Formation initiale des Infirmières de Bloc Opératoire Docteur Alain Atinault 13 mars 2006 - Pitié Salpetrière

Sommaire Pourquoi la greffe humaine ? Rappel réglementaire L’Agence de la biomédecine Missions de l’Agence de la biomédecine Mort encéphalique Coordination d’un prélèvement d’organes / tissus

Pourquoi la greffe humaine ? Défaillance terminale d’un organe Pourquoi la greffe Thérapeutique alternative Dialyse, cœur artificiel, alimentation parentérale Remplacement de l’organe Xénogreffe Greffons d’origine humaine INTRODUCTION « pourquoi la greffe humaine ? » - insister sur la notion de remplacement d’un organe défaillant : stade terminal de la maladie ; faire un lien succinct avec les grandes indications de la greffe (insuffisance terminale d’un organe ; déficit fonctionnel avec ou sans handicap ; complément thérapeutique et cancer hématologique). - présenter les différentes notions d’urgence // aux thérapeutiques alternatives (la problématique de choix est différente ainsi que l’évaluation bénéfice/risque (notion de pronostic vital) « ultime et unique solution » - décrire les recherches en matière de xénogreffes :rappeler que les premières tentatives de greffe d’un organe animal chez l’homme datent du début du siècle (Jaboulay à Lyon qui greffe sans succès un rein de chèvre chez l’homme) ; aujourd’hui, arrêt des investigations en terme de recherches lié au risque infectieux (viral) que le receveur contracterait par l’intermédiaire du greffon. Découverte d’un rétrovirus endogène du babouin en 1974 ; la description de rétrovirus endogènes porcins en 1997 a déclenché la réaction des microbiologistes et des médias. Le risque de transmission inter-humaine occupe actuellement le devant de la scène de la xénogreffe. La greffe, longtemps image expérimentale, est une thérapeutique éprouvée. Si la greffe aujourd’hui n’est plus une thérapeutique exceptionnelle, elle reste une thérapeutique qui fait appel aux capacités scientifiques et technologiques de notre société et à des valeurs morales. En particulier elle fait appel à la solidarité, au don, au partage.

Pourquoi la greffe humaine ? Article L 1231-1 A du CSP : « le prélèvement et la greffe constituent une priorité nationale » Article L 1235-3 : «  Tout prélèvement d’organe est une activité médicale » C’est une mission de Santé Publique où chaque acteur dans le domaine de la santé doit recevoir une formation afin de pouvoir participer à l’information du grand public AUJOURD’HUI LA GREFFE = PRIORITE NATIONALE : ARTICLE L 123361 DU CODE DE santé publique est complété par : « tous les établissement de santé qu’ils soient autorisés ou non, participent à l’activité de prélèvement d’organes et de tissus en s’intégrant dans des réseaux de prélèvement. » : notion reprise dans le cadre réglementaire et le cours 4 dans le cadre de l’organisation territoriale ACTIVITE MEDICALE : l’activité de prélèvement est une activité de soins à part entière car indissociable de l’acte chirurgicale de greffe ; elle est pratiquée avec les mêmes exigences que toute autre activité de soins ; les équipes hospitalières de prélèvement sont professionnelles car spécifiquement formées à cette activité et la qualité de l’accueil des familles en deuil est une priorité; MISSION DE SANTE PUBLIQUE: Depuis plusieurs années, les pouvoirs publics ont manifesté la volonté de construire une véritable politique de santé publique du prélèvement et de la greffe, à laquelle tous les établissements de santé qu’ils soient autorisés ou non doivent participer en s’intégrant dans des réseaux de prélèvements. (article L1233-1 du CSP) Aujourd’hui, il est nécessaire de mettre à nouveau l’accent sur la greffe, son efficacité thérapeutique et ses bénéfices pour le patient et la société ; cela redonnera d’ailleurs tout son sens au don Actuellement, l’information et la formation des professionnels de la santé est une priorité et en particulier pour les professionnels de santé des établissements de santé non autorisés à prélever mais appartenant à des réseaux de prélèvement.

