« Les Réseaux »

1996 : Légalisation de la notion de réseau et filière Historique 1991: Circulaire DGS/DH n° 612 du 4 juin 1991 relative à la mise en place des réseaux ville-hôpital dans le cadre de la prise en charge sanitaire et sociale des personnes atteintes d'infection VIH début des Multiplication des réseaux de type années 90 : ville-hôpital 1996 : Légalisation de la notion de réseau et filière Les ordonnances d'avril 1996 : - n° 96-345 (sur la maîtrise médicalisée des dépenses de santé) Réseau : Code de la Sécurité Sociale = Soubie - n° 96-346 (portant réforme de l'hospitalisation publique et privée) Réseau : Code de la Santé Publique

Historique (suite) 1999 LFSS 1999 création pour une durée de 5 ans, à compter du 1er janvier 1999 au sein de la CNAMTS, du Fonds d'Aide à la Qualité des Soins de Ville (FAQSV) 2002 Loi du 4 mars 2002 (droit des malades et qualité du système de santé, définit les réseaux de santé) LFSS 2002 création d'une DNDR

Historique (suite) 2006 : LFSS 2006 21 décembre pour 2007 article 94 2007 : Circulaire DHOS 03/CNAM/2007/88 (orientations DHOS/CNAMTS en matière d’évolution des réseaux de santé suite aux constats du rapport IGAS) 2007 : Décret du 15 mai (relatif au Fonds d’intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins)

Les réseaux ont pour objet : Réseaux du Code de la Santé Publique (Art. 6121-5 : ord. n° 96-346 du 24/04/1996 art. 29) Les réseaux ont pour objet : d'assurer une meilleure orientation du patient de favoriser la coordination et la continuité des soins qui lui sont dispensés de promouvoir la délivrance de soins de proximité de qualité

Réseaux du Code de la Santé Publique (suite) Agrément par le Directeur de l'ARH Avis préalable de l'URCAM de la qualité des soins si amélioration de la prise en charge

Actions expérimentales sur 5 ans Objectifs Réseaux du Code de la Sécurité Sociale (Art. L.162-31-1 : ord. n° 96-345 du 24/04/1996 art. 6) Actions expérimentales sur 5 ans Objectifs  promouvoir des formes nouvelles de prise en charge  organiser un accès plus rationnel au système de soins  organiser une meilleure coordination de la prise en charge des soins, de la prévention

Réseaux du Code de la Sécurité Sociale (Art. R.162-50-4) Avis de la Commission Soubie Intérêt économique : maîtrise des dépenses Intérêt médical : qualité et continuité des soins Nouveau mode de prise en charge financière : rémunération des médecins prestations ticket modérateur Qualité du système d'information

Promotion de la coordination FAQSV Promotion de la coordination Amélioration des pratiques professionnelles Partage de l'information Évaluation des pratiques professionnelles

DNDR au sein de l'ONDAM (5ème enveloppe) LFSS 2002 DNDR au sein de l'ONDAM (5ème enveloppe) dépenses hospitalières dépenses de soins de ville ψ et SSR dans les établissements privés USLD médico-social dotation globale OQN

LFSS 2002 Dans le cadre des priorités pluriannuelles de santé, le Directeur de l'ARH et le Directeur de l'URCAM décident conjointement des financements dans la limite de la DNDR.

