Régulation économique par l’analyse des processus de soins Dominique Polton Directrice de la stratégie, des études et des statistiques 22 mai 2012 Couverture

Sommaire Démarche générale Une approche de la dépense par pathologie / segment de patients Une démarche d’analyse par pathologie / processus de soins Exemple d’un processus de soins élémentaire : canal carpien Extension à d’autres processus : exemple du diabète Conclusion Sommaire

Sommaire Démarche générale Une approche de la dépense par pathologie / segment de patients Une démarche d’analyse par pathologie / processus de soins Exemple d’un processus de soins élémentaire : canal carpien Extension à d’autres processus : exemple du diabète Conclusion Sommaire

1. Démarche générale (1/3) Objectif = améliorer les résultats de santé, la qualité des soins reçus, pour tous, et ceci sous contrainte financière (avec des ONDAM plus stricts et une gestion plus rigoureuse de cette contrainte financière qu’elle n’a été par le passé). Ceci implique : de rapprocher les considérations de santé publique ou de qualité des soins et les questions de ressources, de coût et de conditions de mise en oeuvre, pour obtenir des résultats au meilleur coût ( approche médico-économique) de promouvoir les processus de soins les plus efficients indépendamment des offreurs de soins ( approche par pathologie et processus de soins) Page courante

1. Démarche générale (2/3) Le système recèle des marges pour améliorer la performance, tant en termes de meilleure santé et de qualité des soins que de productivité et de coût de ces soins, dans tous les secteurs. Sources d’identification des gains d’efficience possibles : La comparaison de nos résultats et de nos pratiques avec celles d’autres pays comparables La comparaison de la situation actuelle avec les objectifs de santé publique et les recommandations de bonne pratique nationales et internationales Le constat des écarts (par zone géographique, par professionnel,…) Prévenir les pathologies / complications Optimiser les traitements et les parcours de soins Accroître la productivité des offreurs de soins Page courante

Exemples de gains d’efficience 1. Démarche générale (3/3) Page courante Exemples de gains d’efficience Progression de 15 points du taux de chirurgie ambulatoire sur 17 gestes marqueurs entre 2006 et 2009 Progression de 40 points du taux de génériques entre 2004 et 2009 Baisse de 10% des arrêts de travail entre 2003 et 2006

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2. Une approche de la dépense par pathologie (1/4) 8 Sommaire 8

2. Une approche de la dépense par pathologie (2/4) Première approche de “médicalisation de l’ONDAM” Patients en ALD (15) Maternité Patients « chroniques » non ALD (6) Episode aigu d’hospitalisation Soins ambulatoires courants Faible consommation de soins Pas de recours dans l’année 8,3 millions de personnes (15%) 62% des dépenses 15 millions de personnes (26%) 21% des dépenses 1,3 millions de personnes (2%) * 3% des dépenses 2,4 millions de personnes (4%) 8% des dépenses * Femmes ayant un congé de maternité 16 millions de personnes (27%) 5% des dépenses 10 millions de personnes (19%) 0,5% des dépenses 4 millions de personnes (7%) 2008

2. Une approche de la dépense par pathologie (3/4) Page courante On assiste à une concentration croissante des dépenses sur les malades lourds, qui sont aussi ceux pour lesquels les taux de remboursement sont les plus élevés.

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3.1. Analyse d’un processus de soins élémentaire : canal carpien (1/14) 150 000 séjours hospitaliers en 2008 «Epidémie» dans les années 1980-1990, puis ralentissement début 2000 Causes : Formes sans origine trouvée (idiopathique) et nombreuses pathologies et facteurs favorisants (Compression- étirement – Mvts de flexion-extension, micro-traumat.) Maladie professionnelle: part attribuable à la profession (chez ouvriers = 60% des cas dus à l’activité professionnelle) Forme « silencieuse » chez les pers. âgées Bilatéral : 33-50% des personnes, Guérison « spontanée » : 30% des cas Diagnostic : clinique et électromyogramme TTT médical : Infiltration (<3), attelle TTT chirurgical : ciel ouvert, vidéochirurgie

Attelle ou infiltration Arrêt de travail éventuel 13 3.1. Analyse d’un processus de soins élémentaire : canal carpien (2/14) Survenue du syndrome Diagnostic Attelle ou infiltration Arrêt de travail éventuel Chirurgie A ciel ouvert Vidéo-chirurgie Rééducation Arrêt de travail Reprise d’activité 13

Attelle ou infiltration Arrêt de travail éventuel 14 3.1. Analyse d’un processus de soins élémentaire : canal carpien (3/14) Survenue du syndrome Recommandation électromyogramme : 70% des patients en 2008 (mais repérage des actes effectués en externe à l’hôpital insuffisamment exhaustif)  taux optimal ? (pas nécessaire à 100% pour faire le diagnostic) Diagnostic Attelle ou infiltration Arrêt de travail éventuel Chirurgie A ciel ouvert Vidéo-chirurgie Rééducation Arrêt de travail Reprise d’activité 14