Résumé des dates historiques des greffes 1914 : Première greffe de cornée à Prague 1951 : Première greffe rénale en France 1963 : Première greffe hépatique et pulmonaire aux USA 1966 : Première greffe pancréatique à Minneapolis 1967 : Première greffe cardiaque en Afrique du Sud 1968 : Première greffe cardiaque en France 1972 : Première greffe bloc cœur-poumons en Afrique du Sud Première greffe hépatique en France 1987 : Première greffe pulmonaire en France 1988 : Première greffe intestinale en France 2004 : Première greffe rénale aux Antilles Première greffe du cœur le 3 décembre 1967 par C. Barnard en Afrique du Sud. Première greffe hépatique dans le monde : aux USA le 1 mars 1963 chez un enfant : 5 heures de survie.

Agence de la biomédecine Evolution des greffes Lois de Bioéthique Création de l’EfG Ciclosporine En 2005 Agence de la biomédecine

Malades en attente au 31 décembre 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Cœur 334 340 355 306 280 260 C-P 58 70 61 55 39 28 Poumons 117 126 155 175 144 90 Foie 403 451 423 448 466 477 Rein 4911 5134 5224 5385 5593 5870 Pancréas 194 190 201 182 164 Intestin 18 13 8 9 4 Total 6035 6324 6416 6579 6707 6923 Ces chiffres sont une « photographie » d’un jour donné. Le flux des patients sur la liste d’attente dans l’année est supérieur à 9000.

En 2005, en France ont été réalisées 4238 greffes d’organes Cœur : 339 Cœur poumons : 21 Poumons : 184 Foie : 1024 (49)* Rein : 2572 (197)* Pancréas : 92 Intestin : 7 Plus de 10 000 greffes de tissus dont plus de 4400 greffes de cornées. Pancréas/rein : 85 La greffe prolonge la vie de nombreux malades et améliore la qualité de vie de beaucoup d’autres. L’activité de greffes est importante: près de 14 000 personnes bénéficient de cette thérapeutique chaque année en France. * : donneur vivant

Principaux aspects législatifs et réglementaires du prélèvement et de la greffe d’organes

Lois de "BIOETHIQUE" Loi n°94-653 du 29 juillet 1994 relative au respect du corps humain (code civil) Loi n°94-654 du 29 juillet 1994 modifiée (code de santé publique) relative au don et à l'utilisation des éléments et produits du corps humain, à l'assistance médicale à la procréation et au diagnostic prénatal Loi n°2004-800 du 6 août 2004 relative à la bioéthique (code de santé publique) Les lois, élaborées par le gouvernement au début des années 90, suite aux différentes affaires médiatiques, ont été promulguées en 1994 dans le but de restaurer la confiance du public. L’ Etat devient responsable de toutes les activités de prélèvement et de greffe. Le législateur avait prévu la révision de ces lois 5 ans plus tard soit en 1999.La loi de révision a été promulguée le 6 août 2004 sous le numéro 2004-800

Organisation du prélèvement et de la greffe en France Activité encadrée par les lois de bioéthique de juillet 1994, modifiées par la loi de bioéthique du 6 août 2004 Article L 1231-1 A du CSP : « le prélèvement et la greffe constituent une priorité nationale » Article L 1235-3 : «  Tout prélèvement d’organe est une activité médicale »

Lois de bioéthique : Architecture Affirmation de principes généraux Encadrement des activités de prélèvement et de greffe d'organes Encadrement des activités de prélèvement,conservation, transformation, transport, distribution et cession de tissus et de cellules Sanctions pénales et administratives Principes généraux développés dans les diapos suivantes. Encadrement des activités de prélèvement d’organes et de tissus : autorisations par les Agences Régionales de l’Hospitalisation (ARH) Encadrement des activités de greffes d’organes: carte sanitaire et autorisations par les tutelles Encadrement des organismes de conservation et de leurs activités Encadrement des greffes de cornées : liste d’attente Pas d’encadrement de l’activité de greffe des autres tissus

Lois de bioéthique : Principes généraux (2) Consentement Interdiction de faire de la publicité en faveur d'une personne ou d'un organisme déterminé Interdiction de rémunération Anonymat donneur-receveur Principe de sécurité sanitaire Ces 5 grands principes vont être repris l’un après l’autre dans les diapositives suivantes.

