PATHOLOGIES DE LA COAGULATION Elisabeth André-Kerneïs Laboratoire d’hématologie CH Meaux IFSI - Février 2008

CASCADE DE LA COAGULATION FT FVIIa FII THROMBINE FIX FXI FIXa FVIIIa FXa FVa FX Fibrinogène Fibrine AT PCa PS TFPI FXIa FXIIa Facteurs procoagulants Facteurs anticoagulants

CASCASDE DE LA COAGULATION Facteurs procoagulants Facteurs anticoagulants FXII FXIIa FXI FXIa FIX FIXa FXa FVIIIa FX FVa FII THROMBINE Fibrinogène Fibrine FT FVIIa AT PCa PS TFPI Si déficit, HEMORRAGIE Si déficit, THROMBOSE CASCASDE DE LA COAGULATION

EXAMENS DE LABORATOIRE EXPLORANT L’HEMOSTASE  Exploration de l’hémostase primaire : Test in vivo : le Temps de Saignement (TS)  Exploration de la coagulation : Tests globaux : TP, TCA, Fg Tests spécifiques

EXAMENS DE LABORATOIRE EXPLORANT L’HEMOSTASE TEMPS DE SAIGNEMENT DEFINITION : Temps qui s ’écoule entre la création, au niveau cutané, d’une brèche pariétale de petits vaisseaux du derme et de l’arrêt du saignement ainsi provoqué. EXPLORATION DES INTERACTIONS ENTRE PLAQUETTES ET PAROI VASCULAIRE VIA LE FACTEUR WILLEBRAND ET LE FIBRINOGENE. TECHNIQUE : IVY-INCISION (référence), pression = 40 mmHg [Normales < 8 minutes] Seul test d’Hémostase réalisé in vivo.

INTERROGATOIRE DEFINITION : A pour but d ’évaluer le risque hémor-ragique et d ’assurer que le patient ne présente pas de trouble de l ’Hémostase l ’exposant à un risque accru. DONNEES ESSENTIELLES : En l’absence de syndrome hémorragique à l ’interrogatoire, le bilan de Coagulation pré-opératoire n ’est pas indispensable. BILAN PRE-OPERATOIRE : TP, TCA, TS, plaquettes. Explorations complémentaires si anomalie de l ’un des tests.

INTERROGATOIRE EXEMPLE DE QUESTIONNAIRE : * saignement > 24 h ou transfusion suite à une chirurgie (circoncision, amygdalectomie, appendicectomie, suture…) * gingivorragie prolongée ayant nécessité une consultation * antécédent d ’hématurie * consommation d ’AINS * signes cliniques : ecchymoses, pétéchies, malnutrition, maladie hépatique ou hématologique * syndrome hémorragique chez les parents ou les hommes du côté maternel * tendance anormale au saignement : ecchymose facile, épistaxis ayant nécessité un traitement, saignement>15 ’ au site de ponction veineuse

LES TESTS DE BASE : TP, TCA LE PRELEVEMENT EN HEMOSTASE JAMAIS UN TUBE HEPARINE AVANT UN TUBE CITRATE ! Tube citraté en 2è position voire en 1ère position Garrot posé < 1 minute Bien agiter le tube après l’avoir sorti du corps à pompe Ne pas transvaser un tube dans un autre Tube sec 1 Citrate 2 Héparine 3 EDTA 4 VS 5

LES TESTS DE BASE : TP, TCA LE PRELEVEMENT EN HEMOSTASE Les tubes citratés doivent être bien remplis ! Il faut toujours un rapport de 1/10è entre anticoagulant du tube (citrate) et le sang du patient Le volume approprié de sang est fonction du volume de l’anticoagulant du tube : Tube Adulte Tube Pédiatrique 4,5 ml de sang 1,8 ml de sang 0,5 ml de citrate 0,2 ml de citrate Volume total = 5 ml Volume total = 2 ml Si volume insuffisant, résultats ininterprétables : EXAMENS NON FAITS NE PAS ENVOYER AU LABORATOIRE DES TUBES D’HEMOSTASE MAL REMPLIS : ils ne seront pas techniqués !!!