Définition d’un réseau de santé Loi du 4 mars 2002 Définition d’un réseau de santé "Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l'accès aux soins, la coordination, la continuité ou l'interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires. Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l'éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins. Ils peuvent participer à des actions de santé publique. Ils procèdent à des actions d'évaluation afin de garantir la qualité de leurs services et prestations." (Art. L.6321-1 du Code de la Santé Publique)

 médecine générale / spécialités  médecins / soignants Décloisonner  ville / hôpital  privé / public  médecine générale / spécialités  médecins / soignants  sanitaire / social  ARH / URCAM  …

Les dotations (en millions d'€) Ajouter dotation 2006

22,86 millions d'€ déclinés en régions Composition de la DNDR 2002 Compléter avec les diapo du 21 sept 22,86 millions d'€ déclinés en régions

45,86 millions d'€ déclinés en régions Composition de la DNDR 2003 45,86 millions d'€ déclinés en régions

125 millions d'€ déclinés en régions Composition de la DNDR 2004 125 millions d'€ déclinés en régions

165 millions d'€ déclinés en régions Composition de la DNDR 2005 165 millions d'€ déclinés en régions

DRDR Alsace

Evolution des réseaux en Alsace Progression constante avec un ralentissement en 2006-2007 Explications possibles : 1) phénomène de stabilisation pour certaines thématiques qui couvrent largement le territoire comme le diabète, la cancérologie 2) Mais aussi et surtout les contraintes budgétaires drastiques avec l’arrêté en date du 22 juin 2007 (modifiant celui du 16 mars 2007). Des restrictions de l’enveloppe régionale particulièrement regrettables quand elles viennent contredire l’élan de la politique de développement des réseaux menée en Alsace depuis 2002…

Genèse des réseaux de santé en Alsace Des facteurs de frein et de développement Un développement tardif à présent rattrapé Une région déjà fortement médicalisée Une conjoncture favorable entre des besoins identifiés, des réponses adaptées et des financements disponibles… Un retard initial aujourd’hui rattrapé Si l’on reprend une métaphore de Monsieur Losson, le démarrage des réseaux en Alsace est comparable à celui d’un moteur diesel… Plusieurs explications de ce phénomène sont possibles au regard du contexte de la région…. L’ALSACE est la plus petite région de métropole après la Corse mais aussi une des régions la plus densément peuplée de France C’est aussi Une région économiquement riche et dynamique II. Une région déjà fortement médicalisée Avec 6094 médecins, soit un nombre de médecins très proche de la moyenne nationale, tant pour les spécialistes que pour les généralistes. EN REVANCHE, la densité de libéraux exclusifs est nettement inférieure à la moyenne nationale alors que celle des salariés dépasse cette moyenne. Ainsi la région ne compte que 40% de libéraux exclusifs c/48% en moyenne nationale. L’ALSACE est donc la région de France où la part des médecins salariés hospitaliers est la plus importante Sur le plan hospitalier ….. - outre le centre hospitalier universitaire, la région compte trois établissements de référence dont deux majeurs, le centre hospitalier de Colmar et le Centre hospitalier - On trouve pratiquement du nord au sud de l’Alsace un établissement de santé tous les 30 à 40 km. Conclusion, un parc hospitalier dense avec un nombre de médecins installés permet qu’aucune zone ne soit déficitaire. - Mais peut être aussi une appropriation progressive des textes? Et aussi bien entendu Une exigence dans la qualité des dossiers par le guichet unique. III. Une conjoncture favorable entre des besoins identifiés, des réponses adaptées et des financements disponibles

Evolution des financements accordés FAQSV/DRDR aux réseaux alsaciens Les données pour 2007 ne figurent pas sur ce schéma car les dotations « FIQCS » ne sont pas encore connues… Le montant limitatif de la dotation régionale de développement des réseaux en Alsace a été fixé à 3 641 450 € pour 2007 et était déjà quasiment consommé en mai 2007. Mais on peut néanmoins constater une montée en puissance des financements au total : 2001 : 241 212 € 2002 : 492 290 € 2003: 1 160 889 € 2004: 1 930 306 € 2005: 2 690 330 € 2006: 2 989 465 € 2007 : dotation qui n’est pas encore définitive en raison de « l’arrivée » du FIQCS… au 30 juin 2007 sur les 3 641 000 € de la dotation DRDR 2007, 2 131 000 € ont déjà été versés. Observations : un doublement des dotations chaque année de 2001 jusqu’à 2004 inclus, puis après 2004 ralentissement du taux de croissance avec toutefois des valeurs qui restent importantes. Financement moyen annuel des réseaux : 2001 : 80 404 € 2002 : 98 458 € 2003 : 128 987 € 2004 : 148 485 € 2005 : 158 254 € 2006 : 157 340 € Observations : on note une stabilisation entre 2005 et 2006… Néanmoins si l’on considère les données provisoirement connues pour 2007, on constate une « reprise » de la croissance du coût moyen, qui semblerait pouvoir approcher les 200 000 € par réseau si l’on considère les reconductions de financement d’ici la fin de l’année.

