Addictions et conduites dopantes Séminaire DCEM 2 Deuxième partie Henri-Jean Aubin Hôpital Emile roux

Plan Modèles cognitivo-comportementaux Troubles liés à l ’usage de l ’alcool Tabagisme Comorbidités psychiatriques Addictions comportementales Conduites dopantes

Les modèles cognitivo-comportementaux des addictions

Apprentissage social A Bandura

Conditionnement classique Pavlov 1927 Stimulus inconditionnel nourriture Stimulus conditionnel cloche Réponse inconditionnelle Réponse conditionnelle salivation

Conditionnement classique Wilker 1965, 1973 Stimulus conditionnel Attirail / injection placebo Stimulus inconditionnel Présence héroïne / injection Réponse inconditionnelle Réponse conditionnelle Symptômes de sevrage / défonce

Conditionnement classique Stimulus conditionnel (Ami buveur) Stimulus inconditionnel (Présence d’alcool) Réponse inconditionnelle Réponse conditionnelle Craving

Conditionnement opérant Skinner 1953 sensations de manque émotions négatives renforcement négatif consommation renforcement positif Sensations agréables bénéfices sociaux

Effet du renforçateur en fonction du délai Renforcement Temps

Modelage observation du comportement /croyances / valeurs modalités sensorielles nombreuses : efficacité influences sociales famille amis mode d’apprentissage efficace peu d’expositions suffisent (contrairement au conditionnement)

Attentes positives négatives issues du modelage, puis de l’expérience

Efficacité personnelle confiance en sa capacité à gérer une situation particulière

Prévention de la rechute A Marlatt

Situations à haut risque Les situations à risque sont présentées aux sujets en distinguant les situations intrapersonnelles telles que les pensées en relation avec le produit (comme les pensées d’alcool), les états émotionnels négatifs ou positifs, le mauvais état physique ou les idées et essais d ’auto-contrôle de la consommation ; puis les situations inter-personnelles telles que les conflits, la pression sociale, les états émotionnels positifs ou négatifs partagés avec les autres. Cette liste n’étant, bien sûr, pas exhaustive.

Gestion des situations à haut risque 1. gestion efficace situation à risque gestion efficace augmentation efficacité personnelle baisse risque de rechute

Gestion des situations à haut risque 2. gestion inefficace situation à risque gestion inefficace baisse efficacité personnelle / attente effets + de la substance consommation Effet de violation de l’abstinence augmentation risque de rechute

Gestion des situations à haut risque 2. gestion inefficace rechutes passées situation à risque monitoring gestion inefficace baisse efficacité personnelle / attente effets + de la substance consommation Effet de violation de l’abstinence augmentation risque de rechute

Gestion des situations à haut risque 2. gestion inefficace entraînement stratégies de coping affirmation de soi gestion émotions négatives situation à risque gestion inefficace baisse efficacité personnelle / attente effets + de la substance consommation Effet de violation de l’abstinence augmentation risque de rechute

Gestion des situations à haut risque 2. gestion inefficace situation à risque gestion émotions négatives balance décisionnelle gestion inefficace baisse efficacité personnelle / attente effets + de la substance consommation Effet de violation de l’abstinence augmentation risque de rechute

Gestion des situations à haut risque 2. gestion inefficace situation à risque gestion inefficace baisse efficacité personnelle / attente effets + de la substance contrat consommation limitée gestion faux pas consommation Effet de violation de l’abstinence augmentation risque de rechute

Gestion des situations à haut risque 2. gestion inefficace situation à risque gestion inefficace baisse efficacité personnelle / attente effets + de la substance restructuration cognitive consommation Effet de violation de l’abstinence augmentation risque de rechute

Effet de violation de l’abstinence dissonance cognitive engagement dans l’abstinence / consommation transgression  conflit interne culpabilité : émotion pénible soulagée par la drogue retrait de son engagement croyance en l’inéluctabilité de la rechute baisse du sentiment d’efficacité personnelle effet psychotrope de la substance

Troubles liés à l’usage de l ’alcool

Épidémiologie Consommation : 3ème rang en Europe Coût social : 1er rang parmi les addictions 20% des consultations de médecine générale 15-25% des hospitalisations Cause de décès : 3ème rang 30000-40000 décès par an

Alcoolisme féminin Consommation plus souvent solitaire Associée aux psychotropes Comorbidité dépressive Grossesse : malformation retard du développement Syndrome d’Alcoolisme Fœtal Préconisation = abstinence complète