Attelle ou infiltration Arrêt de travail éventuel 15 3.1. Analyse d’un processus de soins élémentaire : canal carpien (4/14) Survenue du syndrome Diagnostic 15% des patients ont un arrêt de travail avant la chirurgie, en moyenne de 48 jours (plus lorsqu’il s’agit d’une maladie professionnelle.  Délai d’attente de l’acte chirurgical ? Si oui, le raccourcissement de ce délai serait un gain pour la personne comme pour l’assurance maladie. Attelle ou infiltration Arrêt de travail éventuel Chirurgie A ciel ouvert Vidéo-chirurgie Rééducation Arrêt de travail Reprise d’activité 15

Attelle ou infiltration Arrêt de travail éventuel 16 3.1. Analyse d’un processus de soins élémentaire : canal carpien (5/14) Survenue du syndrome 24% seulement des patients ont des infiltrations ou des attelles  quelle place dans la stratégie thérapeutique ? Alternatives à la chirurgie qui mériteraient d’être davantage proposées aux patients ? Diagnostic Attelle ou infiltration Arrêt de travail éventuel Chirurgie A ciel ouvert Vidéo-chirurgie Rééducation Arrêt de travail Reprise d’activité 16

17 3.1. Analyse d’un processus de soins élémentaire : canal carpien (6/14) Survenue du syndrome 150 000 interventions en 2008 +25% entre 1999 et 2008 dont 50% liée à l’évolution démographique Variations géographiques (taux d’interventions de 1 à 5 entre départements après ajustement âge – sexe, partiellement explicables) l’acte réalisé est-il toujours pertinent ? Diagnostic Attelle ou infiltration Arrêt de travail éventuel Chirurgie A ciel ouvert Vidéo-chirurgie Rééducation Référentiels HAS Ciblage établissements (indicateurs) Arrêt de travail Reprise d’activité 17

Attelle ou infiltration Arrêt de travail éventuel 18 3.1. Analyse d’un processus de soins élémentaire : canal carpien (7/14) Survenue du syndrome Diagnostic Attelle ou infiltration Arrêt de travail éventuel Intérêt à développer la chirurgie endoscopique ? (avantage pour le patient = en théorie, arrêt d’activité moins long après la sortie de l’hôpital) Actuellement 35% Inégalement diffusée Chirurgie A ciel ouvert Vidéo-chirurgie Rééducation Arrêt de travail Reprise d’activité 18

Attelle ou infiltration Arrêt de travail éventuel 19 3.1. Analyse d’un processus de soins élémentaire : canal carpien (8/14) Survenue du syndrome Prix de l’intervention harmonisé (convergence), mais différent pour l’assurance maladie et le patient Diagnostic Attelle ou infiltration Arrêt de travail éventuel Chirurgie A ciel ouvert Vidéo-chirurgie Rééducation Arrêt de travail Reprise d’activité 19

20 20 3.1. Analyse d’un processus de soins élémentaire : canal carpien (9/14) Survenue du syndrome Près de 20% des patients ont eu des soins de kinésithérapie. Forte variabilité géographique sur le nombre moyen de séances (départements à forte densité 15 à 20 séances, 5 à 8 dans d’autres départements) Diagnostic Attelle ou infiltration Arrêt de travail éventuel Chirurgie A ciel ouvert Vidéo-chirurgie Rééducation Arrêt de travail Reprise d’activité Recos Régulation démographique 20

21 21 3.1. Analyse d’un processus de soins élémentaire : canal carpien (10/14) Recos HAS Survenue du syndrome Diagnostic Entente préalable liée aux référentiels Attelle ou infiltration Arrêt de travail éventuel Chirurgie A ciel ouvert Vidéo-chirurgie Rééducation Arrêt de travail Reprise d’activité 21

Attelle ou infiltration Arrêt de travail éventuel 22 3.1. Analyse d’un processus de soins élémentaire : canal carpien (11/14) 55% des patients ont un arrêt de travail après l’intervention Forte variabilité Enjeu économique par rapport au prix de l’intervention Survenue du syndrome Diagnostic Attelle ou infiltration Arrêt de travail éventuel Chirurgie A ciel ouvert Vidéo-chirurgie Rééducation Recos HAS Arrêt de travail Reprise d’activité 22

3.1. Analyse d’un processus de soins élémentaire : canal carpien (12/14) Excès > 56 jours Pas de différence de durée entre les deux techniques

Récapitulatif des gains de qualité et d’efficience potentiels 3.1. Analyse d’un processus de soins élémentaire : canal carpien (13/14) Récapitulatif des gains de qualité et d’efficience potentiels

