Les examens exploratoires à visée diagnostic

Présenté par : BENSAID Dikra NEDELLEC Maureen PRUNIER Marine SOLON Magalie

LES EXAMENS BIOLOGIQUES

Intro Bilan inflammatoire, Bilan cardiaque, Bilan lipidique, Bilan hydro-électrolytique Bilan de l’hémostase Bilan respiratoire

a/ bilan inflammatoire Sert à détecter un IDM qui provoque une réaction inflammatoire NFS : GR : 4 à 6.10^6 élmts/mm3 de sang Hgb : 12 à 15 g/dL GB : leucocytes : 4000 à 10 000 émlts/mm3 de sang Plaquettes : 150 à 400 000 élmts/mm3 de sang. VS : 1ère heure : moins de 10 mm 2ème heure : mois de 25 mm CRP : < 1mg/dL de sang

b/ bilan cardiaque Sert à détecter l’IDM récent en recherchant les marqueurs de l’IDM Transaminases : - GOT/asat ( spécifique du cœur) : 5 à 35 UI/L - GPT/alat : 5 à 40 UI/L CPK / CPKMB :CPK : 10 à 200 UI/L CPKMB toujours < 3% LDH : 100 à 350 UI/L Troponine : < 0,6 µg/L BNP : < 100µg/L si > 500µg/L = IC

c/ bilan lipidique Sert déterminer des facteurs de risques cardiovasculaires cholésterol total : 4,1 à 6,2 mmol/L soit 1,5 à 2,5g/L Dont LDL < 4 mmol/L et HDL > 1 mmol/L triglycérides : H :0,5 à 2 mmol/L F : 0,4 à 1,6 mmol/L

d/ bilan hydroélectrolytique On surveille le ionogramme (K, Na) car ils influent sur l’activité cardiaque. Ca : 2,2 à 2,6mmol/L K : 3,5 à 5 mmol/L Na : 135 à 145 mmol/L

e/ bilan de l’hémostase patients sont sous anti-coagulant, surveillance efficacité, effets secondaires du traitement (risque hémorragique). Plaquettes : 150 à 400 000 élmts/mm3 de sang TP : 80 à 100% 25 à 35% sous AVK INR : 1 sans anticoag 2 à 3 ou 3 à 4,5 sous anticoag TCA : entre 21 et 34 secondes 1,5 à 3 fois le temps témoin (patient sous HNF) TS : 2 à 4 minutes (technique de Duke) 3 à 6 min (technique d’Ivy) Fibrinogène : 2 à 4 g/L Facteur anti Xa : 0,2 à 0,5 UI/mL D-dimères : < 500 µg/L

f/ Gaz du sang apprécier fonction respiratoire et équilibre acido basique pH : 7,35 à 7,45 paO2 : 90 à 100 mm Hg paCO2 : 35 à 45 mm Hg Bicarbonates : 22 à 28 mmol/L SatO2 : 95 à 100%

ECHOGRAPHIE DE STRESS

Définition et matériel Définition: L' échocardiographie de stress est une modalité déchographie consistant à visualiser et à analyser les modifications de la contraction du muscle cardiaque lors d'un stress constitué par un effort ou par injection de certains médicaments. Matériel:L'échographie de stress nécessite un échographe de bonne qualité afin d'avoir une qualité d'imagerie optimale;un électrocardiographe douze pistes permettant de visualiser l'ECG du patient en temps réel  un tensiomètre automatique permettant la surveillance régulière de la pression artérielle un matériel de réanimation, dont un défibrillateur une table d'examen spéciale pour l'echo de stress par effort physique muni d'un pedalier.

Écho de stress avec et sans dobutamine

But :L'échographie de stress débusque l'obstruction dans les cardiomyopathies hypertrophiques et explore la maladie coronaire. Pour vérifier la contraction du ventricule gauche lors dune situation d'effort

Contre indication Les ultra sons sont sans danger. Les patients souffrant d'un IDM récent , d'une angine de poitrine instable ou d'un trouble du rythme non ventriculaire sont contre indiqué. Les patients ne pouvant faire d'effort auront une injection de dobutamine pour créer l'effort.