Lois de bioéthique : Principes généraux (1) Articles 16-1 du code civil : « Chacun a droit au respect de son corps » « le corps humain est inviolable » « le corps humain, ses éléments et ses produits ne peuvent faire l’objet d’un droit patrimonial » Article 16-3 du code civil : « Il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps humain qu’en cas de nécessité médicale pour la personne ou à titre exceptionnel dans l’intérêt thérapeutique d’autrui » Ces 5 grands principes vont être repris l’un après l’autre dans les diapositives suivantes.

Loi de bioéthique du 6 août 2004 quelques articles autour du prélèvement Article L1232-5 « Les médecins ayant procédé à un prélèvement ou à une autopsie médicale sur une personne décédée sont tenus de s’assurer de la meilleure restauration possible du corps.»

Lois de bioéthique : Prélèvement d'organe sur personne vivante majeure (1) Il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps humain qu’en cas de nécessité médicale pour la personne ou à titre exceptionnel dans l’intérêt thérapeutique d’autrui Le prélèvement d’organes sur une personne vivante, qui en fait le don, ne peut être opéré que dans l’intérêt thérapeutique direct d’un receveur. Le donneur doit avoir la qualité de père ou mère du receveur

Lois de bioéthique : Prélèvement d'organe sur personne vivante majeure (2) Par dérogation.. le donneur peut être .. son conjoint ses frères ou sœurs ses fils ou filles ses grands parents ses oncles ou tantes ses cousins germains et cousines germaines le conjoint de son père ou de sa mère toute personne apportant la preuve d’une vie commune d’au moins deux ans avec le receveur  

Lois de bioéthique : Prélèvement d'organe sur personne vivante majeure (3) Le donneur, préalablement informé par le comité d’expert… : des risques qu’il encourt des conséquences éventuelles du prélèvement,  doit exprimer son consentement devant le président du tribunal de grande instance ou du magistrat désigné par lui   Le comité d’expert se compose de 5 membres désignés pour trois ans par arrêté

Lois de bioéthique : Prélèvement d'organe sur personne vivante majeure (4) L’autorisation […] est délivrée, postérieurement à l’expression du consentement par le comité d’experts  Les décisions prises par le comité ne sont pas motivées L’Agence de la biomédecine est informée, préalablement à sa réalisation, de tout prélèvement d’organes à des fins thérapeutiques sur une personne vivante   Le comité d’expert se compose de 5 membres désignés pour trois ans par arrêté

Lois de bioéthique : Prélèvement d'organe sur personne vivante mineure (1) Aucun prélèvement d’organes, en vue d’un don, ne peut avoir lieu sur une personne vivante mineure ou sur une personne vivante majeure faisant l’objet d’une mesure de protection légale   Le comité d’expert se compose de 5 membres désignés pour trois ans par arrêté Depuis la loi du 6 août 2004, la moelle osseuse a été classée en cellules hématopoïétique et non plus en organes

Lois de bioéthique : Prélèvement d'organe sur personne décédée (1) Article L. 1232-1 Le prélèvement d’organes sur une personne dont la mort a été dûment constatée ne peut être effectué qu’à des fins thérapeutiques ou scientifiques Ce prélèvement peut être effectué dès lors que la personne n’a pas fait connaître, de son vivant, son refus d’un tel prélèvement Article L1232-1 du code de la Santé Publique Le prélèvement peut être effectué dès lors que la personne concernée n’a pas fait connaître de son vivant son refus d’un tel prélèvement. Ce refus peut être exprimé par l’indication de sa volonté sur un registre national automatisé (Registre national du refus ou RNR) prévu à cet effet. Il est révocable à tout moment. Si le médecin n’a pas directement connaissance de la volonté du défunt, il doit s’efforcer de recueillir le témoignage de sa famille. Nous reviendrons plus tard sur le R.N.R.