La typologie des réseaux Le panorama alsacien La typologie des réseaux Les réseaux régionaux Les réseaux territoriaux Les autres formes de coopération Les réseaux régionaux : CAROL, ALSACEP, Naître en Alsace, Ils ont une dimension régionale incluant les centres référents ou de recours qui garantissent un niveau d’expertise par la formation et la mise à disposition de référentiels, Ils diffusent des outils de recueil des données épidémiologiques participant ainsi à la politique générale de santé publique, Ils assurent le suivi d’indicateurs permettant une évaluation et une amélioration des pratiques. ils coordonnent l’action des réseaux locaux ou territoriaux Le réseau régional de périnatalité « Naître en Alsace », référent pour les protocoles de suivi et la formation régionale et dont la connaissance des pratiques des services et leurs effets a un impact sur la sécurité et la qualité de la prise en charge des femmes enceintes et des nouveaux nés. 2 exemples : l’analyse du taux de césariennes et l’organisation de la gradation des soins notamment au moyen des transferts d’une maternité de niveau 1 ou 2 vers une maternité de niveau 3 Le réseau régional de cancérologie CAROL (Coordination Alsacienne des Réseaux Oncologiques Locaux) : coordonne les acteurs à l'échelle régionale et fédère les réseaux locaux existants, met en place les outils communs à l'ensemble des acteurs de la cancérologie de la région : système d'information et partage du dossier patient, élaboration des référentiels de bonnes pratiques, filières de recours, évaluation de ses membres, évaluation des réseaux oncologiques et des professionnels au sein de ces réseaux, recueille et analyse les données d’activité régionale en cancérologie en lien avec les 3C et avec les réseaux territoriaux Le réseau ALSACEP : Les réseaux territoriaux : Autres formes de coopération : 2 GCS (e-Santé, ), 1 SIH, 1 groupement intercommunal

Les réseaux de Périnatalité en Alsace 1 local Réseau Périnatalité du Pays de Thur Doller 1 régional : Naître en Alsace 1 spécialisé en addiction RMA

Les réseaux Diabète, Maladies Cardio Vasculaires et Obésité en Alsace

Les réseaux de cancérologie en Alsace

Répartition des professionnels de santé alsaciens adhérents des réseaux QUELQUES CHIFFRES MARQUANTS …. Sur les 2016 professionnels recensés dans les réseaux (chiffre calculé à partir de la déclaration par les réseaux, qui est à prendre avec des réserves, puisque certains professionnels sont susceptibles d’intervenir dans plusieurs réseaux, et donc d’être comptabiliser de façon redondante…) 1863 libéraux (tous professionnels confondus) 153 hospitaliers Observations : Constat de la forte implication des MG (941) ce qui cadre avec leur rôle qui leur est attribué depuis la réforme de 2004 en qualité de «  médecin traitant ». Cette tendance correspond également à un des objectifs des réseaux qui consiste à désengorger l’hôpital par une prise en charge de proximité par le médecin traitant. Pour illustrer ce constat, je citerai comme exemple le réseau RMS qui met en œuvre une prise en charge pluridisciplinaire directe (généraliste, psychologue et travailleur social) au sein même du cabinet. Ou encore REVIH qui favorise l’implication des généralistes, par la mise en œuvre de formations sur le thème du VIH, par l’élaboration de protocoles de prise en charge des patients atteints du VIH? Ou encore par leur appui dans l’accompagnement des généralistes dans le suivi médical conjoint Ville Hôpital de leurs patients. Les spécialistes représentent 22% du total « Les autres PS » recouvrent des professions différentes : diététiciennes, psychologues, pharmaciens etc. Je souhaiterais préciser que si en termes numériques les volumes sont faibles, cela ne réduit pas pour autant l’importance de leur rôle au sein des réseaux….