Préparation du patient Expliquer les modalités de l'examen au patient. Le patient est conscient lors de l'examen Pas de nécessité d'être a jeun

Déroulement de l'examen Il dure 20 à 25 minutes. La dobutamine est un médicament administré par voie intra-veineuse. Il provoque une accélération de la fréquence cardiaque et augmente la contractilité du myocarde.L'échographie-dobutamine nécessite la mise en place d'une perfusion et la dobutamine est administrée à doses croissantes par une seringue électrique suivant un protocole établi. Un capteur ultrasonore est placé au niveau de la poitrine. .Une première acquisition échographique est faite avant tout stress, permettant l'apprécier la contraction de l'ensemble des parois du ventricule gauche? Pendant que l'ide pose la perf . Le stress (dobutamine ou effort) est alors débuté suivant un protocole établi et sous surveillance électrocardiographique et tensionnelle. Le stress se décompose en plusieurs stades avec une acquisition échocardiographique à la fin de chacune de ces derniers. Le stress est arrêté lorsque la fréquence cardiaque atteint la "fréquence maximale théorique" (équivalent à 220 – âge du patient) ou lorsque des anomalies sont détectées au niveau électrocardiographique ou échographique. Après l'arrêt du stress se situe la phase, dite de récupération. Une dernière acquisition est faite lorsque la fréquence cardiaque est retournée à peu près à son niveau de départ.

Effets indésirables La dobutamine peut entraîner des fourmillements dans les mains. Il peut également survenir des palpitations ou des douleurs thoraciques. Dans0,5 à 1,5 % des cas il peut survenir un trouble du rythme cardiaque d'où présence de matériel de réanimation.

LA RADIOGRAPHIE PULMONAIRE

1/ Définition et matériel radio des poumons, thorax exposé aux rayons X. Film plus ou moins noirci selon structures rencontrées. Os : blancs, tissus mous : différents tons de gris, air : noir. - un appareil de radiographie

2/ Le but Voir le volume du coeur Voir volume des gros vaisseaux

3/Contre-indications Grossesse ( possible avec tablier de plomb protecteur sur le ventre )

4/ Préparation du patient expliquer l’examen

5/Déroulement de l’examen dure 5 à 10 minutes. le patient se place debout à l’endroit indiqué, torse nu il retient son souffle au moment indiqué par le manipulateur (anomalies mieux détectées les poumons remplis d’air) 2 clichés pris : un de profil et un de face examen fini: le patient peut se rhabiller et patienter le temps que ses cliché soient examinés

L’echographie trans-oesophagienne

définiton L'échocardiographie trans-oesophagienne (ETO) est un examen qui permet d'enregistrer des images du cœur depuis l'intérieur de l’œsophage ou tube digestif (conduit permettant de passer les aliments de la bouche à l’estomac). Le principe est identique à celui d’une échographie simple mais les images obtenues sont de meilleure qualité. Placement d’ une sonde dans l’œsophage pour observer le cœur. C’est un examen pénible mais non douloureux.

Vue des 4 cavités du cœur par échographie trans-oesophagienne Vue des 4 cavités du cœur par échographie trans-oesophagienne.vg: ventricule gauche, vd: ventricule droit, og: oreillette gauche, od: oreillette droite. La mobilité du muscle du cœur et des valves peut être parfaitement visualisée. Les membranes entre les oreillettes, les ventricules sont également très bien vues. Le cardiologue s’intéresse également à l’intérieur des différentes cavités du cœur, et y recherche parfois la présence de caillot ou d’images suspectes.

Principe et indication L’échographie trans-œsophagienne permet de rechercher un caillot dans le cœur, une anomalie au niveau des valves, une anomalie de fonctionnement d'une prothèse, ou de la paroi de l'aorte thoracique. La sonde est constituée d'un fibroscope souple et relié à un appareil d'échocardiographie standard. Des ultrasons sont émis par un appareil, réfléchis par les organes qu’ils rencontrent puis analysés par l’appareil d’échographie ; leur longueur d’onde étant différente selon la structure des tissus rencontrés. Puis l’appareil les interprète et les traduit en images du cœur, de ses cavités, des valves... Le capteur ultrasonore est de très petite taille ; il est placé sur un endoscope (habituellement utilisé pour visualiser l’œsophage ou l’estomac).

Schéma avec les ultrasons.

Inconvénients, incidents,accidents Le principal inconvénient reste son inconfort. Les incidents sont rares. Dans moins de 5 % des cas, il existe une impossibilité de faire avaler la sonde. Des fausses-routes peuvent survenir avec un risque d'infection des poumons. Un traumatisme de l'arrière-gorge, se manifestant par un petit saignement, peut survenir si la déglutition de la sonde est difficile. Les traumatismes de l'œsophage sont rarissimes mais peuvent aller jusqu'à la perforation de cet organe.

Préparation du patient Prévenir le patient de l’examen, et lui expliquer le but et le déroulement de l’examen. Il peut éventuellement signer un papier comme quoi une information lui a été donnée sur les risques de celui-ci. La sonde ayant un diamètre de 8 à 10 mm, le patient doit être à jeun d’au moins 6h. Tout dentier est retiré. Si présence d’ulcère, problèmes de déglutition prévenir le médecin et l’informer d’éventuelles allergies aux médicaments ou aux anesthésiques.

