Anesthésie du patient transplanté (en dehors de la transplantation)‏ 1 1

INTRODUCTION 4664 greffes en 2007 en France d’après l’Agence de la Biomédecine Plus de 20% des patients greffés auront une chirurgie non spécifique suite à leur greffe Certaines pathologies sont des causes fréquentes d’intervention comme les éventrations, les abcès, les nécroses de hanche 2 2

PLAN Immunosuppresseurs (généralités)‏ Greffé rénal Greffé cardiaque Greffé hépatique Greffé pulmonaire Greffé pancréatique Pré-opératoire entretien Transfusion Antibiothérapie Grossesse Conclusion 3 3

Immunosuppresseurs 1- ciclosporine (NEORAL®, SANDIMMUN®)‏ 2-Stéroides 3-mycophénolate mofétil (CELLCEPT®)‏ 4-Tacrolimus ou FK506 (Prograf®, Protopic®)‏ 5-Sirolimus (Rapamune®) et everolimus (Certicus®)‏ 6-Azathioprine 7-Anticorps Mégarbane et coll. Réanimation 2006; 15: 303-9 4 4

NE JAMAIS LES ARRETER EN PERIODE PERI-OPERATOIRE Immunosuppresseurs NE JAMAIS LES ARRETER EN PERIODE PERI-OPERATOIRE 5

Immunosuppresseurs D’après KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22 6

TRES NOMBREUSES INTERACTIONS AVEC CES MOLECULES Immunosuppresseurs TRES NOMBREUSES INTERACTIONS AVEC CES MOLECULES 7

1- ciclosporine Potentialisation des curares non dépolarisants Gramstad et coll. Br J Anaesth 1986; 58:1149-55 Association avec AINS déconseillée car majoration de la toxicité rénale De même toxicité rénale accrue avec les aminosides et l’amphotéricine B entre autres… 8 8

1- ciclosporine Potentialise l’action des barbituriques Une dose de 60mg/kg augmente la durée de la sédation d’un facteur 2 (souris)‏ Cirella VN. Anesth Analg 1987;66: 703-6 et du fentanyl 9

1- ciclosporine Augmente la MAC de l’isoflurane chez la souris (dose dépendant)‏ Niemann C et coll. Anesth Analg 2002; 95:930-4 10

1- ciclosporine Le propofol ne semble pas avoir d’interactions avec le taux de ciclosporine 15 patients avec mesure de cyclosporinémie avant chirurgie et 1 jour après Pertek JP et coll.AFAR 1996;15:589-94 11

1- ciclosporine D’après KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22 12

1- ciclosporine D’après KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22 13

1- ciclosporine Effets secondaires: -HTA -hirsutisme -hypertrophie gingivale -hyperglycémie -insuffisance rénale au long cours 14

1- ciclosporine L’hémodilution peut être responsable d’une baisse de la ciclosporinémie Williams EF et coll. Cyclosporin A and cardiopulmonary bypass. Anesth analg 1992; 75:1072-3 15

1- ciclosporine Il semblerait qu’une ingestion de ciclosporine 4 heures avant l’intervention permette d’avoir une meilleur absorption de celle-ci Brown MR et coll.Anesth Analg 1989;69:773-5 16

2-Stéroïdes Potentialisation des effets secondaires par la ciclosporine 17 17

3-mycophénolate mofétil (CELLCEPT®)‏ Métabolisme hépatique Absorption diminuée par les anti-acides et les résines échangeuses d’ions Toxicité gastro-intestinale 18 18

4-Tacrolimus (PROGRAF®)‏ Métabolisme hépatique par le cytochrome P450 Élimination biliaire à 98% Toxicité rénale et neurologique(jusqu’à l‘encéphalopathie)‏ Mêmes interactions et toxicité que la ciclosporine 19 19

5-Sirolimus (Rapamune®) et everolimus (Certicus®) Toxicité à type de leucopénie et de fibrose pulmonaire Métabolisé par le cytochrome P450 Interaction spécifique ciprofloxacine- sirolimus 20

6-Azathioprine Toxicité médullaire Réaction d’hypersensibilité sévère Métabolisme hépatique Élimination urinaire 21

7-Anticorps Pas d’interactions médicamenteuses 22

Nombreuses interactions médicamenteuses Immunosuppresseurs Ne jamais les arrêter Importance du dosage de ces molécules dans la période péri-opératoire!!! Nombreuses interactions médicamenteuses 23

Greffé rénal KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22 STEIB A et coll. Anesthésie pour chirurgie non spécifique chez le patient transplanté. AFAR 1993; 12: 27-37 SON B TRAN, Anesthesic considerations for patients post-organ transplantation. Perioperative medicine and pain 2003; 22: 119-24 KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22 24 24

