Anesthésie en Chirurgie cardiaque Alexandre Ouattara D.A.R GH Pitié-Salpêtrière, Paris

Anesthésie générale Curares (relaxation musculaire) Morphinique (douleur) Hypnotiques (sommeil)

Principes Anesthésie générale +++ Évaluation préopératoire du risque (Scores de gravité) Anesthésie « puissante » (stress chirurgical +++) Stabilité hémodynamique périopératoire Titration systématique (temps induction long+++) Monitorage hémodynamique invasif (PVC, Swan-Ganz,ETO) Séjour systématique en réanimation postopératoire

Hypnotiques (1) Hypnose (sommeil) Effets hémodynamiques non négligeables 2 types: - agents intraveineux (perfusion) - agents inhalés (respirateur)

Hypnotiques (2) Hypnotiques intraveineux Etomidate (induction, stabilité hémodynamique) Propofol (induction et entretien, hypoTA++) Midazolam (induction et entretien, stabilité hémodynamique) Agents anesthésiques halogénés Isoflurane, sévoflurane, desflurane Hypotension artérielle Protection myocardique ?

Bonne tolérance hémodynamique Morphiniques Analgésie (stimulation douloureuse) Dépression respiratoire ++++ Effet sédatif à fortes doses Alfentanil Fentanyl Sufentanil Rémifentanil (hypotension artérielle, bradycardie) Bonne tolérance hémodynamique

Curares Relaxation musculaire Induction (intubation oro-trachéale) Allergie +++ Pancuronium, atracurium, cisatracurium, rocuronium, vécuronium

Consultation préanesthésique (1) A distance de la chirurgie Après indication chirurgicale Suivie d’une visite pré-anesthésique la veille

Consultation préanesthésique (2) Eléments non spécifiques Indication chirurgicale Caractéristiques morphologiques (Age, poids, taille…) Allergies (médicaments…) Habitudes de vie (tabac, alcool…) Antécédents médicaux (HTA, Diabète, Dyslipidémie…) Antécédents chirurgicaux Traitement habituel (arrêt éventuel) Examen clinique complet (IOT difficile, état veineux) Bilan biologique (NFS, Iono, hémostase, RP, ECG, Groupe, RAI…)

Consultation préanesthésique (3) Eléments spécifiques Antécédents chirurgicaux cardiaque (redux ou plus +++) Fonction ventriculaire gauche Echocardiographie, ventriculographie, scintigraphie Coronarographie (lésions coronaires non significatives) ED troncs supra aortique (> 65 ans, souffle carotidien) Exploration fonctionnelles respiratoires (GDS)

Consultation préanesthésique (4) Modifications thérapeutiques Evaluation du risque périopératoire European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE) 1-11% Cardiac Anesthesia Risk Evaluation (CARE score) 0,5- 46% Mis au point stratégie périopératoire Protocole anesthésique Monitoring hémodynamique

Monitorage peropératoire (1) ECG (5 branches, 3 dérivations DII, V4, V5) Oxymètre de pouls (SpO2) Monitorage profondeur anesthésique Index bispectral Potentiels évoqués auditifs Température (vésicale, tympanique, NP…) Sonde vésicale (diurèse peropératoire) Hémoglucotest (diabètiques) et Hémochron (ACT)

Monitorage peropératoire (2) Cathéter artériel +++ Patient éveillé (anesthésie locale) Conditions stériles (méthode de Seldinger) Mesure invasive et continue de la PA Analyse biologique (GDS, etc…) Sites : radial, huméral, fémoral, pédieux

Monitorage peropératoire (2) Cathéter veineux central +++ Conditions stériles (casaque…) Patient endormi (après induction anesthésique) Mesure de la pression veineuse centrale (PVC) Infusion de catécholamines +++ (sevrage de CEC) Site : jugulaire interne, sous-clavière, fémorale…

Cathéter de Swan-Ganz

Echocardiographie transoesophagienne (ETO)

Déroulement d’une anesthésie en chirurgie cardiaque Après connaissance du dossier Bilan biologique, carte de groupe et RAI (+++) Pose cathéter artériel Induction calme Titration de l’anesthésie Stabilité hémodynamique Remplissage (surcharge +++) Agents anesthésique peu dépresseurs Agents vasoconstricteurs (éphédrine, néosynéphrine)

