EXPLORATION DE LA FONCTION AUDITIVE EN MILIEU DE TRAVAIL Anne noize

RAPPEL ANATOMIQUE FONCTION AUDITIVE

RAPPELS DE PHYSIOLOGIE sons perçus par l’oreille humaine : ondes de pression, vibrations moléculaires propagées qui se définissent par leur intensité et leur fréquence  champ auditif : champ délimité par les sons qui peuvent être perçus: Au dessous de 16Hz : son non perçu  infrason Au dessus de 18000Hz :plus perçus par l’oreille  ultrasons Au dessus d’un seuil maximum :sensation douloureuse. Intensité: Se mesure en unité de puissance surfacique soit des W/cm2.( L’évolution des sensations auditives étant logarithmique par rapport au stimulus l’échelle d’intensité choisie est le décibel.) L’intensité d’un son se mesure par le logarithme du rapport de cette intensité à Io (2.10-5 Pascal) Fréquence: correspond au nombre de cycles complets de vibrations en une seconde elle se mesure en cycles par seconde ou Hertz (HZ). les sons graves ont une fréquence basse et les sons aigus, une fréquence élevée. l’oreille humaine est sensible aux sons de fréquence comprise entre 16 et 18000 Hz

REPRESENTATION DU CHAMPS AUDITIF graphique de Wegel La représentation du champ auditif est définie par un graphique dont l’échelle d’intensité est logarithmique. On définit ainsi: un seuil d’audibilité maxima un seuil minima les zones de fréquences conversationnelles.

REPRESENTATION DU CHAMPS AUDITIF graphique clinique  Le champ auditif peut aussi être représenté par un graphique dit clinique qui définit en pratique le champ d’un sujet normal.Il ne prend pas pour référence le zéro absolu d’intensité. Le zéro est un zéro relatif défini par une méthode statistique comme étant le seuil moyen d’audibilité d’une population normale. La fréquence en Hertz est en abscisse .L’échelle est aussi logarithmique et en dB (ordonnée). Courbe A = surdité professionnelle débutante Courbe B = surdité professionnelle évoluée Ce graphique permet de mesurer des décibels de perte auditive par rapport au seuil physiologique normal

ALTERATION DE LA FONCTION AUDITIVE Par : un baro-traumatismes blast après explosion plongeurs et aviateurs une exposition à niveau d’intensité sonore excessive une intoxication  une surdité (CO,phosphore,sulfure de carbone…) des brûlures électriques par contact direct ou à distance (si voltage assez élevé):il existe alors une atteinte de l'oreille interne . une perforations traumatiques du tympan un traumatisme crânien ou fracture du rocher  surdité Baro-traumatismes du fait de changement de pression: Surdité = baisse de l’audition quelle que soit son intensité les perforations traumatiques du tympan: par pénétration de particules incandescente dans le conduit auditif (soudeur à l'arc, découpage au chalumeau). surdité après traumatisme crânien ou fracture du rocher

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Surdités de transmission : atteinte des structures de l’oreille externe et oreille moyenne . Surdités de perception ou neuro-sensorielles : liées à l’atteinte de : L’oreille interne ou cochlée Du nerf auditif ou des voies nerveuses centrales de l’audition Surdité mixte associe surdité de transmission et de perception Exemple de pathologies: Une hypoacousie est une surdité partielle Une surdité de transmission peut être due à : Une infection et inflammation de l’oreille moyenne Une lésion du tympan Un bouchon de cérumen au niveau du CAE Une otospongiose est une ankylose de la fenêtre ovale et se traduit par une surdité de transmission mais peut évoluer vers une atteinte de la cochlée avec une surdité mixte puis des troubles de l’équilibre Une intoxication par des médicaments ototoxiques se traduit par une surdité de perception Un traumatisme des cellules sensorielles par exposition à des niveaux d’intensités sonores excessives se traduit par une surdité de perception.