Lois de bioéthique : Prélèvement d'organe sur personne décédée (2) Article L. 1232-1 Ce refus peut être exprimé par tout moyen, notamment par l’inscription sur un registre national automatisé prévu à cet effet. Il est révocable à tout moment. Article L1232-1 du code de la Santé Publique Le prélèvement peut être effectué dès lors que la personne concernée n’a pas fait connaître de son vivant son refus d’un tel prélèvement. Ce refus peut être exprimé par l’indication de sa volonté sur un registre national automatisé (Registre national du refus ou RNR) prévu à cet effet. Il est révocable à tout moment. Si le médecin n’a pas directement connaissance de la volonté du défunt, il doit s’efforcer de recueillir le témoignage de sa famille. Nous reviendrons plus tard sur le R.N.R.

Lois de bioéthique : Prélèvement d'organe sur personne décédée (3) Article L. 1232-1 Si le médecin n’a pas directement connaissance de la volonté du défunt, il doit s’efforcer de recueillir auprès des proches l’opposition au don d’organe éventuellement exprimée de son vivant par le défunt, par tout moyen, et il les informe de la finalité des prélèvements envisagés. L’agence de la biomédecine est avisée, préalablement à sa réalisation, de tout prélèvement à des fins thérapeutique ou à des fins scientifiques. Article L1232-1 du code de la Santé Publique Le prélèvement peut être effectué dès lors que la personne concernée n’a pas fait connaître de son vivant son refus d’un tel prélèvement. Ce refus peut être exprimé par l’indication de sa volonté sur un registre national automatisé (Registre national du refus ou RNR) prévu à cet effet. Il est révocable à tout moment. Si le médecin n’a pas directement connaissance de la volonté du défunt, il doit s’efforcer de recueillir le témoignage de sa famille. Nous reviendrons plus tard sur le R.N.R.

Lois de bioéthique : Prélèvement d'organe sur personne décédée (4) Majeurs : consentement présumé (à visée thérapeutique ou scientifique) vérification de l'absence d'expression du refus du vivant de la personne par : consultation obligatoire du Registre National du Refus (RNR) recherche de l’opposition au don d’organes exprimée éventuellement par le défunt de son vivant auprès de ses proches Article L1232-1 du code de la Santé Publique Le prélèvement peut être effectué dès lors que la personne concernée n’a pas fait connaître de son vivant son refus d’un tel prélèvement. Ce refus peut être exprimé par l’indication de sa volonté sur un registre national automatisé (Registre national du refus ou RNR) prévu à cet effet. Il est révocable à tout moment. Si le médecin n’a pas directement connaissance de la volonté du défunt, il doit s’efforcer de recueillir auprès des proches l’opposition au don d’organes éventuellement exprimée de son vivant par le défunt, par tout moyen, et il les informe de la finalité des prélèvements envisagés (thérapeutique ou scientifiques (art L 132-1) . Nous reviendrons plus tard sur le R.N.R.

Lois de bioéthique : Prélèvement d'organe sur personne décédée (5) Article L. 1232-2 Si la personne était un mineur ou un majeur sous tutelle, le prélèvement à l’une ou plusieurs des fins mentionnées à l’article L. 1231-1 ne peut avoir lieu qu’à la condition que chacun des titulaires de l’autorité parentale ou le tuteur y consente par écrit. Toutefois, en cas d’impossibilité de consulter l’un des titulaires de l’autorité parentale, le prélèvement peut avoir lieu à la condition que l’autre titulaire y consente par écrit. Les deux parents doivent consentir expressément par écrit même s’il sont divorcés, sauf si il y a eu décision de justice de retrait de l’autorité parentale. L’éloignement de l’un des parents peut être une difficulté. Pour les majeurs sous tutelle, le tuteur doit « donner » son accord par écrit.

Lois de bioéthique : Prélèvement d'organe sur personne décédée Décret n°2005-949 du 2 août 2005 Article R1232-4-3 du CSP « il est mis fin aux mesures médicales prises avant le prélèvement pour assurer la conservation des organes d’une personne dont la mort a été dûment constatée, s’il apparaît , au vu du témoignage des proches de cette personne recueilli en application de l’article L. 1232-1, qu’elle avait manifesté de son vivant une opposition au don d’organes »