Étiologie Facteurs génétiques : 50% du risque Facteurs socio-culturels : représentations culturelles professions à risque milieu social défavorisé chômage Facteurs de personnalité : impulsivité recherche de sensations

dépistage Sujets à risque : Situations à risque autres conduites addictives troubles psychiatriques tentatives de suicide accidents Situations à risque grossesse ++ prescription de psychotropes

Quantification de la consommation d’alcool A FAIRE SCHEMA DES VERRES

CAGE (DETA) Avez-vous déjà ressenti le besoin de Diminuer votre consommation de boissons alcoolisées ? Votre Entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation d’alcool ? Avez-vous déjà eu l’impression que vous buviez Trop ? Avez-vous déjà eu besoin d’Alcool dès le matin pour vous sentir en forme ?

AUDIT Alcohol Use Disorder Identification Test 10 questions 12 derniers mois

Dosages biologiques Dépistage d’une consommation excessive GGT VGM CDT

Classification clinique Abstinence Usage simple Usage à risque consommation excessive situations à risque Usage nocif / Abus Dépendance

Ivresse simple Phase d’excitation motrice (1-2 g/l) désinhibition / logorrhée euphorie / tristesse agressivité Phase d’incoordination (>2 g/l) incohérence idéïque confusion syndrome cérebelleux Phase comateuse (>3 g/l)

Ivresse pathologique Fréquent si : Ivresse excito-motrice trouble de la personnalité trouble cérébral organique (épilepsie…) Ivresse excito-motrice Ivresse hallucinatoire Ivresse délirante

Syndrome de sevrage Hyperactivité neurovégétative Augmentation du tremblement des mains Insomnie Nausées ou vomissements Hallucinations ou illusions transitoires Agitation psychomotrice Anxiété Crises convulsives de type grand mal

Delirium Tremens (DT) Confusion mentale Hypertonie oppositionnelle délire hallucinatoire de type onirique à prédominance visuelle (zoopsies ++) majoré par l ’obscurité risque de passage à l ’acte Déshydratation Risque vital

Les cibles thérapeutiques maturation motivationnelle aide à l’arrêt/réduction de la consommation traitement de la comorbidité psychiatrique somatique traitement des troubles cognitifs traitement des troubles relationnels traitement des problèmes sociaux prévention de la rechute

Traitement de l’alcoolisation aiguë Ambiance calme Hydratation Prescription de sédatifs uniquement si agitation dangereuse

Fréquence du syndrome de sevrage 53 - 80 % des sujets alcoolodépendants Antécédent de DT ou crise convulsive 13 %

Durée du syndrome de sevrage Premiers symptômes 6-48 heures Crises comitiales 90% dans les 48 heures DT Dans les 4 jours Syndrome de sevrage Résolu dans la semaine

Objectifs du traitement Prévenir / réduire les symptômes du sevrage Prévenir / traiter les complications Crises comitiales Hallucinations DT

Le traitement Benzodiazépines Indications : Sevrage en cours : symptômes significatifs Si le patient est alcoolisé : antécédent de symptômes de sevrage significatifs

Modes d’administration Entretien initial Rôle de l’environnement Dose d’attaque Réduction rapide de la posologie

Sevrage associé des médicaments Prolongation de la symptomatologie du syndrome de sevrage alcoolique Crises comitiales tardives Augmentation de la posologie et de la durée du traitement

Hydratation et vitaminothérapie Hydratation suffisante le plus souvent per os Vitamine B1 systématique si signes neurologiques carences alimentaires glucose parentéral

Modes de prise en charge Ambulatoire consultations de médecine générale spécialisées Centres de Consultation Ambulatoire d’Alcoologie Résidentiel hospitalisation pour sevrage (cure) post-cure Approche pluridisciplinaire

Prévention de la rechute

Prévention de la rechute Effet antabuse disulfirame Modulateur des récepteurs NMDA Acamprosate Antagoniste des récepteurs opiacés Naltrexone