SURDITE PROFESSIONNELLE Surdité de perception Bilatérale et généralement symétrique Définitive et irréversible Non évolutive par elle-même Prédominance du déficit auditif sur la fréquence 4000Hz Parfois acouphènes

EXPLORATION Interrogatoire (atcd,médicaments,surdité…) Examen clinique avec otoscopie Exploration fonctionnelle: Acoumétrie Audiométrie Interrogatoire: Indispensable avant de procéder aux épreuves fonctionnelles Recherche des atcd de pathologie auditive De prise de médicaments ototoxique Recherche d’une surdité connue (uni ou bil., récente ou ancienne, partielle ou totale, des troubles de l’équilibre…) Otoscopie: But:observer le tympan et de rechercher une anomalie qui expliquerait les symptômes et altérations des examens audio/ perforation,suppuration,inflammation,bouchon de cérumen Exploration fonctionnelle auditive:elle est fondée sur l’étude du champ auditif du sujet. Elle se fait par L’acoumétrie:examen de l’audition avec différentes épreuves Matériel : sources sonores couramment utilisées telles que voix, montre mécanique, diapasons de fréquences réparties sur l’ensemble du champ auditif (256,1024 et 4096 Hz).Dans ce cas l’examen se fait par comparaison avec l’audition de l’examinateur. L’audiométrie:mesure du seuil d’audibilité pour des hauteurs de sons différents

EXPLORATION FONCTIONNELLE: peut être : Subjective : fondée sur la réponse consciente et volontaire du salarié Objective par le biais d’enregistrement des mécanismes physiologiques mis en en jeu par l’audition. seul moyen de dépister correctement les surdités. L’examen audiométrique permet de tester l’ouïe et déterminer les pertes d’auditions par rapport à un seuil normalisé.

EN PRATIQUE grande fiabilité des équipements audiométriques grande rigueur dans la réalisation de ces examens matériel normalisé afin de comparer deux examens réalisés à différents moments et par différents examinateurs La pratique de ces contrôles nécessite une grande fiabilité des équipements…

DESCRIPTION DE L’AUDIOMETRE audiomètre tonal : générateur de sons purs étalonnés en fréquences (125, 250, 500, 1000, 2000, 4000 et 8000 Hz) et en intensité (de 0 à 120 dBA) apprécie l'audition : par voie aérienne (physiologique) de façon bilatérale, par un haut-parleur, ou par un casque par voie osseuse au moyen d'un vibreur qui stimule la cochlée conditions:bonne compréhension et coopération du sujet testé, un audiomètre bien calibré, et une cabine parfaitement insonorisée Il faut donc être installé dans un milieu de faible niveau de bruit.En dehors d’une cabine le seuil s’élève de 15 à 20 dB (donc baisse de l’audition) L’insonorisation de la cabine doit permettre des examens sans que le bruit environnant n’interfère sur les sons exploré. Le bruit résiduel ne doit pas dépasser 15 dB. L’audiométrie liminaire permet de rechercher les seuils de sensibilité. Le résultat est rapporté sur un graphique que l’on appelle audiogramme qui mesure les décibels de perte auditive par rapport au seuil physiologique normal. Conduction aérienne:le son est émis dans l’air et doit donc être capté par le pavillon de l’oreille, mettre en vibration le tympan, être transmis par la chaîne des osselets et mobiliser la platine de l’étrier pour provoquer des oscillations de pression du liquide périlymphatique. Conduction osseuse:le stimulus vibratoire est directement appliqué sur la boîte crânienne et se propage dans l’os pour atteindre la cochlée sans passer par l’appareil de transmission. L’intérêt de cette étude est de déterminer un diagnostic quantitatif (en évaluant la sévérité de la surdité) et qualitatif (en déterminant la topographie de l’atteinte).

L’examen débute par l’étude de la conduction aérienne ce qui permet d’évaluer l’audition du CAE jusqu’aux centres nerveux. Les écouteurs doivent être bien placées sur l’oreille et placées sur la conque sans quoi il risque d’y avoir une perte de 15 dB. La conduction osseuse explore l’oreille interne et les voies nerveuses. Puis l’étude de la conduction osseuse avec l’ossibrateur placé sur le front ou la mastoïde. Il faudra confronter ces deux tracés.

Audiomètre manuel

AUDIOGRAMMES La courbe d’audiométrie tonale liminaire normale doit suivre la ligne d’intensité 0 du diagramme en conduction aérienne et en conduction osseuse

AUDIOGRAMMES PATHOLOGIQUES Limite de l’audiométrie:il faut vérifier un certain nombre d’élément avant d’interpréter l’audiométrie: Absence de cérumen dans le CAE Vérifier que le conduit ne soit pas étroit ou collabé et dans ce cas mettre un petit tube en plastique dans le conduit afin d’éviter une fausse surdité de transmission. Au fréquence de 300 et 4000 Hz le rayonnement du son provenant du vibrateur peut être perçu par voie aérienne en cas de forte intensité. L’oreille atteinte de surdité de perception peut être classée comme atteinte d’une surdité de transmission Mauvaise compréhension, mauvaise volonté acouphènes gênant ou simulation