Interdiction de publicité du don au profit d’une personne ou d’un organisme déterminé Est interdite la publicité en faveur d’un don d’éléments ou de produits du corps humain au profit d’une personne déterminée ou au profit d’un établissement ou organisme déterminé Cette interdiction ne fait pas obstacle à l’information du public en faveur du don d’éléments et produits du corps humain Article L1211-3 du Code de la Santé Publique On ne peut pas faire de « publicité » en faveur de la greffe pour un malade déterminé. Un établissement de santé ou un médecin ne peut pas faire de publicité pour son activité de greffe. Exemple : Le Parisien du 15 01 2001 : Besoin urgent de donneurs de moelle osseuse (donneurs originaires du bassin méditerranéen) Névine est une jeune Montréalaise de 34 ans d'origine méditerranéenne. Elle est actuellement chercheuse clinique en biostatistique et a une carrière florissante. Comme toute jeune femme, elle a beaucoup de projets à réaliser dans son travail et sa vie personnelle ! Le hic ! Elle a appris en juillet 1998, qu'elle était atteinte de leucémie. Cela aurait pu arriver à n'importe qui de nos proches ou amis. Et souvent, nous n'apprenons vraiment ce qu'est une maladie grave que lorsqu'elle nous touche de près ou de loin ! Heureusement, une greffe de moelle osseuse d'un donneur compatible donne à Névine l'espoir d'une guérison. Cette information est réalisée sous la responsabilité du ministre chargé de la santé en collaboration avec le ministre chargé de l’éducation nationale

La gratuité du don « Aucun paiement quelle qu’en soit la forme, ne peut être alloué à celui qui se prête au prélèvement d’éléments de son corps ou à la collecte de ses produits » art. L. 1211-4 De ce principe découle la notion de non-profit : « Aucune rémunération à l’acte ne peut être perçue par les praticiens effectuant des prélèvements ou des transplantations d’organes » art. L. 1233-2, L. 1234-3 Interdiction de la rémunération du donneur : - Loi 94-653, article 16-6 du Code civil - Loi 94-654, article L1211-4 du CSP Interdiction de la rémunération à l’acte :loi 94 654 article L1233-2 du CSP : prélèvement d’organes article L1242-2 du CSP : prélèvement de tissus article L1234-3 du CSP : transplantation d’organes Le don d’organes et de tissus passe par la notion de fraternité des êtres humains dans le domaine de la santé. Le don d’organes et de tissus est gratuit: on ne peut pas vendre un de ses organes. De même une famille ne peut être rémunérée à la suite d’un prélèvement sur un proche décédé. Seul peut intervenir le remboursement des frais engagés, par l’établissement de santé, selon des modalités fixées par décret en Conseil d’ État. En raison de la notion du non profit, le prélèvement d’organes et de tissus et la greffe d’organes ne sont possibles que dans des établissements de santé ayant obtenu une autorisation de l’autorité administrative.

L’anonymat donneur/receveur article L 1211-5 CSP « Le donneur ne peut connaître l’identité du receveur, ni le receveur celle du donneur » « Aucune information permettant d’identifier à la fois celui qui a fait don d’un élément ou d’un produit de son corps et celui qui l’a reçu ne peut être divulguée » Article L1211- du CSP La pratique des transplantations avait depuis longtemps en France respecté l’anonymat donneur-receveur afin de préserver la sérénité de la famille du donneur autant que celle du receveur. Il ne peut être dérogé à ce principe d’anonymat qu’en cas de nécessité thérapeutique, et bien sûr en cas de donneur vivant apparenté.

La sécurité sanitaire art. L. 1211-6 et 1211-7 « Les éléments et produits du corps humain ne peuvent être utilisés à des fins thérapeutiques si le risque mesurable […] couru par le receveur potentiel est supérieur à l’avantage escompté pour celui-ci » Les règles de sécurité sanitaire comprennent notamment des tests de dépistage de maladies transmissibles Mise en œuvre de systèmes de vigilance Les prélèvements sur donneurs vivants, y compris les résidus opératoires s’ils sont destinés à être utilisés sur l’homme, sont soumis à la même réglementation, Le détail sera donné dans le cours n°4 (troisième année)

Dispositions pénales : sanctions Art L 1272-1 et suivants absence de consentement du donneur ou rémunération du donneur : 7 ans d'emprisonnement + 100 000 € d'amende et retrait d'autorisation absence d'autorisation de l’établissement : 2 ans d'emprisonnement + 30 000 € d'amende non respect des règles de sécurité sanitaire : 2 ans d'emprisonnement + 30 000 € d'amende prélèvement scientifique sans déclaration de protocole : Il s’agit d’exemples de sanctions dans le cadre du prélèvement d’organes. Les sanctions pour les tissus sont un peu moindres : 5 ans de prison et 75 000 € d’amende. A ce jour aucune sanction n’a encore été appliquée.