Déroulement de l’examen Lorsque le patient arrive, lui donner une tenue d'hôpital, puis l’emmener à la salle d'examen. Un "cale-dents", dispositif en plastique empêchant la fermeture de la mâchoire, est mis en place. La gorge va être anesthésiée à l'aide d'un spray (anesthésie locale). Une perfusion sera peut-être posée pour donner un sédatif léger qui aidera le patient à se détendre. Le patient devra se coucher sur le côté gauche. Le médecin insère doucement la sonde dans la bouche. Tandis que le patient déglutit (parfois il peut survenir des réactions nauséeuses lorsque la sonde arrive au fond de la gorge), le tube est lentement guidé dans son œsophage. Le tube est lubrifié pour rendre l'insertion plus facile. Le patient peut sentir le médecin remuer la sonde, mais cela ne doit pas être douloureux ni interférer avec sa respiration. L’infirmière doit surveiller le rythme cardiaque, la tension artérielle et la respiration pendant le test qui prend en général 20 à 40 minutes.

Vue de l’ensemble de la sonde d’échographie du cœur par voie trans-oesophagienne. Notez que seuls 50 centimètres de la sonde sont introduits dans l’œsophage

surveillance Le patient doit rester encore à jeun au moins deux heures après la fin de l'examen afin d'attendre que les effets de l'anesthésie locale se terminent et que le risque de fausse route disparaîsse. Déconseiller au patient de conduire.

Réalisation d’une échographie trans-oesophagienne

Le doppler

définiton Le doppler utilise les ultra-sons et non les rayons x. Il fonctionne sur les mêmes bases que l’échographie, à laquelle il est très souvent associé. C’est un examen totalement indolore. Le système doppler est le plus souvent intégré dans l’appareil d’échographie. Il se compose de quatre éléments principaux : - La sonde qui émet les ultra-sons et recueille le signal après son passage à travers les tissus. Elle est reliée à l’appareil par un câble. - L’écran vidéo sur lequel les images sont visionnées. - Le système informatique. - Le panneau de commande composé de multiples touches et fonctions. Il existe trois types différents de doppler : - Le doppler continu qui traduit la vitesse du flux sanguin en un son analysable par l’oreille du radiologue lors de l’examen. - Le doppler pulsé qui traduit la vitesse en un graphique. - Le doppler couleur qui est associé à l’échographie pour donner une image du vaisseau coloré par du bleu ou du rouge en fonction du sens de circulation sanguine.

Salle d’examen pour le doppler

But et indication Le doppler étudie le débit du sang dans les artères et les veines donnant ainsi des renseignements sur ses conditions d’écoulement et la bonne irrigation des organes. Couplé à l’échographie, il renseigne sur la forme des vaisseaux. Cet examen peut être utilisé sur les vaisseaux des membres, du cou, de l’abdomen… Il recherche des perturbations du flux sanguin pouvant être en rapport avec un obstacle ou un rétrécissement du vaisseau. Il peut s’agir d’un caillot bloqué dans une veine (c’est la phlébite), d’un rétrécissement du calibre d’une artère (ce sont les plaques d’athérome)… Une sonde en forme de stylo émettant des ultra-sons est appliquée en regard de la région à examiner. L’onde d’ultra-sons se propage dans les tissus et est renvoyée sous forme d’un écho par les différents organes qu’elle rencontre. Ce signal est analysé et transformé en un son, une courbe ou une couleur reflétant les vitesses de circulation sanguine.

Le système informatique qui permet de visualiser les images

Contre-indication Aucun risque. Les ultrasons sont sans danger. Et le traitement est poursuivi normalement.

Préparation du patient Aucune préparation n’est nécessaire. Pas besoin d’être à jeun. On peut manger et boire normalement. En revanche, il faut apporter : - La lettre du médecin et les ordonnances. - La carte d’assuré social. - les anciens clichés qui permettront une comparaison.

Déroulement de l’examen C’est un médecin spécialiste en radiologie qui pratique cet examen. - Après l’arrivé du patient à l’accueil, il doit attendre quelques minutes en salle d’attente. - Avant l’examen, le patient passe au vestiaire pour se dévêtir (indiquer les vêtements qu’il faut ôter). Ne pas oublier d’aller aux toilettes pour plus de confort. - Pendant l’examen, le patient sera allongé sur un lit, le plus souvent sur le dos. Un gel sera étalé sur la peau pour permettre une bonne transmission des ultra-sons. La sonde (comme un stylo) sera déplacée en regard des vaisseaux à explorer. Le radiologue demandera de changer de position au cours de l’examen et/ou de bloquer la respiration. Il dure 10 à 20 minutes environ. C’est un examen rapide ! Les résultats : le radiologue donnera un premier commentaire au patient. Son compte rendu définitif sera adressé dans les plus brefs délais au médecin traitant. Il expliquera les résultats et donnera la conduite à tenir.

