COPIL SROS – volet hospitalier G3 Gériatrie 5 avril 2012 Cédric Erdogan – Veronica Coelho

Enjeux G3 : Gériatrie Membres du groupe Mission du SSR dans le parcours de santé des personnes âgées Prévention, hospitalisation évitable, filières gériatriques Membres du groupe Cédric ERDOGAN Directeur et pilote du groupe Korian Roger Salengro  Dr Valérie POULAIN Gériatre CH de Lagny Pr Sylvie LEGRAIN Référent Gériatrie ARS Dr Isabelle DOUCERON Médecin Conseil - Gériatre DT 94 Dr Magali GUICHARDON Paul Brousse/EHPAD 94 Dr Marylin KALFA Cité des Fleurs Dr Florence PASQUIERS Siège APHP Dr Olivier LOULETZIAN Coordonnateur Clinalliance Christine LEBEE Cadre Socio-Educative Hôpital Bretonneau Dominique ROLLAND Référent EHPAD Adrien Courtois Inspecteur ARS – DT 95

Constats du groupe de travail Le nombre d’autorisations SSR et le nombre de lits en HC semblent suffisants Cependant, le nombre le lits en HDJ paraît trop faible Un défaut d’information entre professionnels de santé sur le territoire La précarité de certains patients rend difficile l’entrée en SSR: le nombre du lits dédiés aux patients présentant un problème social (isolement, tutelle,… ) semble insuffisant Les alternatives existent mais sont mal connues, mal articulées entre elles Difficulté de recrutement des paramédicaux 3

Les propositions du groupe

HAD HDJ Contexte Existant Enjeux Solution Points d’attention Recours à l’HAD par le SSR est marginal Peu développées, mal connues par les prescripteurs et problème de réactivité (entre le moment de la demande et l’entrée au domicile) Volonté de l’AH-HP d’améliorer son HAD: programme 2 types HAD : polyvalente (équipe pluridisciplinaire) SSR/MPR (émane du SSR – seule ou en coopération) « Plateforme téléphonique »: aide à l’orientation du patient Combiner avec HJ Importance de la coordination des services avec le SSR HAD AP-HP: faire en sorte qu’elle réponde mieux aux demandes des prescripteurs et aux besoins de la vile Identifier le « bon » patient pour la HAD Développer l’articulation SSR HAD dans les deux sens : partenariat   Engagement avec certains services de gériatrie qui reprennent le patient sans passer par les urgences si le retour au domicile n’a pas fonctionné Lien avec les SSIAD, EHPAD HAD soumis à la T2A ; SSR pas encore Quel cahier des charges ? HDJ La HDJ ne représente qu’une faible part de l’activité francilienne en gériatrie Nombre de places insuffisant? Le nombre de places et la répartition? spécialisé ou polyvalent Développement de l’HDJ : proportion lits HC/HJ Alternance HC/HJ /HAD Cibler la typologie et le volume de patients concernés

Contexte Existant Enjeux Solutions Points d’attention Améliorer la communication Faible communication entre les différents professionnels du territoire 8% des séjours SSR des patients en gériatrie se font directement du domicile Mailing envoyés aux médecins traitants par les établissements SSR Dans certains hôpitaux: une cellule dédiée aux appels d’urgence permet d’accueillir les personnes âgées (sans passer par les urgences) L’outil Trajectoire qui permet de visualiser les établissements SSR de la région Diminuer le recours aux urgences => favoriser l’entrée directe du domicile en lien avec les médecins de ville Communiquer localement sur es structures capables de prendre en charge les personnes âgées: plaquette d’information, mailing… Développer dans les hôpitaux les « cellules d’appels » Création d’un numéro d’appel unique sur le territoire: aide pour les professionnel CLIC  lien avec l’usager Le financement? Le rôle des DT dans les canaux de transmission de l’information? Une coordination régionale permettant le lien entre MCO, SSR, équipe mobile, médico social CLIC sont peu visibles

Contexte Existant Enjeux Solutions Points d’attention Développer les alternatives Réduire le recours évitable en SSR Structures de répit Equipe mobile qui se déplace hors hôpital EHPAD/SSIAD Répondre aux besoins d’information, relais des aidants, interlocuteurs des médecins traitants Répit pour réévaluation Réduire le retour précoce en MCO S’inscrire dans le projet de soins du patient Développer les structures de répit de jour, de nuit ou HC Adapter le logement: visite d’un ergo, suivi périodique Conventions entre établissements Financement   Solution isolée   Développer et rendre plus visible les équipes mobiles + déterminer de financement La problématique des patients déments 70 % des SSR en capacité de prendre en charge ces patients 15 unités UCC implantées sur le territoire francilien Augmenter le nombre des UCC? Financement? Assouplir le cahier des charges architectural? Partenariat avec la psychiatrie

Contexte Existant Enjeux Solution Points d’attention Précarité Patients avec problèmes juridiques, isolement, logement inadapté Si pas de tuteur, qui prend la décision à la place du patient? Développer un indicateur de « complexité sociale » regroupant le recours aux tribunaux, isolement social, aide sociale Faire en sorte que le privé prenne un % de patients bloquants La construction de cet indicateur? Quel taux? Et comment le mettre en place? Prévention Certaines hospitalisations sont liées à un manque d’anticipation Education thérapeutique, bilan hôpital de jour, prévention des risques Eviter la crise et certaines hospitalisations Prévenir l’épuisement des aidants Repérer les situations à risques avec CLIC et interventions d’équipes mobiles extra hospitalières France Alzheimer: mettre en place dans les villes des formations Financement

Contexte Existant Enjeux Solution Points d’attention Le recrutement des paramédicaux Postes vacants (kiné, ergo, …) Emergence de nouveaux métiers: licence professionnelle, éducateurs sportifs, assistants de soins en gérontologie, … Répondre aux besoins de réadaptation des patients Reconnaissance de ces métiers dans le cahier des charges Articulation avec les ordres des paramédicaux