Loi de bioéthique du 6 août 2004 quelques articles autour du prélèvement « Tous les établissements de santé, qu’ils soient autorisés ou non, participent à l’activité de prélèvement d’organes et de tissus en s’intégrant dans des réseaux de prélèvement.» Article 1233 – 13 du 2 août 2005 « les établissements […] qui ne sont pas autorisés à prélever des organes définissent par voie de convention avec les établissements autorisés à prélever […] les modalités de leur participation […]

Loi de bioéthique du 6 août 2004 quelques articles autour du prélèvement Article L1233-3 « Dans les établissements de santé titulaires de l’autorisation…., il est créé un lieu de mémoire destiné à l’expression de la reconnaissance aux donneurs d’éléments de leur corps en vue de greffe.»

L’Agence de la biomédecine

Agence de la biomédecine Etablissement public administratif de l’Etat sous la tutelle du ministre chargé de la santé Création de l’Agence de biomédecine par la loi 2004-800 du 6 août 2004 Mise en place le 10 mai 2005 par la nomination de Madame Carine Camby au poste de Directeur général Loi 94-43 du 18 janvier 1994 Décret 94-870 du 10 octobre 1994 Lettre de mission du 7 mars 1999 Lettre de mission du 13 mai 2004

Agence de la biomédecine Compétente dans quatre grands domaines de la biologie et de la médecine humaine : le prélèvement et la greffe d’organes, de tissus et de cellules, confiés depuis 1994 à l’établissement français des Greffes l’assistance médicale à la procréation le diagnostic prénatal et génétique la recherche sur l’embryon et les cellules souches embryonnaires Ces différentes activités médicales présentent des enjeux thérapeutiques, sanitaires et éthiques majeurs

Missions de l’Agence de la biomédecine dans le cadre du prélèvement et de la greffe

Missions prioritaires Egalité de l’accès aux soins Réduction du déséquilibre entre l’offre de greffons et le nombre de malades en attente Sécurité des greffes Evaluation des activités de greffe Recherche clinique Formation des médecins et personnels des établissements de santé Aspects éthiques sur la pratique du prélèvement et des greffes

Registre National du Refus (R.N.R.) Les conditions de fonctionnement et de gestion déterminées par Décret en Conseil d’ Etat n° 94 - 704 publié le 30 mai 1997 L’ Agence de la biomédecine : en a la charge de gestion enregistre toute demande d’inscription l’interroge à la demande des Directeurs des établissements de santé assure sécurité, confidentialité

Si vous êtes CONTRE LE DON d’éléments de votre corps, après la mort remplissez ce formulaire NOM de NAISSANCE……………… NOM USUEL………………………………… PRENOM(S) dans l’ordre de l’état civil………………………………………………….. ADRESSE……………………………………………………………………………………… SEXE M F DATE DE NAISSANCE (jour/mois/année) LIEU DE NAISSANCE VILLE....................... CODE POSTAL............................ PAYS..................…… JE M’OPPOSE A TOUT DON D’ELEMENTS DE MON CORPS, APRES MA MORT: pour soigner des malades (greffe) pour rechercher la cause médicale du décès (autopsie) pour aider la recherche scientifique. C’est ma première demande d’inscription oui non C’est une demande de modification de ma précédente inscription oui non J’ANNULE ma précédente inscription car je ne m’oppose plus à un don d’éléments de mon corps, après ma mort Date............/............/............. signature

doit être obligatoirement accompagné Ce formulaire doit être obligatoirement accompagné de la photocopie lisible de votre carte nationale d'identité, de votre passeport, de votre permis de conduire ou de votre titre de Séjour ; d' une enveloppe timbrée à vos nom et adresse pour recevoir la confirmation de votre inscription sur le registre national des refus. Si vous ne voulez pas recevoir cette confirmation précisez-le par écrit. Tout changement d’état civil devra être signalé par l’envoi d’un nouveau formulaire