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L’échographie cardiaque transthoracique

Salle d’examen pour l’échographie cardiaque transthoracique

définition L’échographie cardiaque est un examen à la fois de l’anatomie et du fonctionnement du coeur à l’aide des ultrasons. Le cardiologue utilise un enregistrement unidimensionnel (cela donne un simple graphique) pour représenter les mouvements des valvules et des ventricules, principalement, et un mode bidimensionnel pour faire l’examen de la morphologie. Durée de l'examen : 25 minutes.

Image que l’on peut voir lors d’une échographie cardiaque transthoracique

But et indication But : Explorer les structures cardiaques par ultrasons. Renseigner sur les malformations, les valvulopathies, la contractilité du muscle cardiaque et l’étude des flux cardiaques. Indications : La recherche d'un caillot intracardiaque est une indication importante, surtout lorsque le coeur est irrégulier (en fibrillation ou en arythmie). La recherche d'une anomalie de continence des valves cardiaques ou d'une anomalie du fonctionnement d'une prothèse cardiaque constitue une indication fréquente. L'aorte thoracique, gros vaisseau partant du coeur, et amenant le sang à l'ensemble des organes est également explorée dans ses différents segments, à la recherche d'une anomalie de la paroi (caillot, déchirure…).

Précaution à prendre Cet examen étant uniquement externe et non invasif, il n’y a pas de précautions particulières à prendre avant l’examen.

Contre-indications L’échographie n’utilise pas de rayon X. Elle est donc non irradiante. Il n'y a pas de contre-indications particulières.

Réalisation de l’examen Pour réaliser cet examen, un capteur ultrasonore (encore appelé sonde ou transducteur) est posé sur votre thorax, émettant et recevant des ultrasons, à la manière d'un sonar, utilisé par les navigateurs. La machine transforme ces échos en une image qui est dynamique. Les séquences dynamiques peuvent être enregistrées sur une cassette vidéo et certaines images arrêtées sont reproduites sur des documents papier, qui vous seront remis ou qui seront adressés à votre médecin traitant. Avant l'examen Aucune préparation particulière n'est nécessaire avant la réalisation d'une échocardiographie transthoracique. Le plus souvent, vous pourrez rejoindre par vos propres moyens le laboratoire d'échographie. Parfois, vous y serez accompagné en chaise ou, dans certains cas particuliers, dans un lit d'hospitalisation.

Pendant l'examen Dans la salle d'échographie, il vous sera demandé de vous mettre torse nu. Vous serez installé sur un lit, ou sur un brancard. Quelques informations vous seront demandées : nom, âge, date de naissance, motif de l'examen et nom du médecin vous adressant; vous remettrez éventuellement le courrier confié par votre médecin. - Placement de trois électrodes ECG sur le thorax - Installation du patient en décubitus latéral gauche puis sur le dos - Acquisition des images en déplaçant la sonde enduite de gel sur la cage thoracique gauche le long du sternum, sous le sein gauche, dans le creux épigastrique ainsi que suprasternal Pendant l'examen, il peut vous être demandé de changer de position Il peut également vous être demandé de modifier le rythme habituel de votre respiration Il peut aussi vous être demandé de fléchir les jambes. Toutes ces manœuvres visent à améliorer la qualité de l'image échographique enregistrée pendant l'examen

Après l'examen Vous pouvez quitter le laboratoire d'échocardiographie dans les mêmes conditions que pour votre arrivée. L'examen est analysé par le cardiologue qui a réalisé l'acquisition des images ; un compte rendu est alors établi, auquel sont joints les principaux clichés qui ont été réalisés pendant l'examen. En revanche, il n'est pas d'usage d'adresser la cassette vidéo à votre correspondant, sauf demande spécifique. Un compte rendu de cet examen peut vous être remis à votre demande. N'hésitez pas, lors de votre arrivée au laboratoire, à demander des informations complémentaires, soit à l'infirmière qui vous accueillera, soit au médecin qui réalisera l'examen.

Appareil permettant de faire l’échographie cardiaque transthoracique

bibliographie www.chus.qc.ca/Fr/.../echo_cardiaque_transthoracique.pdf www.besancon-cardio.org/.../public-examens-echo-transthoracique.php - www.cliniquedumail.fr/echo_contre-indication.php www.larousse.fr/.../échocardiographie./12672 besancon-cardio.org chiv.fr http://www.bonjour-docteur.com/.../dm_echo-doppler.jpg www.doctissimo.com www.chmouscron.be www.atérothrombose.org www.e-cardiologie.com www.eurocardio.cardionet.be Infirmiers.com Soins infirmiers.com Le répertoire de l’infirmière, collection répertoire, édition éditions