Mise en place d’une filière de soins « AVC » autour de l’UNV de Bourg en Bresse

Ordre du Jour - Filière de soins : cadre du problème et objectifs (RTZ) - Etat des lieux du territoire et analyse des problématiques qui en découlent (FP, FC) - Discussion - Présentation d'un projet d'équipe mobile de réadaptation, réinsertion et rééducation (FC) - Création d'un groupe de pilotage de la filière, chargé de sa mise en œuvre - Proposition de calendrier

AVC = problème de santé publique… Une sous estimation de son impact en santé publique, persistant malgré circulaires, RPC, SROS… Une prise en charge de qualité maintenant possible, mais encore méconnue par les patients et les professionnels prévention prise en charge par des structures adaptées rééducation qui permet une récupération du handicap

…à l’origine de rapport (oct 2009), plan national 2010-2014 1 Améliorer l’accès aux soins • Meilleure lisibilité (patients et professionnels) • Meilleur accès depuis le domicile des patients • Meilleure fluidité (patient au bon endroit au bon moment, interventions mutualisées, permanence des soins) • Télémédecine pour les avis spécialisés 2 Réduire les inégalités (territoriales, d’âge, sociales) • Meilleure homogénéité interrégionale • Accès aux avis spécialisés (centre de référence), concertation avec usagers 3 Améliorer qualité et efficience • Protocoles de pratiques professionnelles • Suivi des indicateurs, analyse des circuits des patients

ARS : déclinaison régionale du plan national Un COPIL pluri professionnel État des lieux régional Priorités d’action Déclinaison de filières de soins autour d’UNV

Actions prioritaires (1) Développer les actions de prévention universelle (définition INPES), en particulier les actions de prévention de l’obésité et la promotion de l’exercice physique en lien avec : - l’orientation 2.5 du PSRS : prévenir, retarder ou limiter les conséquences de la perte d’autonomie chez la personne âgée : « promouvoir une nutrition adaptée et l’exercice physique » - l’orientation 3.3 du PSRS : promouvoir et coordonner les actions auprès des publics précaires et/ou sur des territoires prioritaires en ce qui concerne la lutte contre le surpoids, la dyslipidémie et la sédentarité.

Actions prioritaires (2) Développer des actions d’éducation thérapeutique  en lien avec : - l’orientation 2.5 du PSRS : prévenir, retarder ou limiter les conséquences de la perte d’autonomie chez la personne âgée : « réduire les risques neuro-cardiovasculaires et ceux du diabète grâce à l’éducation thérapeutique » - l’orientation 3.3 PSRS : développer et organiser la prévention des maladies chroniques et améliorer la coordination de leur prise en charge : développer des actions de dépistage du diabète et des pathologies neurocardiovasculaires dans les populations présentant des facteurs de risque », inciter au respect des recommandations de bonnes pratiques en matière de suivi du diabète, des pathologies neuro et cardiovasculaires, encourager les patients à être acteurs de leur santé en facilitant l’accès aux programmes d’éducation thérapeutique.

Actions prioritaires (3) Améliorer l’orientation des patients à la phase aiguë - Augmenter le taux de patients admis en UNV Augmenter le taux de patients éligibles à la thrombolyse ayant eu accès à l’IRM Augmenter le nombre de patients ayant eu un traitement thrombolytique, ceci dans les 90 minutes suivant l’apparition des symptômes Informer le grand public à l’appel au centre 15 suivant une symptomatologie évocatrice d’AVC Amélioration fluidité du parcours par la création de filières de santé Développement de la télé médecine en phase aiguë (urgences- sans UNV, UNV, Radiologie)

Actions prioritaires (4) Améliorer l’accès des patients en SSR 1) Identifier les filières pour aider l’orientation MCO Identifier les capacités destinées à accueillir les AVC au sortir du court séjour et préciser les filières de soins au niveau de chaque bassin Identifier et clarifier les filières de prise en charge pour les adultes les plus lourds en perte d’autonomie Cartographie à la fois régionale et territoriale « mettre du réseau dans les filières » 2) Atteindre l’offre optimale en SSR neuro, polyvalent et gériatrique = SROS 3) Organiser dès le séjour MCO, l’accès des patients à la compétence MPR précoce (parcours de soins pas assez formalisé et partagé) Reco régionale, application à adapter à chaque filière

Actions prioritaires (5) Améliorer le suivi des patients 1) Organiser un suivi spécifique des patients les plus légers avec une évaluation cognitive et une cs neurologique à 3 puis 6 mois après la sortie Mise en place au niveau territorial (filière), de préférence pluridisciplinaire (neuro + MPR) 2) Conforter et développer l’activité d’équipes mobiles de réadaptation-rééducation-réinsertion Projet encore à préciser (rôle, rattachement, financement….) au niveau régional, mise en place territoriale avec notion de projets pilotes à évaluer

Actions prioritaires (6) Développer les filières de prise en charge de l’aval du MCO et/ou du SSR et en améliorer la qualité (action 6) 1) Proposer des services à domicile, type SAMSAH, SSIAD…pour les personnes < 60 ans Cartographie des capacités d’aval puis identifier les manques (région + territoires) 2) Organiser l’institutionnalisation des moins de 60 ans (nouvelle proposition) 3) Poursuivre la rééducation physio thérapeutique ou orthophoniste dans le secteur médico social (mais aussi au domicile….) 1 + 3 = difficulté à trouver kiné et orthophonistes, inégalités territoriales, rémunération acte insuffisante. Propositions : travailler avec AM cadre conventionnel et priorisation RH du PRS 4) Orienter les PA vers la filière gérontologique au plus près de leur domicile Liens gériatres, neuro avec MPR des territoires