Jusque dans les années 1980…

Anesthésie analgésique Morphinique (fentanyl, sufentanil) Curares (pancuronium) Hypnotiques (midazolam)

Anesthésie analgésique Stabilité hémodynamique Ventilation postopératoire prolongée (> 12h) - Éliminer les fortes doses de morphiniques (chirurgie longue) - Saignement avec reprise possible - « Récupération » postCEC - Diminution du travail respiratoire ( VO2) - Morbidité cardiaque moindre

Demi-vie contextuelle Fentanyl 300 250 200 Demi-vie contextuelle (min) 150 Midazolam 100 50 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Durée de Perfusion (h)

Séjour de longue durée en USI (>7 jours) Coût!!!!

Après les années 1980… « Parcours rapide en chirurgie cardiaque »

- cardiolgue, chirurgien, pompiste et anesthésiste… Processus multidisciplinaire - cardiolgue, chirurgien, pompiste et anesthésiste… Objectif : Réduction de la durée de séjour Réduction de coût (économique)

Définitions Séjour total < 8 j Séjour en ICU < 48 h Extubation précoce < 8 h

Heures postopératoires Complications précoces Complications tardives Incidence Fenêtre optimale D’extubation 4 24 Heures postopératoires

Un challenge... Contrôle optimal du stress periopératoire Stabilité hémodynamique Extubation postopératoire rapide

Solutions... Réduction des doses de morphiniques Morphiniques puissants de cinétique rapide (rémifentanil) Hypnotique puissant (propofol ou AAH) Titration prudente (monitorage de la profondeur anesthesique et AIVOC)

Demi-vie contextuelle Fentanyl 300 250 200 Demi-vie contextuelle (min) 150 Midazolam 100 50 Sufentanil Propofol Rémifentanil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Durée de Perfusion (h)

Monitorage de la profondeur anesthésique

Anesthésie Intra-Veineuse à Objectif de Concentration (AIVOC)

Principes Modélisation pharmacocinétique Relation concentration plasmatique et dose injectée Pas de dose massique (mg/kg) Concentrations plasmatiques et cérébrales Matériel informatique - Intégré - Diprifusor, Fresenius Vial (modèle de Marsh) - Base Primea Orchestra, Fresenius Vial (modèles) - Individualisé PC portable Logiciels : Rugloop (1 seringue), Toolbox (2 seringues) Pousse-seringues (Fresenius DPS)

Base Primea Orchestra, Fresenius Vial

Protocole d’induction 1) Préoxygénation 100% pendant 2 min 2) Remplissage 250-500 ml (cristalloïdes) 3) Propofol - Concentration cible: 1,5 µg/ml sur 3 min - Titration:  de 0,2 en 0,2 µg/ml selon BIS et PA - Perte de conscience (noter concentration site-effet) 4) Rémifentanil: Concentration cible à 3 ng/ml 5) A la perte de conscience: ventilation manuelle possible? 6) Curarisation cisatracurium 0,20-0,25 mg.kg-1 7) Titration rémifentanil ( 3 en 3 ng/ml) -hémodynamique 8) Intubation sous laryngoscopie

Entretien « plus de transparence... » IVSE - Maintien d ’une concentration  stable Roberts et al. Anaesthesia 1988;43:14-7 - Adaptation difficile si profondeur d ’anesthésie varie !!! - Seule information : débit PSE AIVOC Information continue Cp et Ceff prédites (« altimètre ») Modification de Cp (Cinitiale/Cciblée) Anesthésie par inhalation (prédite mais non mesurée) Prise en compte de la pharmacocinétique Adaptation à l’index bispectral (BIS) Ceff (« même prédite ») > débit PSE

Conclusions Stabilité hémodynamique périopératoire Suffisamment puissante (stress chirurgical +++) Monitoring invasif (homéostasie système circulatoire) Suffisamment labile (Extubation précoce <8 h) Molécules nouvelles (propofol, rémifentanil…) Techniques AIVOC +++ (titration et adaptation optimale des besoins) Réduction de la durée de séjour global Morbi-mortalité réduite