Disulfirame

Métabolisme de l’éthanol Ethanol ADH Acétaldéhyde ALDH Acétate

Effet antabuse Disufilrame Ethanol ADH Acétaldéhyde ALDH Acétate

Réaction Ethanol-disulfirame Bouffées congestives du visage Nausées / vomissements Sensation de malaise Tachycardie Hypotension Exceptionnellement : Collapsus, mort subite, TDR, angor, IDM, dépression respiratoire, accidents neurologiques

disulfirame contre-indications Insuffisance hépatique / rénale / respiratoire sévère Diabète Atteintes neuropsychiques Atteinte cardiovasculaire Alcool < 24 heures

disulfirame Efficacité Problèmes méthodologiques +++ Etudes anciennes = pauvreté méthodologique Résultats équivoques Supériorité de la supervision dans le cadre d’une prise en charge globale

disulfirame prescription Espéral / TTD-B3-B4 1 cp / j le matin Prise continue autogérée Prise ciblée Supervision

Acamprosate

Mécanisme d’action Régulation des récepteurs NMDA Site d’action : récepteurs à la spermidine Correction de l’hyper-excitabilité neuronale - neuroprotection Régulation de l’activité dopaminergique mésolimbique

Acamprosate Excitation Alcoolisation Sevrage Inhibition Sd sevrage Effet aigu Développement d’une tolérance Alcoolisation Sevrage Inhibition

Acamprosate Excitation Craving Craving Stimulus Stimulus Acamprosate Inhibition

Acamprosate Prescription Effets secondaires Contre-indication Aotal 6 cp / j (4 cp/j si < 60 kg) Durée : 1 an Coût : 1,10 à 1,65 €/j Effets secondaires Diarrhée Prurit Contre-indication Insuffisance rénale

Naltrexone

Mécanisme d’action Antagonisme des récepteurs mu Régulation de l’activité dopaminergique mésolimbique

Naltrexone Prescription Effets secondaires Contre-indications ReVia 1 cp / j le matin (1/2 à 2 cp / j) Durée : 3 mois Coût : 1,53 €/j Effets secondaires Nausées / vomissements, céphalées, insomnie, anxiété, nervosité, douleurs abdominales, douleurs articulaires / musculaires Contre-indications Insuffisance hépatique sévère, prise d’opiacés

Tabagisme

irritant + cancérogène radioactif (1/2 vie > 1000 ans) La fumée du tabac 4 000 composés dont plus de 40 cancérigènes Source: US Department of Health and Human Services Reducing the health consequences of smoking: 25 years of progress. A report of the Surgeon General, 1989. 1 Nitrosamines irritant + cancérogène CO hypoxie sang + muscle Dioxines cancérogène Benzopyrène goudron cancérogène Acroléine irritant Polonium radioactif (1/2 vie > 1000 ans) Nicotine addictive Cadmium accumulation

60 000 morts attribuées au tabac en France 3 500 divers 1 500 Cancer vessie 4 700 autres cancers Cancers ORL 7 500 5 6 600 hommes 3 100 femmes 11 000 BPCO acc. vasculaire et cardiopathie 13 700 cancer du poumon 17 900 Source C Hill Conf Consensus 1998

Fumer augmente nettement le risque de cancer : - du poumon ( 15) - du pharynx et du larynx ( 10) - de l'œsophage ( 7) - de la bouche et du rein ( 4) - de la vessie ( 3) - du pancréas ( 2) Source: Doll RESP 2001

Les quatre principaux risques du tabagisme passif chez l’enfant Otite récidivante Risque augmenté de 21-38-48 % selon que le père, la mère ou les 2 fument Mort subite du nourrisson Risque multiplié par 2 Crise d’asthme Risque augmenté de +14, +38 et +48% selon que père, mère ou les 2 fument Bronchites Risque augmenté de 72 % si la mère fume 29 % si un autre membre de la famille fume

Evolution chez les adultes Au cours de la décénie 90 : peu d’évolution de la prévalence tabagique décroissance de 40 % à 35 % (quotas) stabilité à 35% (aléatoire) baisse de la prévalence chez les hommes stabilité chez les femmes

Evolution chez les jeunes vieillissement de l’entrée dans le tabagisme : moyenne = 15 ans Garçons / filles Décénie 70 : garçons > filles Décénie 80 : garçons < filles Décénie 90 : garçons = filles lnfluence du niveau socio-économique la prévalence du tababagisme augmente avec le NSE de la famille

Tabagisme selon l’âge et le sexe . 60% 50,7% 51,9% 48,6% 50% 47,4% 45,9% 41,9% 43,0% 40% 42,8% 38,0% 39,3% 31,5% 33,2% 30% 25,4% 24,8% Hommes 20% 18,7% 13,5% 16,4% Femmes 10% 7,8% 4,9% 3,7% 0% 12-13 ans 16-17 ans 20-25 ans 26-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65-75 ans 14-15 ans 18-19 ans Baromètre Santé 2000 CFES