Répartition et attribution des greffons Répartition et attribution des greffons 365 jours par an, 24 heures sur 24 « Les règles de répartition et d’attribution des greffons doivent respecter le principe d’équité »  L 1231-1-B CSP Arrêté du 6 novembre 1996 sur les règles de répartition et d'attribution des greffons, modifié

Répartition et attribution des greffons une proposition prioritaire du greffon peut notamment être faite successivement au bénéfice des receveurs suivants : ceux dont la vie est menacée à très court terme ceux pour lesquels la probabilité d’obtenir un greffon est très faible les enfants

Répartition et attribution des greffons Quatre échelons de répartition sont identifiés : l’échelon local associe chaque centre de prélèvement à une ou plusieurs équipes de greffe l’échelon inter-régional se définit selon le découpage des inter-régions délimitées par l’Agence de la biomédecine l’échelon national l’échelon international

Autres missions Organisation du secteur des tissus : liste d’attente des cornées (4423 au 13-01-06, dont 1747 en IR7) Evaluation des prélèvements et des greffes Promotion des greffes et du don

Autres missions Action avec les professionnels hospitaliers en direction de tous les professionnels de santé Action d'information en direction du grand public : journée nationale du don le 22 juin de chaque année Enseignement et recherche

Epidémiologie et diagnostic de la mort encéphalique, prise en charge du donneur

La mort encéphalique État décrit pour la première fois en 1959 par Mollaret et Goulon. État défini dans des textes réglementaires Le sujet est réglementairement déclaré décédé puisque le procès verbal du constat de la mort et le certificat de décès sont signés concomitamment.

Evolution du nombre de donneurs recensés et prélevés depuis 1994 Graphique montrant la légère augmentation des prélèvement depuis 1997, grâce à un meilleur recensement des sujets en état de mort encéphalique En 2000, à nouveau depuis 1994, le cap des 1000 donneurs prélevés est franchi.

Evolution de l’âge moyen des donneurs prélevés en France

Principales étiologies de la mort encéphalique en 2005 Accidents vasculaires : 56 % Traumatologie : 27.4 % AVP : 12.4 % Autres : 15% Anoxie : 12.4 % Autres : 4.2 %

Devenir des sujets en état de mort encéphalique recensés en 2005 Obstacle logistique 1% Opposition 31 % Non prélevés : 51 % Prélevés : 49 % Antécédents du donneur 10 % Première cause de non prélèvement : opposition du donneur exprimée par sa famille. La part des oppositions est majeure au sein de toutes les Inter régions, entre 26 et 41% des donneurs recensés.Alors que seulement 5% d’un échantillon de 1000 personnes interrogées sont opposées à un prélèvement d’organes sur eux-mêmes ou un de leur proches. Au total environ un sujet en état de mort encéphalique sur deux n’est pas prélevé. Obstacle médical 8 %

Physiopathologie de la mort encéphalique La boite crânienne est inextensible. Contenu : Parenchyme cérébral 1200 ml Volume sanguin : 75 ml Liquide céphalo rachidien : 150 ml Cerveau : 2% du poids du corps 14 % du débit cardiaque 20 % de la consommation de l ’O2 25 % de la consommation du glucose aucune réserve énergétique

Physiopathologie de la mort encéphalique La vascularisation cérébrale est pour l’essentiel sous la dépendance en avant des deux artères carotidiennes internes, en arrière du tronc basilaire, confluent des deux artères vertébrales Carotide interne Carotide externe Carotide primitive Artère vertébrale Polygone de Willis

Physiopathologie de la mort encéphalique La mort encéphalique est un arrêt de la circulation cérébrale consécutif à deux mécanismes principaux : Augmentation de la pression intra crânienne qui va dépasser la pression artérielle moyenne. PPC = PAM-PIC Interruption de la circulation cérébrale par occlusion, compression ou arrêt circulatoire. L’ischémie et l’anoxie vont détruire l’encéphale.

