CHU de Bordeaux – UMR-CNRS 5164 L’histoire d’une vie vue par un néphrologue Dr Couzi Lionel CHU de Bordeaux – UMR-CNRS 5164

Mr Guillaume S. 24 ans, célibataire, étudiant Antécédents: Hypospadias Angines dans l’enfance Acné sévère à l’adolescence Fracture de cote et du nez au rugby Il se plaint de violentes céphalées le soir qu’il calme difficilement avec du paracétamol Examen clinique normal en dehors d’une PA oscillante entre150/90 et 160/100 mmm Hg après 10 mn de repos sur 3 contrôles à15 jours

1-Que faites-vous face à cette HTA ? Rien car la l’HTA est peu sévère Introduction d’un IEC Introduction d’un béta-bloquant Aucune de ses propositions n’est valable en première intention Je l’adresse au cardiologue

1-Que faites-vous face à cette HTA ? Rien car la l’HTA est peu sévère Introduction d’un IEC Introduction d’un béta-bloquant Aucune de ses propositions n’est valable en première intention Je l’adresse au cardiologue

Définition de l’HTA L’HTA est définie de façon consensuelle par une PA systolique ≥ 140 mmHg et/ou une PA diastolique ≥ 90 mmHg, mesurée au cabinet médical et confirmée au minimum par 2 mesures au cours de 3 consultations sur 3 à 6 mois

Données générales sur l’HTA 12 millions de patients sont atteints d’hypertension artérielle. Chez les assurés sociaux de plus de 35 ans, la prévalence de l’hypertension artérielle atteint 30,5% Dans la population, seulement 52% des hypertendus sont au courant de leur HTA et parmi ceux-ci, 82% sont traités. Parmi les hypertendus traités, 51% sont contrôlés par le traitement (au seuil de 140/90 mmHg).

Deux types d’HTA Primitive: 90% Secondaire: 10% Quand Rechercher une HTA secondaire ? Si l’interrogatoire, l’examen clinique ou les examens systématiques recommandés En cas de résistance de l’HTA au traitement Sujet JEUNE

Les principales causes d’HTA secondaires sont (liste non exhaustive) : Hyperminéralocorticisme (hyperaldostéronisme primitif essentiellement) Phéochromocytome Maladie rénale/Insuffisance rénale Sténose de l’artère rénale obésité Syndrome d’apnée du sommeil HTA toxique (Alcool, réglisse, ectasy, amphétamine, cocaïne) Médicaments: corticoïdes, …

Les examens complémentaires recommandés Créatinine plasmatique et estimation de la filtration glomérulaire par une formule validée (par la formule de Cockcroft ou de l'étude MDRD) bandelette réactive urinaire à la recherche d’une protéinurie et/ou hématurie et quantification si positivité ; Kaliémie glycémie cholestérol total et HDL, triglycérides, LDL électrocardiogramme

Mr Guillaume S. A l’âge de 47 ans, alors que sa PA était équilibrée sous bétabloquant depuis plusieurs années, il redevient hypertendu, prends du poids (+5 kg) sur 1 mois et développe des œdèmes bilatéraux des membres inférieurs prenant le godet.

2-Que faites-vous face à ces OMI ? Rien car les OMI sont fréquemment associés aux bétabloquant Introduction d’un diurétique de l’anse Je l’adresse au cardiologue Introduction d’un veinotonique Dosage de l’INR et albumine

2-Que faites-vous face à ces OMI ? Rien car les OMI sont fréquemment associés aux bétabloquant Introduction d’un diurétique de l’anse Je l’adresse au cardiologue Introduction d’un veinotonique Dosage de l’INR et albumine

Œdèmes localisés Un obstacle veineux : Un obstacle lymphatique : thrombophlébite et ses séquelles ; maladie variqueuse. Un obstacle lymphatique : cancer avec envahissement ganglionnaire Une pathologie inflammatoire locale : infection type érysipèle algodystrophie piqûre d’insecte, traumatisme, allergie…

Bilan étiologique des œdèmes généralisés Cardiaque : INSUFFISANCE CARDIAQUE échographie cardiaque Hépatique : CIRRHOSE Enzymes hépatiques Albuminémie INR et taux de prothrombine, dosage du facteur V Rénale : IR SEVERE/ SD NEPHROTIQUE protéinurie, hématurie, Créatininémie Nutritionnelle : HYPOALBUMINEMIE Albumine préalbumine, transferrine