LES TESTS DE BASE : TP, TCA SYSTÈME CONTACT FXII FXIIa FXI FXIa FIX FIXa + FVIIIa FVIIa + FT FX FXa + FVa FIIa FII Fibrine Fg THROMBOPLASTINE (réactif = Néoplastine© ) «  VOIE EXOGÈNE » (TP) « VOIE ENDOGÈNE » (TCA) IN VITRO : TP IN VITRO : TCA Céphaline Silice, Kaolin  Phospholipides + Ca++  Activateur de la phase contact Réactif = APTT AUTOMATE Réactif = CaCl2 TP TCA FVII FX FV FII Fg FXII FXI FIX FVIII Facteurs vitamine K dépendants

LES TESTS DE BASE : TP, TCA anomalies Eliminer un traitement par AVK ! Exploration de l’allongement du TP : TP  TCA normal TCA  Déficit en facteurs communs : FII, FV, FX, Fg Déficit isolé en FVII FII , FV N ou  , FVII , FX , Fg  FII , FV N, FVII , FX , Fg N FII , FV , FVII , FX , Fg  PDF / DDi  CS  Déficit isolé en facteur Insuffisance hépatocellulaire modérée (FV normal) ou sévère (FV bas) Avitaminose K Ex : AVK, cholestase CIVD Acquis : Anticorps anti-FII, anti-FV, anti-Fg Constitutionnel

Exploration de l’allongement du TCA : Eliminer un traitement par héparine ! TP  TP normal Cf au-dessus M + T M + T corrigé M + T non corrigé Déficit en FVIII, FIX, FXI, FXII probable Anticoagulant Circulant (ACC) ? Dosage des facteurs FVIII, FIX, FXI, FXII Recherche ACC : POSITIVE Dosage des facteurs FVIII, FIX, FXI, FXII Déficit en FVIII, FIX Déficit en FXI Déficit en FXII Facteurs normaux Un facteur  Anticorps anti-facteur : anti-FVIII, anti-FIX ACC lupique Coagulopathie potentiellement hémorragique Coagulopathie non hémorragique Hémophilies Risque thrombotique Risque hémorragique +++ Transférer le patient d’urgence en centre spécialisé (anti-hémophilie) Contrôle dans 6 semaines + bilan : anticorps Acl, Ab2gpI, AAN/Anti-DNA

PATHOLOGIES DE L ’HEMOSTASE QUI FONT SAIGNER

LES FACTEURS DE LA COAGULATION Taux nécessaire Facteur Synonyme Synthèse T1/2plasm à l’Hémostase FI fibrinogène foie 4-6j 0,5-1g/l FII prothrombine foie 3-4j 40% FV proaccélérine foie 15-24h 10-15% FVII proconvertine foie 4-6h 5-10% FVIII anti-hémophilique A foie 10-14h 30-50% FIX anti-hémophilique B foie 20-28h 30-50% FX Stuart foie 48-60h 30% FXI Rosenthal foie 48h 30% FXII Hageman foie 50-70h - FXIII stabilisationde fibrine foie 3-7j 2-3% FvW Von Willebrand mégaC+endothelium 20h 30-50%

Incidence dans la population générale DEFICIT EN FACTEURS DE LA COAGULATION ASSOCIES A DES DESORDRES HEMORRAGIQUES Incidence dans la population générale Facteurs déficients FVIII 1/10 000 FIX 1/60 000 FVII 1/500 000 FV 1/1 000 000 D’après Manucci et al, NEJM, 2001

HÉMOPHILIE ÉPIDÉMIOLOGIE : * Maladie héréditaire de la Coagulation (5000 hémophiles en France) * Transmission récessive liée au sexe DEUX TYPES : * Hémophilie A -> FVIII (80% des cas) * Hémophilie B -> FIX (20% des cas) DÉFICIT BIOLOGIQUE : * Facteur < ou = 1% -------> hémophilie sévère * Facteur 2-5% --------------> hémophilie modérée * Facteur 6-30% ------------> hémophilie mineure CLINIQUE : * Sévérité variable, fonction du taux de facteur * Hémorragies musculaires et articulaires (hémarthroses), hémorragies des plaies cutanées, plus rarement muqueuses ou intracrâniennes