Attelle ou infiltration Arrêt de travail éventuel 25 3.1. Analyse d’un processus de soins élémentaire : canal carpien (14/14) Survenue du syndrome Objectif de prévention et diminution de la prévalence Diagnostic Attelle ou infiltration Arrêt de travail éventuel Possibilité de redéployer les économies dégagées vers des actions de prévention, notamment en direction des entreprises (part importante des syndromes de canal carpien d’origine professionnelle) Chirurgie A ciel ouvert Vidéo-chirurgie Rééducation Arrêt de travail Reprise d’activité 25

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3.3. Extension à d’autres processus : exemple du diabète (1/5) Page courante Prévalence du diabète traité de 2000 à 2009 4,4 % en 2009 soit 2,9 millions d’individus Projection du nombre de patients traités en 2017 : 4,5 millions de personnes

3.3. Extension à d’autres processus : exemple du diabète (2/5) 28 3.3. Extension à d’autres processus : exemple du diabète (2/5) 28

3.3. Extension à d’autres processus : exemple du diabète (3/5) Page courante Evolution prévue

3.3. Extension à d’autres processus : exemple du diabète (4/5) Page courante Objectifs loi de santé publique 054 : Assurer une surveillance conforme aux recommandations de bonne pratique clinique émises par l’ Alfediam , l’ Afssaps et l’ Anaes pour 80 % des diabétiques en 2008 (actuellement 16 à 72 % selon le type d’examen complémentaire) 055 : Réduire la fréquence et la gravité des complications du diabète et notamment les complications cardiovasculaires

3.3. Extension à d’autres processus : exemple du diabète (5/5) 31 3.3. Extension à d’autres processus : exemple du diabète (5/5) Prévention au sein de la population sur les facteurs de risque Contrôle régulier de l’IMC et actions sur la perte de poids et l’activité physique Dépistage et interventions à destination des personnes à risque1 : Dépistage du diabète chez les adultes en surpoids et/ ou avec des facteurs de risque additionnels Contrôle régulier de la pression artérielle et du cholestérol Conseils sur le mode de vie Mise en place de programmes pour accompagner l’amélioration du mode de vie Accompagnement personnalisé par un diététicien Optimisation du contrôle de la glycémie : Tests réguliers pour un contrôle optimal de la glycémie Conseils sur le mode de vie dont tabagisme Former les patients sur l’équilibre alimentaire Si les interventions sur le mode de vie ne suffisent pas, prescription de metformine en première intention Si les interventions sur le mode de vie et la metformine ne permettent pas de contrôler la glycémie, prescription d’un second traitement oral Si toutes les mesures précédentes ne suffisent pas, prescription de metformine + insuline Intensification du traitement médicamenteux jusqu’à ce que le contrôle de la glycémie soit atteint Formation sur le propre suivi de la glycémie pour les patients sous insuline Contrôles quotidiens de la glycémie pour les patients sous insuline Dépistage des facteurs de risque et des complications : Contrôle régulier de la pression artérielle et adaptation du traitement Dépistage annuel de l’hypercholestérolémie Dépistage annuel de la rétinopathie Dépistage annuel de la neuropathie avec gradation du risque podologique et formation sur le propre traitement des pieds Contrôle annuel de la fonction rénale, incluant le dosage de l’albuminurie Contrôle régulier de l’IMC Evaluation régulière de la situation psychologique et sociale du patient Traitement des pathologies cardiovasculaires Conseils sur le mode de vie dont tabagisme Traitement par statines et renforcement du traitement antihypertenseur des patients à risque vasculaire Traitement par B-bloquants + IEC ou sartans + statines + antiagrégants plaquettaires des patients ayant fait un infarctus du myocarde Traitement de la rétinopathie : Orientation des patients avec une rétinopathie vers une thérapie laser Traitement de la neuropathie : Développement d’un approche multidisciplinaire pour les patients avec un ulcère du pied ou avec un risque podologique élevé Orienter les patients à fort risque vers un spécialiste des pieds pour une prévention et une surveillance continue Traitement de l’insuffisance rénale : Traitement par IEC ou sartans et renforcement du traitement anti-hypertenseur des patients avec micro ou macro albuminurie Réduction de l’absorption de protéines pour les patients diabétiques avec insuffisance rénale Contrôle régulier de l’évolution de la fonction rénale et préparation à la dialyse si nécessaire Réduction du prix des traitements médicamenteux Amélioration du suivi des patients diabétiques Quels leviers ? (recommandations, incitations, programmes de disease management, support patients, éduc. thérapeutique,…) Quelle valeur ajoutée / efficacité par rapport aux moyens ? Bon usage des dispositifs d’auto-contrôle Coût-efficacité de programmes de prévention du diabète par réduction du surpoids pour les personnes à risque Amélioration de l’autonomie des patients insulinotraités 31