Chirurgie et Anesthésie ambulatoire Intérêts et conséquences sur nos pratiques R Fuzier CHU Limoges

Chirurgie ambulatoire Intérêts ? Priorité nationale depuis 2010 !

Amélioration performance hospitalière Qualité des sécurité des soins Vecteur de bonnes pratiques professionnelles et organisationnelles Conditions de travail Rythmes de travail, nx espaces Performance économique Réduction durées séjour (vieillissement population) Réduction coûts (infection nosocomiale)

Vieillissement population Grande-Bretagne en 2031* Population > 75 ans: 8,2 millions d’ha vs 4,7 millions Risque hospitalisation > 85 ans : x 14 * Patterson et al. Clin Med 2010;10:4-5

Part ambulatoire dans chirurgie à l’étranger? USA : 83% Angleterre : 79% Nord-Europe : 70%

Ilfeld et al. Total knee arthroplasty as an overnight-stay procedure using continuous femoral nerve blocks at home: a prospective feasibility study. Anesth Analg, 2006, 102: 87-90. Ilfeld et al. Total hip arthroplasty as an overnight-stay procedure using an ambulatory continuous psoas compartment nerve block: a prospective feasibility study. Reg Anesth Pain Med, 2006, 31: 113-118. Ilfeld et al. Ambulatory continuous femoral nerve blocks decrease time to discharge readiness after tricompartment total knee arthroplasty: a randomized, triple-masked, placebo-controlled study. Anesthesiology, 2008, 108: 703-713. Ilfeld et al. Hospitalization costs of total knee arthroplasty with a continuous femoral nerve block provided only in the hospital versus on an ambulatory basis: a retrospective, case-control, cost-minimization analysis. Reg Anesth Pain Med, 2007, 32: 46-54. Ilfeld et al. Continuous infraclavicular brachial plexus block for postoperative pain control at home: a randomized, double-blinded, placebo-controlled study. Anesthesiology, 2002, 96: 1297-1304. Ilfeld et al. Continuous popliteal sciatic nerve block for postoperative pain control at home: a randomized, double-blinded, placebo-controlled study. Anesthesiology, 2002, 97: 959-965. Ilfeld et al. Continuous interscalene brachial plexus block for postoperative pain control at home: a randomized, double-blinded, placebo-controlled study. Anesth Analg, 2003, 96: 1089-1095. Ilfeld et al. Total shoulder arthroplasty as an outpatient procedure using ambulatory perineural local anesthetic infusion: a pilot feasibility study. Anesth Analg, 2005, 101: 1319-1322. Ilfeld et al. Total elbow arthroplasty as an outpatient procedure using a continuous infraclavicular nerve block at home: a prospective case report. Reg Anesth Pain Med, 2006, 31: 172-176.

Concept Ambulatoire Concept d’organisation centré sur la gestion des flux Utilisation de toutes les techniques disponibles et innovantes A terme pourrait couvrir plus de 2/3 des actes

Repenser l’hôpital ! Augmentation prévisible des actes Anticipation avenir Organisation centrée sur ambulatoire Parcours patient au centre de l’organisation

Références juridiques - législation

Actes éligibles? Pas de liste prédéfinie ! Contraintes CPAM Définition locale selon expertise des acteurs organisation mise en place

Critères patients ? Sélection appropriée patients « acte-patient-structure » Certains actes urgents possibles ASA I, II et III stable éligibles Cas particuliers non francophone (traducteur) mineurs (parent ou représentant légal) trouble jugement (tiers => recommandation)

Environnement? Durée transport et distance : cas par cas Convention entre établissement gestion complication à distance Accompagnement d’un tiers pour retour Accompagnant lieu résidence: évaluation f° couple acte – patient définie au préalable par les acteurs

Information patient +++ Information commune / acteurs Consultation pré-anesthésie : jeûne, traitements, DPO, conditions sortie… effets sur f° cognitive et vigilance (12h) conduite proscrite (min 12 premières heures) Info orale + support écrit Signature consignes possible Contact jours précédant (rappel info)

Techniques d’Anesthésie Préop: visite préanesthésique, prémédication possible, jeûne adapté selon programmation +++ Techniques et produits: aucune C.I. produits à durée de vie courte+++ ALR+++ rachi: faible dose, adjuvants liposolubles, unilat.

Douleur PostOpératoire Analgésie multimodale +++ Ordonnances antalgiques dès Cs préop Préciser horaires de prise et recours Infiltration et ALR +++ Formaliser organisation cathéters PN Moyens non médicamenteux +++

Anticipation DPO ALR+++ Per os dès SSPI (sauf morphine) AL courte durée d’action? Cathéter? Per os dès SSPI (sauf morphine) Efficacité idem Facilité d’usage Coût moindre

NVPO Algorithme +++ Prévention déshydratation (jeûne) ALR +++ Analgésie multimodale Prophylaxie antiémétique multimodale Ordonnance antiémétique sortie

Sortie patients Modalités sortie formalisées (score) Si refus => procédure de « sortie contraire à la pratique de l’ambulatoire » Alimentat° solide et liquide : non obligatoire Miction : non obligatoire (f° patient et acte) Rachi et miction: non obligatoire si: estimation clinique ou US (vol vésical résiduel) pas de FDR patient / acte Sortie ALR non levée: possible

PADSS: PostAnesthetic Discharge Scoring System Marshall SI et al. Anesth Analg, 1999, 88: 508-517.

Evaluation procédures+++ Absence de risque majoré Démarche qualité au sein UA Démarche analyse et maitrise des risques Indicateurs d’analyse et pilotage adaptés Suivi qualité soins et satisfaction patient

Pédiatrie Liste des actes par centre ASA I, II, III stable: né à termes : > 3 mois prématurés : généralement > 1 an Information patient et enfant! Retour : accompagnant ≠ conducteur si < 10 ans !

Responsabilités MAR : idem hospitalisation conventionnelle Sortie: signature d’1 des médecins de la structure Aucune responsabilité du tiers! Pas de signature Consignes colligées dans dossier Modalités sortie définies dans charte MAR joint si pb avec anesthésie en postop

Formation personnel Rares initiatives Concerne tout le personnel! Formation théorique réglementation, bonnes pratiques, parcours de soins, outils disponibles, gestion des risques, indicateur évaluation et qualité Stages pratiques unités réglementaires

Conclusion Augmentation activité ambulatoire Anticipation => création structure Parcours patient au centre +++ Pas de liste d’actes prédéfinies ! Anesthésie: ALR +++, NVPO, analgésie multimodale Apprentissage => évolution mentalité