Sevrage tabagique Humeur dysphorique ou dépressive Insomnie Irritabilité, frustration, colère Anxiété Difficultés de concentration Fébrilité Diminution du rythme cardiaque Augmentation de l’appétit ou prise de poids

Traitement du syndrome de sevrage tabagique

Est-ce que vous voulez arrêter ? Conseil minimal Est-ce que vous fumez ? Est-ce que vous voulez arrêter ? oui non Donnez un document 1% d’arrêts spontanés 2% avec le Conseil minimal = 200 000 fumeurs en moins / an

Traitement par nicotine effets thérapeutiques augmentation du taux d’abstinence réduction du syndrome de sevrage envies de fumer irritabilité troubles de la concentration +/- dépression +/- prise de poids

Cinétique de la nicotine D'après Russel Nicotine plasmatique ng/ml 25 Cigarette Spray Nasal Gomme 4 mg Timbre 21 mg Inhaleur Gomme 2 mg 0 30 60 minutes

Substitution nicotinique 7 mg/24 h 14 mg/ 24 h 21 mg/24 h Niquitin GSK Nicopatch Pierre Fabre Santé Nicotinell Novartis 5 mg/16 h 10 mg/16 h 15 mg/16 h Nicorette Pharmacia Petit 10 cm² Moyen 20 cm² Grand 30 cm² TIMBRE

Substitution nicotinique Nicorette Inhaleur à sucer 2 et 4 mg Niquitin sublingual 2 mg Nicorette microtab Comprimés ? Nicogum Menthe, fruit Nicotinell Normal,menthe,orange Gommes Goût Dosage

TSN : suivi Première visite de suivi à J8 : adaptation des doses Diminution progressive des doses par palier d’environ 4 semaines Surveillance tolérance, poids, syndrome dépressif, entretien motivation……

Zyban (1) efficace sur : arrêt du tabac syndrome de sevrage envies de fumer prise de poids efficacité indépendante de l ’activité antidépressive plus efficace qu ’un traitement standardisé nicotinique

Zyban (2) 7 à 9 semaines J7 J1 J6 S2 S0 S1 1 cp par jour J7 1 comprimé matin et soir J1 J6 avec un intervalle de plus de 8 h S2 S0 S1 Consommation de tabac 7 à 9 semaines

Cigarettes aux plantes: type NTB

Comorbidité psychiatrique

Comorbidité psychiatrique responsabilité de l’intoxication alcool cocaïne cannabis responsabilité du sevrage tabac opiacés

Dépression majeure (DSM-IV) Humeur dépressive Anhédonie Perte de poids Insomnie Ralentissement Fatigue - perte d’énergie Dévalorisation -culpabilité Troubles cognitifs Idées suicidaires

Dépression / anxiété en pratique Traitement = sevrage prolongé d’alcool Traitement pharmacologique de fond Si les symptômes persistent au delà de 2-4 semaines

Addictions comportementales

Addiction Goodman, 1990 Processus selon lequel un comportement, qui permet à la fois l’éprouvé d ’un plaisir et le soulagement d ’une tension interne, est répété, malgré les efforts pour en réduire la fréquence, du fait de la perte de contrôle au cours de sa réalisation, et poursuivi malgré ses conséquences négatives

DSM IV Troubles liés aux substances

Les substances

Conception bidimensionnelle Conséquences négatives Dépendance

DSM-IV 2 dimensions Hiérarchisées abus = conséquences sociales dépendance Hiérarchisées Généralisation à partir de la sémiologie alcoologique

DSM IV « Addictions comportementales »

Troubles du contrôle des impulsions Jeu pathologique Kleptomanie

Jeu pathologique (1) Préoccupation par le jeu Besoin de jouer avec des sommes d’argent croissantes Efforts infructueux pour contrôler, réduire ou arrêter la pratique du jeu. Agitation ou irritabilité lors des tentatives de réduction ou d’arrêt Joue pour soulager une humeur dysphorique

Jeu pathologique Retourne souvent rejouer pour se refaire Ment pour dissimuler l’ampleur réelle de ses habitudes de jeu. Actes illégaux pour financer le jeu. Met en danger une relation affective, un emploi ou des études à cause du jeu. Compte sur les autres pour obtenir de l’argent et se sortir de situations financières désespérées dues au jeu

Troubles des conduites alimentaires Boulimie Anorexie mentale

La boulimie (1) Crise de boulimie : Absorption, en une période de temps limitée, d’une quantité de nourriture largement supérieure à ce que la plupart des gens absorberaient dans les mêmes circonstances. Sentiment de perte de contrôle Comportements compensatoires visant à prévenir la prise de poids Surviennent tous deux au moins deux fois par semaine pendant trois mois.