AUTRES EXAMENS but : confirmer le diagnostic de surdité professionnelle évaluer le déficit ou éliminer une autre étiologie. Audiométrie vocale, réflexe stapédien,impédancemétrie Potentiels évoqués auditifs Otoémissions acoustiques IRM du rocher Electronystagmographie Il existe alors d’autres examens qui permette de confirmer ou infirmer une surdité professionnelle. L’audimétrie vocale:principe utilise la voix humaine dont un amplificateur spécial permet de fixer l’intensité mots dissyllabiques que l’examinateur lit en demandant au sujet de les répéter fixation d’un score en fonction du nombre de mots correctement répétés pour chaque groupe de 10 mots. Ces scores sont portés sur un graphique Intérêt : permet d’évaluer le retentissement fonctionnel réel d’une surdité ( en explorant l’intelligibilité) et mise en évidence des distorsions du champ auditif comme phénomène de recrutement Les audiogrammes vocal et tonal doivent être comparés ce qui permettra de déterminer des informations telles que le dépistage d’une simulation ou d’une exagération. L’impédancemétrie (audiométrie objective) : elle permet l’étude de l’élasticité du tympan. Intérêt:   fournir de façon objective des renseignements sur la valeur fonctionnelle de la trompe d’Eustache et du système tympano-osssiculaire. permet ainsi de mettre en évidence un trouble de ventilation de l’oreille moyenne (courbe type C), un épanchement liquidien dans la caisse du tympan (courbe type B), une tympanosclérose, une atteinte ossiculaire (tour Eiffel).

AUDIOMETRIE VOCALE

INTERET DE L’EXPLORATION DE LA FONCTION AUDITIVE Dépister précocement des lésions auditives afin d’assurer une: meilleure protection des salariés meilleure adéquation entre poste de travail et salarié Assurer un suivi des personnes exposées à des risques auditifs ou labyrinthiques  Définir l’aptitude Définir un indice précoce d’alerte D’assurer un suivi des personnes exposées à des risques auditifs ou labyrinthiques : Si exposé à des différence de pression atmosphérique Si exposé à des substance ototoxiques Après traumatisme sonore aigue ou blaste sonore   La détermination de l’aptitude (plus rare) :recherche d’une contre indication à l’embauche La conduite en référence par rapport à l’arrêté concernant le permis de conduire Pour les postes nécessitant une certaine précision auditive Pour certain poste de sécurité Pour la visite de reprise après accident auditif

REGLEMENTATION exploration de la fonction auditive déterminée règlementairement: lorsque le salarié est exposé à un niveau sonore supérieur ou égal à 85 dB (A) (décret du 21 avril 1988) en milieu hyperbare (décret du 28 mars 1990) Directive 2003/10/CE du 6 février 2003: Le travailleur dont l’exposition au bruit dépasse les valeurs d’exposition supérieure déclenchant l’action soit 85 dB(A) a le droit de bénéficier d’un contrôle de son ouïe conformément à la législation. Un examen audiométrique préventif est aussi offert aux travailleurs dont l’exposition au bruit dépasse les valeurs d’exposition inférieure déclanchant l’action.

DANS QUELLES SITUATIONS ? Avant affectation au poste de travail En visite périodique Déclaration en maladie professionnelle Avant l’affectation à un poste (article R 232-8 à R232-8-7 du code du travail). Audiométrie liminaire tonale en conduction aérienne complétée si besoin par un examen audiométrique complet tonal et vocal en conduction aérienne et osseuse. But : rechercher une contre indication au poste Lors de l’examen périodique (article R 241-49 du code du travail) Contrôle audiométrique tonal en conduction aérienne réalisé dans l’année qui suit l’affectation à un poste de travail exposé au bruit But : rechercher des signes de fatigue auditive Contrôle renouvelé réglementairement pour les sujets exposés au bruit tous les : 3 ans si le niveau d’exposition sonore quotidienne est >= 85 dB (A) mais < à 90 dB (A) et le niveau de pression acoustique de crête < à 140 dB 2 ans si le niveau d’exposition sonore quotidienne est >= 90 dB (A) mais inf. à 100dB (A) ou le niveau de pression acoustique de crête est supérieur à 140 dB Tous les ans si le niveau d’exposition sonore quotidienne est >= 100 dB (A)  

BIBLIOGRAPHIE -Exploration de l’audition :faculté de médecine de Montpellier-Nîmes -Altération de la fonction auditive : http://orl.montpellier.free.fr -UVMT : bruit et surdité professionnelle : www.uvmt.org -Affections liées au bruit :http://med.univ.rennes1.fr