HOSPITALISATION A DOMICILE DE RÉÉDUCATION (HADR) Sidonie DUPEUX - Médecin coordonnateur – HAD APHP Fabienne GONFIER - Cadre expert – HAD APHP Dorothée HENNEBELLE - Médecin coordonnateur – HAD HSM Anne AVALE - Cadre supérieur – POLE P3R HSM APHP – HOPITAUX DE SAINT MAURICE

LE PROJET DE FAÇON GENERALE : Circulaires relatives à l’HAD et aux filières gériatriques, ARHIF : projet sur la réinsertion-réadaptation débuté en 2003, enquête publiée en 2006 SROS 2006: décrit l’HAD de rééducation Guide méthodologique pour l’élaboration du SROS-PRS ( Aout 2011) LE PROJET DE FAÇON GÉNÉRALE HADR EN IDF APHP ET HSM

LE PROJET HAD DE RÉÉDUCATION EN IDF : Coubert Eaubonne Saint Denis DE FAÇON GÉNÉRALE HADR EN IDF APHP ET HSM

APHP ET HSM : Initiative d’un médecin MPR exerçant dans les deux établissements Impossibilité de projet au sein de l’HNSM seul : refus de l’ARS, demande de partenariat Projet soutenu par les deux chefs d’établissement LE PROJET DE FAÇON GÉNÉRALE HADR EN IDF APHP ET HSM

CREATION DU GCS CREATION D’UN PARTENARIAT SOUS FORME DE GCS   (groupement de coopération sanitaire) ARRÊTÉ DU 23 DEC 2010 : approbation par l’ARS de la convention constitutive du GCS « HAD de rééducation APHP HNSM » CREATION DU GCS CREATION D’UN PARTENARIAT GCS ORGANISATION DU PARTENARIAT

GCS : Loi HPST 2009 : possibilité de GCS « d’établissement de santé »  en plus du GCS de moyen et de support juridique Établissement de droit public ou privé Pour une ou plusieurs activités de soins Autorisation par l’ARS CREATION DU GCS CREATION D’UN PARTENARIAT GCS ORGANISATION DU PARTENARIAT

CREATION DU GCS GCS A but non lucratif Mettre en œuvre un projet médical commun répondant aux besoins de la population Inscrire dans la durée les coopérations avec certains acteurs privés Articuler les actions de coopération avec les principes du service public hospitalier et la planification sanitaire. CREATION DU GCS CREATION D’UN PARTENARIAT GCS ORGANISATION DU PARTENARIAT

CREATION DU GCS ORGANISATION DU PARTENARIAT Désignation des membres de l’assemblée générale Rédaction du règlement intérieur Démarche qualité-gestion des risque-dossier patient unique Rédaction du projet médical à présenter aux instances (CCM- CME) CREATION DU GCS CREATION D’UN PARTENARIAT GCS ORGANISATION DU PARTENARIAT

ORGANISATION DU GCS Identifier les typologies SIEGE DE L’HAD APHP - GROUPE DE PILOTAGE HSM Identifier les typologies Organiser le processus d’évaluation et d’admission Sectoriser l’activité Adapter le projet aux contraintes médico économiques liées à la modification de la T2A en mars 2010 ORGANISATION DU GCS SIÈGE DE L’HAD APHP- GROUPE DE PILOTAGE HSM PLATEFORME ADMISSION / COORDINATION UNITÉS DE SOINS – ÉQUIPE DE RÉÉDUCATION

SIEGE DE L’HAD APHP -GROUPE DE PILOTAGE HSM (suite) CHIFFRER LES RECETTES ET LES DEPENSES BUDGET LIE AUX SOINS Recueil de données manuel Personnel HAD (IDE, AS, ASE…) Personnel HSM (kiné, ergo,..) Pour l’HAD: coût moyen de rémunération de chaque corps de métier calculé en tenant compte du nombre d’heures à effectuer par an Pour HSM: Coût d’intervention d’un profes- sionnel au domicile pour le séjour Coût pour tâches connexes FORFAIT ADMISSION HAD et HSM AUTRES CHARGES…. ORGANISATION DU GCS SIÈGE DE L’HAD APHP- GROUPE DE PILOTAGE HSM PLATEFORME ADMISSION / COORDINATION UNITÉS DE SOINS – ÉQUIPE DE RÉÉDUCATION

ORGANISATION DU GCS PLATEFORME D’ADMISSION - COORDINATION APHP ET HSM Définir le parcours de pré- admission Identifier le rôle des différents acteurs de la coordination (IDEC, ergothérapeute, médecins) Harmoniser les modalités de codage ORGANISATION DU GCS SIÈGE DE L’HAD APHP- GROUPE DE PILOTAGE HSM PLATEFORME ADMISSION / COORDINATION UNITÉS DE SOINS – ÉQUIPE DE RÉÉDUCATION

UNITES DE SOINS HAD APHP - EQUIPE DE REEDUCATION HSM Organiser l’information aux US Formaliser la rencontre entre les deux équipes Former les équipes de soins aux prises en charge rééducatives ORGANISATION DU GCS SIÈGE DE L’HAD APHP- GROUPE DE PILOTAGE HSM PLATEFORME ADMISSION / COORDINATION UNITÉS DE SOINS – ÉQUIPE DE RÉÉDUCATION