Greffé rénal Chirurgies des parathyroïdes et la pose de stents urétéraux sont fréquentes chez ces patients 25

Greffé rénal Le risque cardio-vasculaire est très important chez ces patients Le pronostic à long terme des greffés rénaux est cardio-vasculaire 53% des patients asymptomatiques en attente de greffe rénale présentent une coronaropathie si on réalise une coronarographie systématique Ohtake T et coll. J Am Soc nephrol 2005;16:1141-8 Ber CE et coll. AFAR 2006;25:312-9 26

Greffé rénal Patients fréquemment hypertendus -terrain -immunosuppression (ciclosporine)‏ 27

Greffé rénal CATHETERS CENTRAUX: Des recommandations éditées par la société de nephrologie française disent qu'il faut éviter d'utiliser la voie sous-clavière chez ces patients Nephrologie et thérapeutique 2006;2:152-6 Il éxisterait jusqu'à 50% de sténoses secondaires au cathétérisme central en site sous clavier 28

Greffé rénal GREFFON: L’autorégulation du débit sanguin rénal est perturbée Éviter les drogues nephrotoxiques Contrôle strict de la volémie Protéger le greffon 29

Protéger le rein ET le coeur Greffé rénal DONC: Protéger le rein ET le coeur 30

Greffé cardiaque Un cœur greffé est un cœur dénervé 31 31

Greffé cardiaque STEIB A et coll. Anesthésie pour chirurgie non spécifique chez le patient transplanté. AFAR 1993; 12: 27-37 SON B TRAN, Anesthesic considerations for patients post-organ transplantation. Perioperative medicine and pain 2003; 22: 119-24 KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22 32

Greffé cardiaque L’age moyen de la greffe est compris entre 34 et 55 ans 60 à 70% de survie à 1 an Après la greffe ces patients reviennent en NYHA 1 Mongorgé et coll. Ann Fr Anes Reanim, 8:497-517,1989 33 33

Greffé cardiaque Les coronarographies ou les poses de pace- maker sont fréquentes chez ces patients 34

Greffé cardiaque Absence de tonus vagal de base avec une fréquence entre 90 et 100/minute Le cœur greffé ne répond pas aux stimulations nécessitant l’intégrité de l’innervation (Valsalva, baroréflexe, massage sinus carotidien)‏ 35 35

Greffé cardiaque Pour s’adapter aux variations de volémie: Augmentation du volume d’éjection systolique Tachycardie réflexe Kent KM et coll. NEJM 1974;291:1017-21 36 36

Greffé cardiaque DONC: -éviter les molécules fortement inotropes négatives -prévenir la vasodilatation chimio- induite -éviter les blocs centraux -préférer les blocs périphériques SON B TRAN, Anesthesic considerations for patients post-organ transplantation. Perioperative medicine and pain 2003; 22: 119-24 37

Greffé cardiaque Monitorage cardiaque per-op rigoureux 11% des patients greffés auront des troubles de conduction nécessitant la pose d’un pace- maker Scott CD et coll. Br Heart J 1993;69: 399-403 50% de ces patients présenteront une ACFA Pavri BB et coll. J Am Coll Cardiol 1995;25: 1673-80 38

Greffé cardiaque Il y a toujours 2 ondes P à l’ECG 39

Greffé cardiaque Si bradycardie per-opératoire: « l’atropine ne marche pas » Isoprénaline?adrénaline?éphédrine Si tahycardie: -le massage sino-carotidien ne marche pas 40

Greffé cardiaque Les amines sont efficaces sur le cœur greffé Noradrénaline et adrénaline ont un effet augmenté Éphédrine a un effet diminué Néostigmine sans effet sur ce cœur dénervé 41

Greffé cardiaque Chez 40% des sujets greffés à 5 ans on note l’apparition d’une athérosclérose du greffon Mais l’autorégulation de la vascularisation coronarienne est maintenue 42 42

Greffé cardiaque Cœur dénervé: -avec une réponse différente aux drogues -très volo-dépendant -troubles du rythme et conduction fréquents -rigueur dans le choix de l’anesthésie 43

Greffé hépatique STEIB A et coll. Anesthésie pour chirurgie non spécifique chez le patient transplanté. AFAR 1993; 12: 27-37 SON B TRAN, Anesthesic considerations for patients post-organ transplantation. Perioperative medicine and pain 2003; 22: 119-24 KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22 44 44

Greffé hépatique Les interventions biliaires et les éventrations sont fréquentes 45