Taux d’adhésion des professionnels de santé alsaciens aux réseaux Avec les mêmes précautions de calcul, on retrouve sur ce graphique la forte implication des généralistes pour les mêmes raisons que citées précédemment, soit 49% de MG de la région Alsace. Sur les 1 903 MG de la région au 1 janvier 2007, 941 généralistes sont recensés travailler pour des réseaux sur. Pour les infirmières, on constate que seulement 2% d’entre elles sont recensées adhérentes, toutefois aux d’implication des infirmières libérales de la région est de 18%. Pour les autres PS on peut aussi souligner la forte implication des podologues ce qui reflète le succès des réseaux diabète au sein de la région. Tous les PS n’ont pas été cités, par manque de données

Enveloppe Réseaux Financement Prestations légales Forfaits de coordination  Soins palliatifs  Autres Risque Risque Frais de fonctionnement (locaux, salaires) + rémunérations des non professionnels de santé (psychologues, assistantes sociales, diététiciennes…) Enveloppe Dérogations rémunérations des PS prestations patients (100%, forfaits TIPS…) Réseaux Évaluation, études, investissements

Un besoin de santé de la population, Une aire géographique définie, Objectifs Un besoin de santé de la population, Une aire géographique définie, Un environnement sanitaire et social, Des actions :  de prévention,  d'éducation,  de soin,  de suivi sanitaire et social.

Elle prend en compte : Décision conjointe les priorités pluriannuelles de santé publique le plan de financement la justification des dérogations demandées

Décision conjointe (suite) • L'intérêt médical, social et économique en regard de l'organisation, la coordination, la continuité des soins en tenant compte de :  l'offre de soins existante  des SNOS, SROS  des schémas médico-sociaux  des actions de prévention et d'éducation pour la santé

Structuration et organisation Coordination Système d'information Critères de qualité Structuration et organisation Coordination Système d'information Évaluation Financement

Coordination : fondement essentiel du réseau Améliorer le rendement du système de santé  médical  économique Prise en compte de toutes les dimensions  médical / social  institutions / domicile Nouveaux métiers  formation  financement précocité du diagnostic thérapeutique adaptée

Formation Multidisciplinaire  échanges entre professionnels différents Référentiels Pratique en conciliant la théorie

Information : enjeu majeur de la coordination Dossier médical partagé Accessible à tous les professionnels adhérant du réseau Dossier papier / informatique Communication entre les réseaux

Documents obligatoires Convention constitutive du réseau Charte du réseau Document d'information aux usagers

Convention constitutive du réseau Objet du réseau et objectifs poursuivis Aire géographique, populations concernées Siège du réseau Personnes physiques et morales Modalités d'entrée et de sortie

Convention constitutive du réseau (suite) Représentation des usagers Structure juridique et différentes conventions et contrats Organisation de la coordination du pilotage Organisation du système d'information Conditions d'évaluation du réseau Durée de la convention Calendrier de mise en oeuvre Conditions de dissolution

Charte du réseau Accès et sortie du réseau Rôle respectif des intervenants Formations destinées aux intervenants Partage de l'information Référentiels utilisés et protocoles de prise en charge Documents d'information aux usagers

Documents d'information aux usagers Fonctionnement Prestations Accès aux informations Respect de la confidentialité Engagement réciproque usagers / professionnels

Évaluation Rapport d'activité tous les ans Rapport d'évaluation tous les 3 ans : niveau d'atteinte des objectifs, évaluation des processus et des résultats, satisfaction des usagers, organisation et fonctionnement du réseau, coûts afférents au réseau, impact du réseau : - sur l'environnement, - sur les pratiques professionnelles.