HÉMOPHILIE DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE : *T.S normal, TP normal, *TCA allongé, M+T corrigé * Taux de FVIII ou de facteur IX abaissé TRAITEMENT : 1) Symptomatique --> immobilisation, compression, suture, antifibrinolyiques,… 2) Substitutif --> * Hémophilie A : - FVIII > 10-15% : Minirin (test) - Concentrés de FVIII plasmatiques ou recombinants (20-40 U/Kg) * Hémophilie B : Concentrés de FIX plasmatiques ou recombinants (30-70 U/Kg) COMPLICATIONS : * Risque infectieux (HIV, HCV, HBV,…) * ACC anti-FVIII, ou anti-FIX (5-10% des hémo- philes ; à rechercher tous les 3-6 mois).

MALADIE DE WILLEBRAND La plus fréquente des maladies hémorragiques constitutionnelles ! GÉNÉTIQUE : Autosomale dominante CLINIQUE : Saignement des muqueuses : épistaxis, gingivor- ragies, ménorragies,… BIOLOGIE : *FVIIIc abaissé * FvW Antigène abaissé * Activité coFacteur de la Ristocétine abaissée * T.S allongé * Plaquettes normales. * Tests spécialisés (typer le déficit) : étude de la répartition des multimères de haut poids moléculaire, étude de liaison entre le FVIII et le FvW,…

CAS CLINIQUE Mme Rose G., âgée de 53 ans, est hospitalisée en Neurochirurgie pour cure de hernie discale. L ’interrogatoire clinique retrouve, parmi les antécédents personnels, * des gingivorragies spontanées, hématomes++, ecchymoses++, règles abondantes * interventions : 1) amygdalectomie dans l ’enfance --> saignement 2) à 30 ans, fibrome utérin --> hémorragie + transfusion 3) à 41 ans, plastie abdominale --> hémorragie +TF° 4) à 51 ans, plastie des seins --> hémorragie + TF° et parmi ses antécédents familiaux, un frère décédé à 59 ans d ’hémorragie et une sœur présentant souvent des hématomes++. Le bilan pré-opératoire est pratiqué et retrouve un allongement du TCA.

CAS CLINIQUE Résultats biologiques : TP=100% TCA=48/32 secondes M+T = 34/32 secondes Fg=3,9g/l FVIIIc=25% FvW activité = 100% FIX=80% FvW antigène = 100% FXI=85% FXII=90% => DIAGNOSTIC ?

CAS CLINIQUE TRAITEMENT : * Minirin en pré-opératoire (J1) --> FVIII = 130% * Intervention : RAS * A 22 h J1, Minirin * A 8h J2 --> FVIII = 45% * A 10h30 J2, Minirin * A 12h00 J2 --> FVIII = 100% * Le soir J2, FVIII THP-SD : 1000U * A 8h J3, FVIII = 72% * A 14h00 J3, 1500U FVIII THP-SD.

Cas de Guillaume, le petit-fils de Rose CAS CLINIQUE Cas de Guillaume, le petit-fils de Rose Guillaume, né le 6/3/1995, a été exploré en 1996. Le bilan montre : T.S = 7 min Plaquettes = 303 G/l TCA = 50 /32 sec M+T = 34 sec TP = 100% Fg = 2g/l FVIIIc = 2% confirmé ultérieurement à 3% CoF de Ristocétine = 163% Diagnostic ?

Famille G... I 1 2 II 1 2 3 4 5 6 7 8 III Rose 5 7 1 2 3 4 6 IV Corinne 2 1 V 1 2 3 4 5 Stéphanie Cyril Guillaume Sd hémorragique Hémophilie

CAS CLINIQUE II Eric, 5 ans, consulte un médecin anesthésiste en vue d ’une amygdalectomie. L ’interrogatoire clinique retrouve une épistaxis modérée. Parmi ses antécédents familiaux, sa mère présente un syndrome hémorragique certain avec : -règles abondantes, hémorragie sur extraction dentaire à 25 ans, -et une grossesse sans problème. Le bilan pré-opératoire montre : T.S = 8 min Plaquettes = 391 G/l TP = 100% TCA = 45/32 sec M+T = 38 sec Fg = 3,5 g/l FVIIIc = 60% Ag FvW = 25% CoF Risto = 24% Diagnostic ?

