Plongée « ventilée » contraintes Effets de l’immersion + froid (rarement chaleur)  PpO2 Contraintes Exercice et ergonomie en milieu dense (800 fois plus !) Matériel encombrant

Plongée « ventilée » contraintes Effets de l’immersion + froid (rarement chaleur)  PpO2 Contraintes Exercice et ergonomie en milieu dense (800 fois plus !) Matériel encombrant Adaptation « obligatoire », y compris conditions calmes Physiologie, réserves fonctionnelles,neuro-endocriniens..

Effets de l’immersion Pression atmosphérique (PATA: poids de l’air) 1 bar (env 760 mmHg ou 1013 hPa) Pression hydrostatique (PH: poids de l’eau) Zéro à la surface 1 bar tous les 10 m Pression absolue (somme de PATA et PH) Ex à 30 m, le plongeur subit une pression 4 bars (1 + 3) 4 fois la pression subie à la surface !!

Le cœur en plongée (1) Pression et cellules nodales Pression atmosphérique hyperbarie Conséquences: bradychardie, diminution de la qualité de la conduction Apparition de rythmes anormaux en plongée

Bradycardie du plongeur Schéma jacques mayol Plongée record de Jacques Mayol

Le cœur en plongée (2) Afflux de 700cc de sang dans le thorax Cœur droit => déséquilibre des 2 cœurs 10-15 battements puis adaptation Mise à l’eau !!!

Conséquences Pendant l’immersion  P intra vasculaires (pulmonaires et systémiques) Barorefléflexe:  parasympath,  orthosympath  peptides natriurétiques  noradrénaline, rénine Très bonne perfusion tissulaire Sortie d’eau plasmatique  urine Ceci est valable y compris tête hors de l’eau !!!

Conséquences Après l’immersion Disparition de la contention ( P hydrostatique) Baisse des pressions intravasculaires Baisse de la PA, du débit sanguin Manque d’eau… Un problème pour le sauvetage en mer

Poumon et plongée  compliance parenchyme et paroi Pression hydrostatique, afflux de sang dans le thorax  effort inspiratoire et expiratoire Pression hydrostatique, détendeur,… densité du gaz inspiré +++  travail ventilatoire  débits aériens

Poumon et plongée  compliance parenchyme et paroi Pression hydrostatique, afflux de sang dans le thorax  effort inspiratoire et expiratoire Pression hydrostatique, détendeur,… densité du gaz inspiré +++  travail ventilatoire  débits aériens (schéma) Air froid, sec, + « propre » (pollens, résidus d’huile…) Conséquences: Amputation de l’aptitude ventilatoire

Poumon et plongée  compliance parenchyme et paroi Pression hydrostatique, afflux de sang dans le thorax  effort inspiratoire et expiratoire Pression hydrostatique, détendeur,… densité du gaz inspiré +++  travail ventilatoire  débits aériens (schéma) Air froid, sec, + « propre » (pollens, résidus d’huile…) Conséquences: Amputation de l’aptitude ventilatoire Risque d’essoufflement +++ (risque majeur d’accident) Travail augmenté Hyperoxie Hypercapnie relative (PaCO2 44-45 mmHg)

Relation pression-volume loi de Mariotte (Boyle)

Pression partielle des gaz et effets loi de Dalton Pression totale =  pressions partielles des gaz Surface: P = 1b = PpO2 + PpN2 = 0,2 (O2) + 0,8 (N2) 30 m: P = 4b = PpO2 + PpN2 = 0,8 (O2) + 3,2 (N2) En profondeur, hyperoxie et « charge » en azote Toxicité O2 1,6 b (70 m !) Toxicité du N2 à partir de 3,2b (30 m) constant à 4b (40 m) Respect des profondeurs, plongée aux mélanges…

Pression partielle des gaz et effets loi de Henry Q gaz dissous proportionnelle Pp gaz concerné (N2) Accumulation du N2 dans tissus (perfusion, durée, etc etc) Tables de plongée, procédures de décompression

Tables de décompression MN 90 (FFESSM) Haldane a imaginé de regrouper les tissus en compartiments dont la période est la même Compartiments « rapides » à « lents » Les tables actuelles MN 90 1000 plongeurs environ, militaires En moyenne 74Kg, 1m75, 32,3 ans !! Validation: Essais On compte les accidents … Depuis peu, on regarde les bulles circulantes (doppler) Quid de « M (ou Mme) ToutLeMonde ? Si je suis gros, si je suis sédentaire, si je suis « vieux », …..

Tables MN 90 (FFESSM) Présence obligatoire dans la poche ! Règles strictes d’application Pas d’effort Remontée à une vitesse préconisée Respect des paliers Pas plus de 2 plongées par jour

Tables de décompression MN 90 (FFESSM)

Tables MN 90 (FFESSM) Présence obligatoire dans la poche ! Règles strictes d’application Pas d’effort Remontée à une vitesse préconisée Respect des paliers Pas plus de 2 plongées par jour Accident reste possible (risque accepté) 1 ADD/10 000 plongées simples (1 par jour) 1 ADD/5 000 plongées successives (2 dans les 12 heures) Ordinateur gère pour nous Permet de plonger plus longtemps Déclenchement automatique Simplification des tables…. mais aucune marge de sécurité !!!