Critères d'évaluation d'un réseau Efficience Pertinence Productivité Besoins  Objectifs  Ressources  Réalisations  Résultats  Impact Cohérence Efficacité

L’Évaluation : une condition de financement Circulaire DHOS/03/CNAM/2007/88 du 2 mars 2007 Principes fondamentaux: 2 niveaux Evaluation interne : tous les ans / Auto évaluation en continu qui permet de suivre en routine l’activité et le bon fonctionnement du réseau. Evaluation externe : à la fin de chaque période de financement, a pour objectif de vérifier l’atteinte des objectifs des réseaux et d’apprécier leur valeur ajoutée Régionalisation du choix de l’évaluateur / Appel d’offres Elaboration d’un cahier des charges Mise en concurrence des prestataires externes Financement par prélèvement sur la dotation régionale

Concrètement les Réseaux … en France Le Top Ten des thématiques La cancérologie (65) Les soins palliatifs / douleur (56) La diabétologie (39) La gérontologie (38) La périnatalité (30) L’addictologie (17) Le cardiovasculaire (15) Les urgences / la permanence des soins (13) La neurologie (12) Les maladies infectieuses (12)

Un portail facilitant l’accès à l’information Pourquoi développer un réseau de santé ?  la valeur ajoutée pour les usagers Un portail facilitant l’accès à l’information Valorisation de la démarche participative du patient Des prestations supplémentaires Rupture de l’isolement Personnalisation et optimisation de la prise en charge (programme personnalisé de soins…)

Pourquoi développer un réseau de santé ?  la valeur ajoutée pour les professionnels Apporter une pratique originale et pertinente Lieu d’expression et de confrontation de savoirs transdisciplinaires Adopter une démarche évaluative Un centre d'information et de formation continue

Contrat  réglementation Pourquoi développer un réseau de santé ?  la valeur ajoutée pour les institutionnels Contrat  réglementation Terrain expérimental (organisation du système de soins & mode de rémunération des PS) Efficience

Guichet Unique ARH Postes hospitaliers URCAM FAQSV ARH / URCAM DRDR CPAM Risque État (DRASS - DDASS)

Critiques générales (IGAS) Plus-value pour le patient rarement démontrée Peu de projets ayant toutes les fonctions Nombre de professionnels (généralistes) réduit Peu de malades Coûts (+++)

Couverture insuffisante Coûts (+++) Cancer (IGAS) RCP (qualité ?) Référentiel (suivi ?) Dossier commun (-) Couverture insuffisante Coûts (+++)

Éducation thérapeutique Référentiels Diabète (IGAS) Coordination DMP Formation Éducation thérapeutique Référentiels Service médical rendu ? Évaluation médico-économique ? ANCRED (harmonisation, évaluation)

Gérontologie (IGAS) Pas toujours : bilan d'inclusion, plan d'intervention,outil de liaison Peu de formations, de référentiels Peu de médecins, de patients Pas d'action sur la polymédication (gestion du risque) Résultats médicaux positifs : Moindre taux de décès Moindre taux d'hospitalisation en urgence

Soins palliatifs (IGAS) Pas de délivrance des soins anti-douleur au bon moment Pas d'organisation des allers-retours domicile / hôpital

Permanence des soins (IGAS) FAQSV : accélérateur important : MMG régulation libérale 39 % des fonds FAQSV en 2004

Système d'information (IGAS) Coûts élevés Nombreux échecs Absence de capitalisation de l'expérience