CAS CLINIQUE II TEST AU MINIRIN : Réalisé quelques années après T0 1h 4h 6h TCA M 38 32 36 38 TCA T 34 34 34 34 FVIIIc 110 300 260 260 FvW Ag 48 105 89 88 CoF Risto 37 130 110 110

PATHOLOGIES DE L ’HEMOSTASE QUI FONT THROMBOSER

THROMBOSES VEINEUSES CLINIQUE : * Phlébite (membres inférieurs) * Embolie pulmonaire * Thrombose de site inhabituel (cérébrale, mésentérique, porte,…) TRAITEMENT : * Héparines Non Fractionnées (HNF) ou de Bas Poids Moléculaire (HBPM) (voie parentérale) * Relais par Anti-Vitamine K (voie orale)

LA THROMBOSE : UNE MALADIE MULTIFACTORIELLE Thrombophilies constitutionnelles Conditions acquises Déficit en AT Age Déficit en PC Sexe Déficit en PS Grossesse Facteur V Leiden Traitement hormonal Mutation G20210A du Facteur II Pathologies : cancer, syndromes myélopro- lifératifs, HPN,… Taux de FVIII Ag ou de FXI Ag élevé Hyperhomocystéinémie acquise Hyperhomocystéinémie constitu- SAPL tionnelle

FRÉQUENCE DES PRINCIPAUX FACTEURS DE RISQUE BIOLOGIQUE DE THROMBOSE VEINEUSE Anomalie Patients thrombophiliques (%) Population générale (%) Déficit en AT 1-2 0,01-0,03 Déficit en PC 2-3 0,2-0,5 Déficit en PS 2-3 0,2-0,5 Facteur V Leiden 10-20 3-7 G20210A du Facteur II 5-6 1-3 Hyperhomocystéinémie 10-20 2-6 FVIII Ag élevé 10-15 6-8

VARIATIONS PHYSIOPATHOLOGIQUES DES PROTÉINES PC, PS ET AT Protéine C Protéine S Antithrombine Nouveau né Grossesse Atteintes hépatiques Oestroprogestatifs AVK HNF L-Asparaginase

EXPLORATION BIOLOGIQUE DE LA MALADIE THROMBOEMBOLIQUE DOSAGES : * de l’activité de l’AT * de l’activité de la PC * de l’activité de la PS MUTATIONS : * Facteur V Leiden * G20210A du Facteur II RECHERCHE : Anticoagulant lupique (ACC) + anticorps anticardiolipides / anti-beta2gpI 3 tubes citratés 2 tubes citratés 1 tube sec « Bilan de thrombose » : à prélever avant tout traitement !

CAS CLINIQUE Mlle Emmanuelle P., âgée de 18 ans, est hospitalisée en Cardiologie pour un premier épisode thromboembolique : une thrombose vei-neuse profonde (TVP) compliquée d’une embolie pulmonaire (EP), survenue après trois mois de contraception oestro-progestative. Aucun antécédent familial de thrombose veineuse n’a été rapporté. Le bilan biologique, prélevé avant tout traitement anticoagulant, montre : Plaquettes = 317 G/l Fg = 3,5 g/l TQ = 85% TCA = 34/32 sec AT = 52% PC = 114% PS = 100%. La patiente reçoit un traitement par AVK durant 6 mois. Peu après l’arrêt des AVK, Emmanuelle fait une TVP spontanée. Elle est placée sous AVK à vie. Diagnostic ? Déficit en AT

CAS CLINIQUE Emmanuelle a eu trois enfants. HBPM toute la grossesse 1ère grossesse AVK 1 TVP Accouchement sans problème sous perfusion d’Antithrombine Perfusion d’Antithrombine toute la grossesse 2ème grossesse HBPM 1 TVP (Jumeaux) Accouchement sans problème

RECHERCHE RÉTROSPECTIVE DES MUTATIONS DU FVLEIDEN ET G20210A DU FII CAS CLINIQUE RECHERCHE RÉTROSPECTIVE DES MUTATIONS DU FVLEIDEN ET G20210A DU FII N I 1 2 N N Jean-Claude II Nathalie 1 2 3 Emmanuelle III Déficit en AT 1 2 3 FII G20210A htz Nina, 9 ans Luna & Dweezil, 3 ans