Olivier Richer Urgences pédiatriques Bordeaux DIARRHEE AIGUË Olivier Richer Urgences pédiatriques Bordeaux

DEFINITIONS Emission trop fréquente Selles trop abondantes Contenu fécal en eau augmenté Modification brutale Durée de plus d’une semaine (cela dépend …) Risque majeur : DESHYDRATATION AIGUË

morbidité et mortalité élevée CONSEQUENCES Prise en charge précoce dans les pays développés = diminution de la gravité Dans les pays en voie de développement = morbidité et mortalité élevée

UN PEU DE PHYSIOPATHOLOGIE Débordement des capacités de réabsorption de l’eau Et: Lésions entérocytaires Hypersécrétion d’origine toxinique Exsudation et inflammation Phénomènes osmotiques par mal-absorption du lactose

CONSEQUENCES Déperdition électrolytique Dénutrition Troubles de la motricité intestinale Modifications de la flore intestinale Diarrhée aiguë grave

FAIRE LE DIAGNOSTIC Identifier le type de diarrhée Dépister les signes associés éventuels Apprécier les éventuels critères de gravité Approcher le diagnostic étiologique Faire les bons examens complémentaires Attention aux éléments trompeurs

TYPE DE DIARHEE ? Date de début Condition de début Aggravation d’un état antérieur Notion de contage familial Séjour à l’étranger Fréquence des selles Allure des selles (glairo-sanglantes ?)

ASPECT DES SELLES Consistance: Aspect: Odeur: Couleur Grumeleuse Molle Liquide Aspect: Hydrique Glairo-sanglant Odeur: Fade Fétide Couleur Banale Sanglante Verte

SIGNES ASSOCIES EVENTUELS Anorexie Vomissements Fièvre Processus invasif Déshydratation Douleurs abdominales Signes articulaires ou cutanés

EVENTUELS CRITERES DE GRAVITE Age: < 3 mois Degré de déshydratation Importance des signes septiques systémiques Acidose métabolique, polypnée Terrain Atopique Maladie coeliaque Mucoviscidose Résection intestinale Maladie de Hirschsprung Evolution de la diarrhée elle-même Dénutrition déjà présente

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Diarrhées aiguës primitives Diarrhées secondaires

Diarrhées aiguës primitives Le plus souvent virales (80%) : hydriques, Rotavirus, Adenovirus Parfois bactériennes: glairo-sanglantes Entéro-invasif (salmonelle, shigelle, campylobacter) Cytotoxique (Clostridium difficile) Toxigénique (Choléra) Adhérent (E coli entéropathogène) Diarrhées secondaires Otite Affection ORL ou méningée Allergie aux protéines de lait de vache

EXAMENS COMPLEMENTAIRES Ionogrammes sanguin et urinaire si déshydratation Coprocultures Situations épidémiques Collectivités Diarrhées sanglantes et purulentes Diarrhées prolongées

PIEGES Courbe de poids déjà altérée Mucoviscidose Maladie coeliaque Allergie aux PLV si sevrage récent et diarrhée Fausse diarrhée par vidange Entérocolite sur Hirschsprung Invagination intestinale aiguë Fausse diarrhée du constipé Syndrome Hémolytique et Urémique (diarrhée sanglante inaugurale) Insuffisance surrénalienne

EVALUER LA DESHYDRATATION = Perte de poids 10 à 15 % Absence de larmes, Anurie, Troubles de la recoloration cutanée > 15 % Trouble de la conscience Trouble hémodynamique (chute de la tension artérielle) < 5% Absence de signe ou simple soif 8 à 10 % Pli cutané persistant, Yeux cernés, Sécheresse des muqueuses

PRISE EN CHARGE Prévenir ou corriger la déshydratation Eviter l’apparition d’une dette nutritionnelle Eviter de prescrire trop Raccourcir l’évolution et la morbidité

DESHYDRATATION Déshydratation < 10 % Si prise des biberons et tolérance gastrique: Solutés de Réhydratation Orale (SRO): Adiaril ®, Alhydrate ®, GES 45 ®… Par petite quantité, fréquentes, successives (10 ml/kg/15 à 60 mn) But: 100 ml/kg/4 à 6 heures Stop si vomissements ou état préoccupant Déshydratation > 10 % ou vomissements incoercibles Réhydratation gastrique directe Réhydratation intraveineuse

ETAT NUTRITIONNEL Réalimentation précoce : Modalités : Dans les formes modérées dès la 3ème ou la 6ème h Sinon avant la 24ème heure Modalités : Lait maternel si l’enfant est allaité Lait hydrolysé en protéines: peptijunior, nutramigen,… Enfant > 3 mois Diarrhée banale: reprise du lait antérieur Diarrhée prolongée de plus de 4 jours: lait sans lactose (Diargal ®, AL 110,…)

DES MEDICAMENTS ? Antibiotiques Agents intraluminaux Antisécrétoires Uniquement si diarrhée entéroinvasive bactérienne Pas de place pour les antiseptiques digestifs Agents intraluminaux Symptomatique sur l’aspect des selles (SMECTA) Pas d’action sur le processus évolutif Lactéol fort ® Antisécrétoires Lopéramide (Imodium ®) non Tiorfan ® (Récacodotril)  oui

C’est un protocole possibles PERFUSIONS Apports de base: 100 ml/kg/j  10 kg puis 1700 ml/m²/j Compensation des pertes La moitié sur 6 heures Le reste sur les 18 heures restantes G5% : 5 ml/kg/h + 5 g NaCl/l + 2 g Glu de Ca/l + Magnésium + Phosphore Surtout pas de potassium tant que l’enfant n’urine pas C’est un protocole possibles parmi de nombreux

CONCLUSION Evolution habituelle en 3 à 4 jours SRO d’utilisation facile Réalimentation précoce Le traitement médical doit rester limité