Greffé hépatique Les anesthésiques ayant un métabolisme hépatique semblent pouvoir être utilisées en sécurité Fisher DM et coll. Anesthesiology 1997;86:1306-16 46

Greffé hépatique Atteinte rénale pré éxistente possible Atteinte pulmonaire (syndrome hépato- pulmonaire, shunts intra-pulmonaires): -mettent plusieurs mois à régresser… 47

Greffé hépatique L’effet de la dénervation hépatique: -disparition de la vasoconstriction hépatique en cas de choc Vol vasculaire aggravant le choc 48 48

Greffé hépatique Attention aux séquelles de la maladie cirrhotique Pas de problème pharmacologique secondaires à la greffe 49

Greffé pulmonaire STEIB A et coll. Anesthésie pour chirurgie non spécifique chez le patient transplanté. AFAR 1993; 12: 27-37 SON B TRAN, Anesthesic considerations for patients post-organ transplantation. Perioperative medicine and pain 2003; 22: 119-24 KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22 50 50

Greffé pulmonaire Anesthésie spécifiques dans ce cas: bronchoscopies, lavages, biopsies, stents endobronchiques 51

Greffé pulmonaire Greffe bi ou uni-pulmonaire ou association cœur- poumon Majorité des rejets ont lieu dans l’année après la transplantation 52 52

Greffé pulmonaire Pré-opératoire: L’auscultation pulmonaire devrait être normale Fonction pulmonaire normale en théorie Les gaz du sang sont normaux Spirométrie d’indication large EFR: leur diminution signe une sténose anastomotique ou une bronchiolite oblitérante 53

Greffé pulmonaire Une dysfonction cardiaque droite est possible dans le cadre d’une greffe bipulmonaire 54

Greffé pulmonaire PHYSIOLOGIE: Dénervation des poumons: -diminution activité mucociliaire -perte du réflexe de toux(greffe bipulmonaire)‏ et risque d’inhalation -bronchospame reste possible 55

Greffé pulmonaire La réponse réflexe au CO2 semble maintenue 56

Greffé pulmonaire Attention au remplissage Interruption drainage lymphatique DONC Risque œdème pulmonaire majoré Attention au remplissage 57 57

Greffé pulmonaire VENTILATION: Si greffé pulmonaire il peut y avoir des différences de compliance entre les 2 poumons (exemple fibrose versus emphysème)‏ 58 58

Greffé pulmonaire Différence de compliance entre les 2 poumons 59

Greffé pulmonaire Le risque infectieux est important au niveau du transplant Le remplissage doit être prudent 60

Greffé pancréatique KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22 61

Greffé pancréatique Pertes importantes d’eau et de bicarbonates par les urines!!! Ancien diabétique…DONC…potentiel coronarien… 62

Pré-opératoire Prendre contact avec le centre de transplantation Maintenir l’immunosuppression Dosage des immunosuppresseurs Estimer l’état fonctionnel du greffon Effets secondaires des traitements Détecter un éventuel état infectieux Colonisation du patient? 63 63

Entretien Pas de produit spécifiquement contre- indiqué S’adapter à: 1- le traitement immunosuppresseur 2- le type de greffe Asepsie rigoureuse dans tous les cas 64 64

Transfusion Recommandations de l’AFSSAPS Les règles de transfusion sont particulières chez le patient greffé Recommandations de l’AFSSAPS “http://afssaps.sante.fr” 65 65

Transfusion GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES: -CMV négatifs: # receveurs de greffe de poumon # pas d’indication pour les receveurs de greffe CMV négatifs autres que poumon -Irradié: #pas d’indication sauf si immunosuppression sévère

Transfusion CONCENTRES DE PLAQUETTES: -irradié: # uniquement si immunodépression sévère -CMV négatif: # greffe pulmonaire -phénotypé: # pas d’indication

Transfusion PLASMA FRAIS CONGELE: Pas de règle particulière dans ce cadre

Antibioprophylaxie Rien de bien défini L’antibioprophylaxie doit être d’indication large Adapter l’antibioprophylaxie à la flore bactérienne du sujet Mesure d’isolements Port du masque Dépister les infections en cours 69 69

Antibioprophylaxie D’après SON B TRAN. Perioperative medicine and pain 2003; 22: 119-24 70

Grossesse Grossesse possible sous traitement immunosuppresseur Risque plus élevé de prématurité, de pré éclampsie, et de rejet en post-partum On ne doit pas arrêter le traitement immunosuppresseur pendant la grossesse KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22 71

CONCLUSION Risque infectieux accrus Risque de toxicité médicamenteuse Risque de rejet (interactions, arrêt du traitement)‏ Maintenir l’intégrité du greffon 72 72