90 ml de sang filtré par minute 90 ml x 60 mn x 24 h = 129,6 litres / jr

900 000 à 1,6 million de néphrons par rein

Répartition des volumes K+ Na+

OMI par hyperhydratation extra cellulaire K+ Na+

Perte des Néphron = Insuff Rénale X Perte des Néphron = Insuff Rénale

OMI par fuite protéique PROTEINES Pression hydrostatique Pression hydrostatique

OMI par fuite protéique Pression hydrostatique Pression hydrostatique

Mr Guillaume S. L’échographie cardiaque est normale, le bilan hépatique sans particularité, l’albumine normale. La créatininémie est à 450 µmol/l La protéinurie des 24 heures est à 2.6 g/24h L’ECBU retrouve une hématurie

3- Sur quels critères affirmer le caractère chronique de cette maladie rénale ? Hypocalcémie (par carence en vitamine D active (1-25- dihydroxycholé-calciférol) Anémie normochrome normocytaire arégénérative (secondaire au défaut de production endocrine d’érythropoïétine par le tissu rénal normal) Dosages anciens de créatininémie élevée Diminution de la taille des reins (grand axe <10 cm à l’échographie

3- Sur quels critères affirmer le caractère chronique de cette maladie rénale ? Hypocalcémie (par carence en vitamine D active (1-25-dihydroxycholé-calciférol) Anémie normochrome normocytaire arégénérative (secondaire au défaut de production endocrine d’érythropoïétine par le tissu rénal normal) Dosages anciens de créatininémie élevée Diminution de la taille des reins (grand axe <10 cm à l’échographie

Fonctions endocrine des reins (Vit D)

Fonctions endocrine des reins (EPO)

CAT face à une Insuffisance rénale DEFINIR son caractère AIGU / CHRONIQUE DEFINIR SON STADE DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE PRISE EN CHARGE SYMPTOMATIQUE

Mr Guillaume S. Face à cette maladie rénale chronique, le patient est adressé à un néphrologue qui réalise une biopsie rénale. Le diagnostic de maladie de Berger est retenu

Glomérulonéphrite à Dépôts Mésangiaux d’IgA (MALADIE DE BERGER)

4-Quelles affirmations sont vraies ? La maladie de Berger est la plus fréquente des glomérulonéphrite Elle touche l’homme jeune en général La protéinurie est rare 20-30% des patients avec une maladie de Berger progressent vers l’IRC terminale Les IEC sont contre-indiqués dans cette pathologie

4-Quelles affirmations sont vraies ? La maladie de Berger est la plus fréquente des glomérulonéphrite Elle touche l’homme jeune en général La protéinurie est rare 20-30% des patients avec une maladie de Berger progressent vers l’IRC terminale Les IEC sont contre-indiqués dans cette pathologie

Glomérulonéphrite à Dépôts Mésangiaux d’IgA (MALADIE DE BERGER) La plus fréquente des glomérulonéphrite (25 par million d’habitant) Touche l’homme jeune HTA Hématurie Protéinurie (dans 80% des cas) 20-30% des patients progressent vers l’IRC terminale

Physiopathologie de la MALADIE DE BERGER Susuki, J Am Soc Nephrol 22: 1795–1803, 2011

Algorithme de prise en charge Floege, J Am Soc Nephrol 22: 1785–1794, 2011

Traitement symptomatique Contrôle PA IEC ou/et ARA2 Minorer l’apport protéique Floege, J Am Soc Nephrol 22: 1785–1794, 2011

Algorithme de prise en charge Floege, J Am Soc Nephrol 22: 1785–1794, 2011

Mr Guillaume S. Sa créatininémie est à 450 µmol/l ce qui correspond à une clairance calculée selon le MDRD de 13 ml/mn 50 100 150 300 450 Créat mM/L Cl créat ml/mn

CAT face à une Insuffisance rénale DEFINIR son caractère AIGU / CHRONIQUE DEFINIR SON STADE DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE PRISE EN CHARGE SYMPTOMATIQUE

Stades des maladies rénales chroniques

CAT face à une Insuffisance rénale DEFINIR son caractère AIGU / CHRONIQUE DEFINIR SON STADE DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE PRISE EN CHARGE SYMPTOMATIQUE

5-Quelles affirmations sont vraies ? A 13ml/mn de clairance : Il faut envisager l’épuration extra-rénale Il doit avoir une hypercalcémie Il a très probablement une anémie Il faut le vacciner contre le VHB

5-Quelles affirmations sont vraies ? Il faut envisager l’épuration extra-rénale Il doit avoir une hypercalcémie Il a très probablement une anémie Il faut le vacciner contre le VHB

Anomalies secondaires à l’IRC TOXINES UREMIQUES: Urée Créatininémie Acide urique Symptômes: Nausées, Vomissement, Asthénie Pas de traitement en dehors de l’EER

Anomalies secondaires à l’IRC HYPERHYDRATATION EXTRACELLULAIRE OMI, HTA, Prise de poids, crépitants bilatéraux HYPERKALIEMIE Kaliémie > 5 mmol/l ACIDOSE METABOLIQUE Reserve alcaline < 20 mmol/l

