminution de PO2 et augmentation consommation) Compressibilité: Muscles inspirateurs aidés par le détendeur. Retentissement cardiovasculaire Dissolution: Augmentation de la pression partielle sanguine. Aéroembolisme. Toxicité: Liée à la dissolution qui augmente avec la profondeur

2. Professions exposées Plongée en milieu humide: Scaphandriers Plongeurs militaires, de la PJ, pompiers Plongées commerciales (travaux) Plongées scientifiques Plongées techniques Plongées de formation Pêche professionnelle Hyperbarie en atmosphère sèche: Travaux publics, construction de tunnels Personnel médical Centrales nucléaires (enceintes de confinement) Aéronautique

3. Risques pour la santé (1) Accidents du travail: Mécaniques: barotraumatisme; concerne toutes les cavités gazeuses de l’organisme. Surpression et rupture. Œdème pulmonaire: décompensation cardiopathie hypertensive. Hémorragie par gradient de pression. Accidents biochimiques: crises convulsives avec O2; ivresse des profondeurs avec N2; hypercapnie; syndrome nerveux des hautes pressions avec He; risque mortelle si pollution au CO. Accidents aéroemboliques: vasculaire, articulaire, cutané, vestibulaire, cérébrale, médullaire. Accidents dus à une remontée trop rapide. Manifestations: douleurs thoraciques rétrosternales, dyspnée, crachats hémoptoïques ou hémoptysie franche.

3. Risques pour la santé (2) Devant toute perte de connaissance: éliminer l’accident cérébral, l’intoxication au CO ou au CO2, l’hyperoxie, l’anoxie (et la noyade…). Effets à long terme: Après plusieurs mois de travail en milieu hyperbare. Pas d’accident aigu obligatoirement. Ostéonécrose dysbarique, secondaire à un ou plusieurs accidents de décompression (BEND) ou une longue vie de plongeur. Atteinte chronique de l’audition.

Surveillance médicale (1) Régie par: Décret n°90-277 du 28 mars 1990 Arrêté du 28 mars 1991

Surveillance médicale (2) Pratiquée: Avant affectation en milieu hyperbare Tous les 6 mois/1 an (+/- 40 ans) Lors de tous incidents/accidents d’hyperbarie Buts: Mettre en évidence des anomalies préexistantes, contre-indiquant le travail en milieu hyperbare Déceler des atteintes précoces, encore réversibles

Surveillance médicale (3) Visite avant embauche: Examen clinique complet Examens complémentaires : EFR (mesure de CV, VEMS, courbe débit/volume) ECG (repos/effort) Audiogramme avec impédancemétrie EEG Bilan biologique (NFS; glycémie; uricémie; cholestérolémie; triglycéridémie; analyse d’urine) Test de compression en caisson Bilan radio (RP; grosses articulations)

Surveillance médicale (4) Examen médical périodique: Examen clinique complet Examens complémentaires: Tous les ans: _ EFR _ ECG (repos/effort) _ Audiogramme _ Bilan biologique Tous les 4 ans: _ Bilan radiologique

Surveillance médicale (5) Cas particuliers: Pression < 1,2 Bar (sous classe IA ): Examens non nécessaires: _EEG _Epreuve d’effort _Radio des grosses articulations Anomalies admises, selon l’appréciation du médecin du travail: _TAS>150 mmHg _TAD>90 mmHg

Surveillance médicale (6) Recommandations: L’arrêté du 28 mars 1991 définit les conditions cliniques d’aptitudes: À apprécier au cas par cas par le médecin du travail Selon : _L’âge _L’expérience _Le poste de travail

Surveillance médicale (7) Facteurs de contre-indication: Appareil respiratoire: _Coefficient de Tiffeneau<70% _Asthme évolutif _Séquelle de thoracotomie _Séquelle d’abcès pulmonaire _ATCD de PNO spontané _Séquelle d’affection pleurale

Surveillance médicale (8) Appareil cardio-vasculaire: Tas>150 ; TAD>90 Appareil digestif: ulcère, diverticulose, anomalie chronique du métabolisme hépatique… ORL: otospongiose, laringocèle, otite chronique… Ophtalmo: décollement de rétine, glaucome… Neuro: TC, épilepsie, atteinte médullaire, neuro-musculaire…

Surveillance médicale (9) Appareil loco-moteur: ostéonécrose… Dermato: affections chroniques… Hémato: drépanocytose, splénomégalie… Stomato: anomalies bucco-dentaire… Affections métaboliques: diabète sucré… Grossesse

Surveillance médicale (10) Le dossier médical spécial: Il doit contenir : _Une fiche relative aux conditions de travail: Nature Durée des périodes d’hyperbarie Autres risques _Les dates et résultats des examens médicaux _Les accidents _Les manifestations pathologiques Il doit être conservé au moins 20 ans

Actions préventives Formation, sensibilisation et information Une formation au travail en milieu hyperbare est obligatoire: _Certificat d’aptitude _Livret individuel L’employeur doit élaborer un manuel de procédures de sécurité…

Actions préventives (2) Prévention technique: Collective: Moyens d’accès, de séjour, de sortie de la situation d’hyperbarie Moyens de surveillance… Moyens de production, de stockage, de distribution et de contrôle des gaz respiratoires… Moyens de secours (recompression, réanimation, prévention incendie…)

Actions préventives (3) Individuelle: Équipement individuel: vêtements de protection, appareils respiratoires, réserve de gaz de secours… Prévention médicale Surveillance médicale réglementée…

Réglementation (1) Décret du 28 mars 1990: Il régit: _Les contraintes d’accès au milieu hyperbare (classes d’hyperbaristes en fonction de la pression à laquelle ils sont soumis…) _Les contraintes d’équipements collectifs (moyens de secours…) et individuels (scaphandre, appareil respiratoire…) _Les grandes lignes des procédures de sécurité (manuel de procédure, carnet de chantier...) _La tenue d’un dossier médical spécial par le médecin du travail

Réglementation (2) Arrêté du 28 mars 1991: Il complète le décret précédent: _En définissant 4 catégories d’hyperbaristes A. activités de scaphandrier B. autres activités subaquatiques C. activités d’hyperbariste médical D. hyperbaristes autres que médicaux _En détaillant le suivi médical spécial effectué par le médecin du travail

Réparation Tableau 29 du Régime Général: Il concerne tout salarié effectuant des travaux dans des lieux où la pression est supérieur à la pression atmosphérique. Sont pris en charge: _dans un délai de 3 mois: Syndromes vertigineux Otites sub-aigue/chronique _dans un délai d’un an: Hypoacousie par lésion cochléaire irréversible _dans un délai de 20 ans: Ostéonécrose

Conclusion Développement récent et rapide du travail en milieu hyperbare L’amélioration de la formation et des procédures de sécurité a fait reculer le nombre d’accidents mortels Apparition de tableaux cliniques non observés auparavant (pathologies chroniques) Cependant, l’identification, l’évaluation, la limitation et le suivi des risques professionnels ne sont pas pleinement intégrés par les entreprises concernées (requins et crocodiles)