ECOLE IADE Promotion 2010-2012 Laurent Brocker David Naudin HYPOXIE GRAVE ECOLE IADE Promotion 2010-2012 Laurent Brocker David Naudin

Les données : Enfant de 2 ans Pris en charge pour une circoncision chirurgicale Poids 11,5 Kg Pas d’antécédents particulier Un rhume dix jours avant l’intervention Visite pré anesthésique : pas de contre indication à l’AG

PRISE EN CHARGE AU BLOC : Prémédication : Injection de Midazolam 4mg Induction par inhalation au sévoflurane à 8% Mélange O2/N2O à 50% Pose de voie veineuse Injection de 5µg de sufentanil

PRISE EN CHARGE AU BLOC : Baisse transitoire de la SPO2 à 87 % à l’induction Réalisation d’un bloc pénien à la bupivacaïne à 0.25% et de Lidocaïne à 1% (5 mL au total) Un masque laryngé N°2.5 mis en place sans difficulté

PRISE EN CHARGE AU BLOC : Après réalisation du bloc pénien , l’anesthésiste laisse l’enfant reprendre une ventilation spontanée L’enfant avait une SPO2 à 95% et une PCO2 à 42 mmHg L’anesthésiste confie le patient à la surveillance de l’IADE pour aller pratiquer une induction dans une salle voisine

10 minutes après… Le chirurgien constate que le sang est noir Il signal à l’IADE que la saturation n’est plus mesurable

10 minutes après… L’IADE tentait de ventiler le patient Mais : Elle rencontre de grosse résistances à l’insufflation Elle constate une dilatation gastrique

L’URGENCE Le médecin anesthésiste est appelé en urgence A son arrivé : Le cardioscope montre un tracé plat L’IADE l’attribut à une électrode débranché Le Médecin confirme l’arrêt cardiaque et commence le massage après avoir intubé l’enfant Les pupilles sont en mydriase

L’URGENCE La SPo2 remonte rapidement sous l’effet de la ventilation en O2 pure et du massage Une seule injection d’adrénaline est nécessaire pour rétablir une autonomie cardiaque

Le transfert en SSPI L’état hémodynamique reviens à la normal L’enfant est transféré intubé ventilé en SSPI Sa température est de 39°8 C Une hyperthermie maligne est suspectée Le dantrolène est administré à la dose recommandée

30 minute plus tard en SSPI… L’enfant présente une toux sur sa sonde L’anesthésiste de la SSPI l’extube

Puis… Devant : L’enfant est ré intubé 2 heures plus tard L’absence de signe de réveil La survenue de convulsions deux heures plus tard L’enfant est ré intubé 2 heures plus tard Il est transféré en réanimation pédiatrique

Le transfert… Pas de soucis pendant le transfert…

En réanimation… L’enfant est apyrétique Intubé Sous ventilation mécanique Son état cardiovasculaire est stable L’IRM cérébrale montre : DES LESIONS DIFFUSES EN FAVEUR D’UNE ISCHEMIE SEVERE

Cliniquement….. S’installe une hypertonie segmentaire des membres avec hypotonie axial

Deux ans plus tard… PERSISTRANCE D’UNE QUADRIPARESIE SPASMODIQUE UNE AMYOTROPHIE DIFFUSE DES CRISES D’EPILEPSIE AVEC TRAITEMENT PERMANENT D’ANTIEPILEPTIQUE AUCUNE VIE DE RELATION AVEC L’ENTOURAGE N’EST POSSIBLE

EXPERTISE : Séquelles très lourdes en lien avec les lésions encéphaliques causés par l’hypoxie L’HTM est éliminée (origine centrale en rapport avec l’encéphalopathie) QUELLE EST LA CAUSE DE L’HYPOXIE ?

LES CAUSES LES SIGNES : Distension gastrique Difficulté à ventiler sur le Masque Laryngée La cause la plus probable est : Le déplacement du masque laryngé obstruant les voies aériennes supérieures

LES CAUSES La reconnaissance tardive de l’hypoxie a été à l’origine de l’ACR et des lésions irréversibles

Les responsabilités Le Dr X ayant réalisé la consultation d’anesthésie Pas de contre indication à l’AG La rhinopharyngite était observée 10 jours avant L’enfant «était guéri SA RESPONSABILITE N’EST PAS RETENUE

Les responsabilités Le Dr Y ayant réalisé l’anesthésie : Choix du bloc pénien et de l’AG Pas de critiques des experts sur ce point Désaturation précoce à 87% Résulte de la synergie du midazolam et du sufentanil Surveillance de l’anesthésie : Reconnaissance tardive de l’hypoxémie

Les responsabilités Le Dr Z de SPPI : dantrolène administré : Le diagnostic HTM a été éliminé Pas de faute L’extubation en SSPI Seul critère retenu : la toux Pas de critère de réveil objectifs Décision critiquable par les experts mais les lésions étaient déjà constituée La prestation du Dr Z n’est pas retenue comme fautive

Les responsabilités L’IADE Diplomé en 1969 A la retraite Fait des remplacements occasionnels A exercé comme chef panseuse de bloc pendant 30 ans Dit aux experts connaître la technique du masque laryngé

Imputation des dommages Incombe au Dr Y « Doit veiller à ce que les conditions de sécurité suffisantes…outre le bon fonctionnement, la disposition et le réglage des appareils de mesure….la surveillance pendant son absence pût des faire dans des conditions présentant un niveau de qualité comparable à celui qu’elle eut pu assurer lui-même. »

« Tout donne à penser que l’accident qui est à son origine ne se fût pas produit si l’enfant avait bénéficié d’une attention suffisante à son égard….la réaction eut pu être suffisamment rapide et efficace pour éviter des lésions cérébrales irréversibles »