Anomalies secondaires à l’IRC HYPERHYDRATATION EXTRACELLULAIRE OMI, HTA, Prise de poids, crépitants bilatéraux Régime sans sel, Diurétiques HYPERKALIEMIE Kaliémie > 5 mmol/l Kayexalate, régime pauvre en K+ ACIDOSE METABOLIQUE Reserve alcaline < 20 mmol/l Bicarbonate de Na+

Anomalies endocrines secondaires à l’IRC ANEMIE Correction si l’hémoglobinémie est ≤ 11 g/dl de façon stable Nécessite en premier lieu de prévenir et de corriger une carence martiale Administration d’érythropoïétine recombinante par voie sous-cutanée. Courte durée (2 à 3 fois par semaine) EPREX NEORECORMON Longue durée (1 par semaine à 1 par mois) ARANESP MIRCERA Objectif: obtention d'une hémoglobinémie entre 11 et 12 g/dl.

Anomalies endocrines secondaires à l’IRC

Anomalies endocrines secondaires à l’IRC HYPERARATHYROIDIE + OSTEOMALACIE

Anomalies endocrines secondaires à l’IRC Biologique Hyperphosphorémie Hypocalcémie Hyperparathyroidie Déficit en Vitamine D 1-25OH

Anomalies endocrines secondaires à l’IRC Biologique Hyperphosphorémie restriction des apports alimentaires en phosphore complexants du phosphore non-calciques (Renagel® et Fosrenol®) Hypocalcémie apports calciques suffisants (1 g/jour) Déficit en Vitamine D 1-25OH apports en vitamine D3 naturelle ou 1-25OH Hyperparathyroidie MIMPARA (calcimimétique) Exceptionnellement, la parathyroïdectomie est nécessaire

6-Quel et le meilleur traitement de suppléance pour ce patient ? La Dialyse péritonéale La transplantation rénale avec un donneur vivant La transplantation rénale avec un donneur DCD L’hémodialyse quotidienne

6-Quel et le meilleur traitement de suppléance pour ce patient ? La Dialyse péritonéale La transplantation rénale avec un donneur vivant La transplantation rénale avec un donneur DCD L’hémodialyse quotidienne

Traitement de choix de l’IRC terminale Transplantation Rénale à partir d’un donneur vivant Traitement de choix de l’IRC terminale

1. Meilleure Survie Rénale à long terme 2007

2. La durée d’attente d’un rein provenant d’un donneur décédé AUGMENTE

3. Pénurie de donneurs En attente Inscrits Greffés

Complications précoces 4. Peu de Risques pour le donneur Complications précoces Mortalité: 0.02 % Réintervention <1% Hémorragie, Occlusion, Hernie Autres <1% Iléus prolongé, infections de paroi, Pneumothorax, Phlébite, Embolie Pulmonaire Hourmant, Néphrologie Thérapeutique, 2008; 4: 67-68

Complications tardives (données USA) 4. Peu de Risques pour le donneur Complications tardives (données USA) Mortalité: Incidence IRC terminale: - Donneur vivant = 180/106 - Pop générale = 268/106 85% des donneur un DFG > 60 ml/mn (12 ans après) Ibrahim, N Engl J Med, 2009; 360: 459-69

Un Etat des lieux médiocre en 2007

Le « dilemme éthique » L’acceptation du principe de risque Information complète et neutre Le Respect de l’autonomie L’existence d’un Bénéfice (Qualité de vie, Greffe entre époux)

Mme Renard et son fils Marius Necker, Le 24/12/1952 Mme Renard et son fils Marius

Boston, Le 23/12/1954 Le professeur Joseph Murray réalise la première transplantation de rein couronnée de succès entre les jumeaux monozygotes Richard et Ronald Herrick

Quels donneurs ? Le Père et la Mère Le Conjoint Le Frère et la Sœur le Fils ou la Fille Le Grand-père et la Grand-Mère Son Oncle et sa Tante Son Cousin germain et sa Cousine germaine Le Conjoint du père ou de la mère Toute personne apportant la preuve d ’une vie commune d ’au moins 2 ans avec le receveur Toute personne ayant un lien affectif depuis plus de 2 ans avec le receveur

Le Parcours Information au donneur des risques Test de compatibilité Avis psychiatrique Bilan biologique et morphologique DFG mesuré > 80 ml/mn Passage devant un comité de 5 experts Consentement à donner devant le Président du TGI Amsterdam Forum, Transplantation, 2005; 79:S53-S66 Loi n° 2004-800 du 6/08/04 (Article L. 1231-1)

Documentation : http://cuen.fr/umvf http://cuen.fr/umvf/