MISE EN PRATIQUE SUR LE TERRAIN LES EQUIPES APHP DÉJÀ EN PLACE La plateforme d’admission et la coordination: médecin, cadre, secrétaire, IDEC Unités de soins APHP: Mondor, Trousseau, Emile Roux, Tenon, Pitié Salpêtrière IDE, AS, ASE, Psychologue, diététicienne, secrétaire, cadre, médecin MISE EN PRATIQUE SUR LE TERRAIN LES EQUIPES APHP L’EQUIPE DE REEDUCATION HSM

MISE EN PRATIQUE SUR LE TERRAIN L’EQUIPE DE REEDUCATION CRÉÉE POUR L’HADR HSM : Recrutement d’une équipe de rééducation, locaux, matériel de rééducation, parc automobile…. Une équipe: médecin MPR, cadre, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, orthophoniste, secrétaire MISE EN PRATIQUE SUR LE TERRAIN LES EQUIPES APHP L’EQUIPE DE REEDUCATION HSM

PRISE EN CHARGE EN HADR QUI ? ADRESSÉS PAR TYPOLOGIE DE PATIENTS Services MCO Services SSR (APHP, HSM OU AUTRE), Médecine de ville TYPOLOGIE DE PATIENTS Enfant / Adulte Neurologique / Orthopédique PRISE EN CHARGE EN HADR QUI ? OÙ ? COMMENT ?

PRISE EN CHARGE EN HADR OÙ ? Unités de soins: TERRITOIRE GEOGRAPHIQUE COUVERT Unités de soins: Mondor, Trousseau, Emile Roux, Tenon, Pitié Salpêtrière 30 Min max de St Maurice PRISE EN CHARGE EN HADR QUI ? OÙ ? COMMENT ?

PRISE EN CHARGE EN HADR COMMENT ? CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE : Au domicile! Aidants familiaux Médecin traitant Matériel HAD Pour la T2a: double mode de prise en charge PRISE EN CHARGE EN HADR QUI ? OÙ ? COMMENT ?

PRISE EN CHARGE EN HADR COMMENT ? PROJET MPR Médecin adresseur (demande d’admission) Visite de pré-admission Commission d’admission (adéquation demande/faisabilité) PRISE EN CHARGE EN HADR QUI ? OÙ ? COMMENT ?

PRISE EN CHARGE EN HADR COMMENT ? MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE : 5 séances de rééducation Soins infirmiers et ou de nursing Intervention AS Intervention d’aidants extérieurs Durée de PEC (1 à 3 mois) et mode de sortie anticipé PRISE EN CHARGE EN HADR QUI ? OÙ ? COMMENT ?

PRISE EN CHARGE EN HADR COMMENT ? MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE : Suivi médical par le MT +/- hospitalier (MPR+++) Supervision par deux médecins de coordination Staff MPR et communs Transmission des CR staff et CRH PRISE EN CHARGE EN HADR QUI ? OÙ ? COMMENT ?

NOTRE PREMIÈRE PATIENTE PATIENTE DE 35 ANS AVC sylvien gauche en fin de grossesse Adressée par le médecin de St Denis Objectif de reprise de la marche sans aide technique Autonomie pour les AVQ Autonomie pour le bébé PEC Kiné + ergo + sociale, travail avec les AS +++, avec la TISF , suivi PMI, fond pour produit de première nécessité (lait,….), déblocage de l’arrêt de paiement des IJ Suite de la prise en charge en HDJ de rééducation Intérêt : sortie plus précoce d’hospitalisation, rééducation en situation écologique, lien mère enfant+++ NOTRE PREMIÈRE PATIENTE

ETAT DES LIEUX OUVERTURE LE 1ER JUIN 5 puis 10 lits d’HAD depuis sept 2011 5 enfants, 10 adultes Pathologies: 7 AVC, 2 polyhandicap, 2 post op, 1 tétraparésie, 1 SEP, 1 plexus brachial Durée de séjour: 1-89 j, DMS 40j Age : 12-83, moyen 46 ans GHT : 230 (J &-4) – 150 euros ; MPP/MPA/K : 12/25/50 14/12/30 Filières identifiées : HSM +++, APHP, TRAJECTOIRE ETAT DES LIEUX

ETAT DES LIEUX DIFFICULTÉS RENCONTRÉES Le codage avec MPP : 11 OU 12 Tarification Travail de préadmission/admission: évaluation médicale, sociale…. Elaboration d’un projet MPR Tarif dégressif malgré un travail en temps égal ETAT DES LIEUX

ETAT DES LIEUX AU DEPART Appréhension équipe soignante/ travail collaboratif Vécu comme une intrusion dans leur travail Peur du jugement Assistantes sociales: peur d’être débordées par situations difficiles Présence au staff mal acceptée ETAT DES LIEUX

ETAT DES LIEUX AU FINAL Echange constructif autour patient Apprécie le travail autour du handicap Levé des peurs et des questionnements Succès de PEC Glorifie le travail collaboratif ETAT DES LIEUX

AVENIR : POUR L’HADR APHP – HSM Autorisation de l’ARS pour 60 lits d’HADR Renforcement de l’équipe de rééducation Souhait d’un travail avec des équipes de rééducation pour poursuivre le travail fait en hospitalisation avec un vrai projet de rééducation- réadaption POUR L’HADR EN GÉNÉRAL Faire évoluer les filières de sorties de MCO ou SSR Faire évoluer les possibilités de mode de prise en charge en HADR (Codage T2a) AVENIR :

UNE NOUVELLE ÉQUIPE D’HADR MERCI DE VOTRE ATTENTION