Recommandations (IGAS) Maintien des fonds Fusion des fonds : FIQCS Refonte du dispositif : cahier des charges par type de réseau : Périnatalité : circulaire DHOS/01/03/2006/151du 30 mars 2006 Gérontologie circulaire DHOS /02/03/19715 mai 2007 Addictologie : la prévention des addictions/Plan 2007-2011 Soins palliatifs : projet de référentiel en cours Portage politique du dispositif pilotage national pilotage régional

Les champs d’intervention du FIQCS Créé par l’art 94 de la LLFSS du 21 décembre 2006 Les enveloppes du Fonds d'Aide à la Qualité des Soins de Ville (FAQSV) et de la Dotation Régionale de Développement des Réseaux (DRDR) ont fusionné pour donner naissance au Fonds d’Intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins (FIQCS).   Le FIQCS concerne les actions et expérimentations concourant à l’amélioration de la qualité et de la coordination des soins dispensés en ville, par l’octroi d’aides à des PS libéraux ou à des centres de santé et notamment : Le développement de nouveaux modes d’exercice et de réseaux de santé L’amélioration de la permanence des soins (MMG) Les actions ou structures visant au maintien de l’activité et à l’installation de PS pour favoriser un égal accès aux soins sur le territoire Les actions favorisant un exercice pluridisciplinaire et regroupé des PS (Maison pluridisciplinaire de santé) La contribution à la mise en œuvre du DMP

LE FIQCS Ajouter Anne Genton URCAM- et Formation Colmar 7 décembre 2007

Les Ressources Décret du 15 mai 2007 fixe au 1er juillet 2007 la date de transfert sur le FIQCS des crédits restant disponibles respectivement sur le FAQSV et sur la DNDR Une mise en œuvre qui évite toute rupture dans les versements prévus: L’ensemble des droits et obligations liés aux décisions de financement et à leurs conditions de mise en œuvre, qui ont commencé à s’exécuter dans le cadre du FAQSV ou de la DRDR avant le 1er juillet 2007, continuent à s’exécuter dans les mêmes conditions.

La gestion La gestion financière et comptable de l’ensemble des opérations rattachées au FIQCS est confiée à l’URCAM Cette mission intervient en plus de la compétence d’attribution des fonds exercée conjointement avec l’ARH dans le cadre de la MRS Le projet de LFSS 2008 prévoit de doter le FIQCS de 301 millions d’€ en 2008

Au niveau national Les instances Le comité National de Gestion et son bureau qui décident des modalités de gestion du fonds Le conseil national de la qualité et de la coordination des soins : établit le budget annuel Son Bureau attribue les aides nationales en vue des expérimentations concourant à l’amélioration de la qualité et de la coordination des soins dispensés en ville

Les instances Au niveau régional La MRS: reçoit la délégation régionale du CNG qui lui notifie les crédits délégués et attribue les aides Le CRQCS : donne son avis sur les priorités d’action et d’affectation de la dotation et examine le rapport d’activité annuel. Le secrétariat est assuré par la MRS Le Bureau du CRQCS : attribue des aides régionales pour ce qui relève des expérimentations des soins de ville et donne son avis pour les autres aides qui relèvent de la MRS Le Directeur de l’URCAM ordonnance la dépense, procède au suivi de l’exécution des aides attribuées et en informe le Directeur de la MRS. L’Agent Comptable de l’URCAM procède aux paiements.

Les avantages du FIQCS … Cette réforme est un atout pour les financeurs comme pour les promoteurs : Elle simplifie les circuits de décision et de financements Elle homogénéise : les priorités de financement l’organisation (les dates de dépôt des dossiers et les décisions de financement) Elle accroît la visibilité sur les aides accordées.  

Recloisonnement  nécessité d'une dynamique fédérative des réseaux Conclusion Réorganisation du système de santé (?) Place des usagers Régionalisation Disparité / Inégalité Recloisonnement  nécessité d'une dynamique fédérative des réseaux Domaine éminemment expérimental