Physiopathologie de la mort encéphalique L’arrêt circulatoire cérébro-bulbaire conduit à la destruction irréversible de la substance blanche et de la substance grise. Ces lésions irréversibles se traduisent par la disparition des fonctions “commandées ” par le cerveau et le tronc cérébral. L’activité cardiaque persiste car le coeur a un automatisme propre. à partir d’un centre cardio-accélérateur intrinsèque) qui imprime une fréquence automatique.

Cadre réglementaire du diagnostic de la mort encéphalique (1) Décret en Conseil d’Etat du 2 décembre 1996 puis décret du 2 août 2005 ( art R 1232 - 1 et 2) Il prévoit les conditions du diagnostic de mort à cœur battant et à cœur non battant Le constat de la mort encéphalique repose : Sur un constat clinique Sur un examen para clinique attestant la destruction irréversible de l’encéphale Les critères de mort encéphalique sont réglementés par un décret en Conseil d’Etat. C’est le premier texte qui légifère sur les conditions du constat de décès.

Cadre réglementaire du diagnostic de la mort encéphalique (2) Signes cliniques de la mort encéphalique : (art R.1232-1) Absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral. Absence totale de ventilation spontanée vérifiée par une épreuve d’hypercapnie Le diagnostic clinique est la première étape du diagnostic de la mort encéphalique. Examen clinique réalisé par le réanimateur sur un sujet hémodynamiquement stable, en l’absence d’hypothermie (35°) et de médicaments dépresseurs du système nerveux central ou de curare.

Cadre réglementaire du diagnostic de la mort encéphalique (3) Examen para clinique, soit : (art R.1232-2) Deux électroencéphalogrammes nuls et aréactifs effectués à un intervalle d’au moins quatre heures enregistrement d’au moins 30 minutes en amplification maximale Une angiographie attestant de l’arrêt circulatoire cérébral C’est la deuxième étape du diagnostic de la mort encéphalique. Le terme angiographie permet de pratiquer : artériographie, angiographie numérisée par voie artérielle ou veineuse ou un angioscanner.

Cadre réglementaire du diagnostic de la mort encéphalique (4) Le procès verbal du constat de la mort doit être signé par deux médecins (art R.1232-3) « Les médecins qui établissent le constat de la mort et ceux qui effectuent le prélèvement ou la transplantation doivent faire partie d’unités fonctionnelles ou de service distincts » (Art L.1232-4 du code de la santé publique) On peut joindre le modèle de procès verbal de l’arrêté du 01/12/96.

Diagnostic paraclinique de la mort encéphalique : E.E.G. Sujet normothermique Dosage sanguin ne décelant aucun médicament dépresseur du système nerveux central présent à des doses susceptibles d’interférer avec l’interprétation. Le tracé doit être : Nul, aréactif A intervalle minimal de quatre heures A amplification maximale De trente minutes d’enregistrement au moins Le résultat doit être immédiatement consigné par le médecin qui fait l’interprétation

Diagnostic paraclinique de la mort encéphalique : E.E.G.

Diagnostic paraclinique de la mort encéphalique : Angiographie Angiographie des quatre axes carotidiens et vertébraux). Sujet en état cardiovasculaire stable. L’angiographie peut être réalisée par voie artérielle ou veineuse. Elle doit montrer l’absence d’injection des branches encéphaliques des artères carotides internes et vertébrales. Il faut une série d’injection dont la dernière doit être prise au moins 60 secondes après l’injection. Le résultat doit être immédiatement consigné par le radiologue qui fait l’interprétation.

Arbre décisionnel pour le diagnostic de la mort encéphalique Réchauffement >35° Stabilisation cardiovasculaire Examen clinique Epreuve d'hypercapnie Eucapnie P.A.M > 65mmHg Pas d'hypoxémie Monitorage SpO 2 Examen paraclinique soit 2 EEG à 4h soit Angiographie cérébrale Absence de conscience Abolition des réflexes du tronc cérébral Abolition de la respiration spontanée Arbre décisionnel pour le diagnostic de la mort encéphalique Procès verbal du constat de la mort Signature par 2 médecins

www.agence-biomedecine.fr Docteur Alain Atinault : alain.atinault@biomedecine.fr Téléphone : 01 58 46 15 40