La boulimie (2) L’estime de soi est influencée de manière excessive par le poids et la forme corporelle

Addictions non classées dans le DSM IV

Addictions non classées dans le DSM IV Achats pathologiques Tentatives de suicide

Principes thérapeutiques Interventions motivationnelles Thérapies cognitivo-comporetmentales Associations d’entre-aide Traitement des comorbidités psychiatriques

Conduites dopantes

Définitions Conduite dopante Dopage consommation de substances pour améliorer ses performances (compétition sportive, examen, situation professionnelle…) Dopage consommation de substances ou procédés interdits par Comité International Olympique Ministère de la Jeunesse et des Sports

Epidémiologie 3-4% de prélèvements positifs par an Enfants sportifs : 3-5% d’utilisateurs Amateurs adultes : 5-15% d’utilisateurs

Facteurs prédisposants Sexe masculin âge début dans l’adolescence modèle familial obligation de résultats Isolement socio-affectif Recherche d’intégration

Éléments cliniques évocateurs Augmentation anormale de la masse musculaire et de la puissance musculaire Hormone de croissance ? IGF 1? Stéroïdes anabolisants Bradycardie excessive associée à une augmentation anormale des capacités de transport en oxygène EPO ?

Loi du 23/3/1999 Sport et produits dopants Objectifs Trois catégories Encadrer la surveillance Autorité administrative indépendante Renforcer les sanctions pénales et admi Trois catégories substances interdites substances interdites dans certains sports procédés interdits

Stimulants Effets recherchés : Effets indésirables : 62 substances agressivité, diminution de la sensation de fatigue Effets indésirables : HTA, troubles cardiaques, tremblements, dépendance, anorexie, insomnie, épuisement, excitation, euphorie, hallucinations 62 substances amphétamines cocaïne éphédrine

Narcotiques Effets recherchés : Effets indésirables : 10 substances diminution de la sensation de douleur Effets indésirables : dépendance, dépression respiratoire, bradycardie, baisse de la concentration, nausées - vomissements, constipation 10 substances buprénorphine héroïne morphine méthadone

Cannabinoïdes Effets recherchés : Effets indésirables : diminution du stress, euphorie Effets indésirables : troubles de la mémoire, de la concentration, et de la coordination motrice

Agents anabolisants Effets recherchés : Effets indésirables : augmentation de la masse et de la force musculaire Effets indésirables : stérilité, HTA, agressivité, impuissance, K prostate, virilisation (femmes) 48 substances stéroïdes anabolisants androgènes clenbutérol zéranol

Hormones peptidiques Effets recherchés : Effets indésirables : variables Effets indésirables : 26 substances insuline érythropoïétine (EPO) IGF-1 ACTH gonadotrophine chorionique

Béta-2 agonistes Effets recherchés : Effets indésirables : augmentation de la masse musculaire Effets indésirables : arythmie, excitation, tremblements, anxiété 9 substances salbutamol clembutérol

Anti-oextrogéniques Effets recherchés : Effets indésirables : variables Effets indésirables : 10 substances tamoxifène anastrazole

Glucocorticostéroïdes Effets recherchés : anti-fatigue, anti-douleur, anti-inflammatoire, euphorisant Effets indésirables : HTA, diabète, ostéoporose, ulcères, infections, insomnie 29 substances

Substances utilisées 50% 35.7% 17.7% 1.4% Stimulants Stupéfiants Corticoides Autres

Substances interdites dans certains sports

Alcool Effets recherchés : détente, diminution des tremblements, augmentation de la confiance en soi

Béta-bloquants Effets recherchés : diminution des tremblements, effet anti-stress

Diurétiques Effets recherchés : perte de poids, diminution de la concetration de substances interdites dans les urines

Procédés interdits Amélioration du transfert d’oxygène : dopage sanguin produits améliorant la consommation, le transport ou la libération d’oxygène Manipulation pharmacologique, chimique et physique Manipulation physique