Principaux risques en plongée oreilles

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Principaux risques en plongée oreilles sinus dents

Barotraumatisme des sinus Page 95 diving

Principaux risques en plongée oreilles sinus dents narcose froid essoufflement

Principaux risques en plongée Surpression pulmonaire oreilles sinus sinus dents dents narcose froid essoufflement

Surpression pulmonaire fragilité relative de la paroi alvéolaire rupture P 0,3 bar Page 57 diving med

Principaux risques en plongée Accident décompression Surpression pulmonaire oreilles sinus sinus dents dents narcose froid essoufflement

Accident de décompression Bulles naissent sur le versant veineux Données nouvelles (bulles circulantes) Divers types Neurologiques les plus fréquent (70%) Médullaires essentiellement Vestibulaires Autres (hémiplégies, cutanés, articulaires… Après la plongée 50% dans les 15 minutes - ½ heure 85% dans l’heure 99% dans les 6 heures Procédures non respectées Paliers non effectués, remontée rapide,… Facteurs favorisants (obésité, effort, « bringue », avion…) Accidents dits immérités Foramen ovale…

Foramen ovale Tissu fibreux résiduel Reste perméable Impliqué AVC ? 30 % de la population Passage de microbulles Impliqué AVC ? Risque d’ADD +++ 1/100 plongées ? Recherche systématique ? CI définitive ? Quid de la fermeture ? D’après J Brizon et J Castaing

Le médecin et le plongeur position globale du problème Plongée: sport à risque (arrêté de mars 2000 et du 28 avril 2000 autorisant fédération => un examen médical approfondi) Principe: non contre-indication apte à la plongée = juridiquement non valable si compétition, le préciser Chaque fédération peut définir compétence des médecins Médecin du sport, hyperbare, « fédéral de plongée », ORL… Base de la rédaction: « …n’avoir pas constaté à la date de ce jour de signes cliniques apparents CI la pratique des sports sub-aquatiques…(en compétition, hors compétition) » Passage d’un niveau assimilé à compétition ! Valable 1 an Aucun examen complémentaire n’est requis ! Garder trace du dossier +++

Liste des CI publiée doit être connue http://perso. wanadoo. fr/quai Cardiologiques Définitives: IC stade II, CMO, pathologies avec risques de syncope… Temporaires: HTA non contrôlée, IDM récent, TT par AC ou bêtabloquant.. Pneumologiques Définitives Asthme, pneumothorax spontané, IRC… ORL Surdité unilatérale, laryngocèle… Temporaires…

Liste des CI publiée doit être connue http://perso. wanadoo. fr/quai Ophtalmologiques Définitives Pathologie vasculaire,… Temporaires Chirurgie oculaire < 6 mois Neurologiques Épilepsie… Psychiatriques Tt lourd, claustrophobie… Métaboliques DID Grossesse +++

Examen de non contre-indication à la plongée de loisir (1) Antécédents: Recherche CI, la prise de médicaments, … Examen clinique: Pulmonaire, CV, neurologique (base), ORL, dentaire, ophtalmologique Gestes systématiques: PA, DEP, Test de Ruffier (adaptation cardiaque à l’effort ?) Autres gestes « recommandés »

Examen de non contre-indication à la plongée de loisir (2) Autres gestes « recommandés » ECG de repos (PR long, Wolf) 1ère C, 2-3 ans 35-40 ans, 1 an plus de 50 ans Réflexe oculo-cardiaque (balance  - para )  15 bts /repos (hypertonie vagale - anodin ?) Test de Flack (RAF > pilotes) PI 40 mmHg 30 sec Adaptation cœur droit à l’effort ?

Examen de non contre-indication à la plongée de loisir (3) Autres examens éventuels: Epreuve d’effort ? Obésité, tabagisme, HTA, DNID… Audio-tympanométrie Obligatoire enfant (8 à 12 ans = 6 mois et > 12 ans = 1 an) En cas de doute chez l’adulte EFR + test métacholine (doute sur un asthme) FO Examen dentaire (1 an) A l’issue de la consultation: Spécialiste d’organe Certificat restreint (légal mais risque de transgression…) Tenir compte du niveau ++++

Histoire clinique Jeune homme de 19 ans Plongeur Étudiant (souhaite devenir océanographe !) Plongeur Âge de 8 à 10 ans en piscine Reprise depuis 2 ans Environ 10 plongées en mer N1 FFESSM S’entraîne en club 2 fois par semaine

Histoire de l’accident (1) Téléthon (8 décembre 2001) Parcourir la plus grande distance possible en relais avec bloc pendant 24H…. Palmage soutenu 1ère heure: RAS Repos 2 heures 2ème heure: d’emblée, mal à la gorge, puis douleurs thoraciques s’accentuant progressivement. Il finit (péniblement) sa 2ème heure Repos de 2 heures 3ème heure: impossible de continuer en raison d’une dyspnée importante….

L’enquête Surpression pulmonaire Le plongeur Fume 5 à 10 cigarettes/jour depuis âge de 16 ans Rhinite allergique depuis l’enfance (pollens) Sifflements intra-thoraciques lors des épisodes… Jamais de sifflements en dehors des épisodes de rhinite

10 janvier 2002 VEMS: 4,36 L (93%) VEMS/CV: 79 % DEM 25-75: 81% CPT: 6,88 L (95%) DLCO: 79%

Test à la métacholine Sujets normaux: PD20VEMS > 2000 mg/ml 17 janvier 2002 Sujets normaux: PD20VEMS > 2000 mg/ml

Les premières recommandations RH Strauss et al, 1979, Am Rev Respir Dis State of the art: American Thoracic Society Pas de plongée si Attaque d’ asthme < 2 ans Trouble ventilatoire obstructif Besoin de traitement de fond (csi et ß2-agonistes) Au moins 1 épisode déclenché par le froid ou l’effort Trop restrictif (?)

Les recommandations actuelles Interdire la plongée à tous les « asthmatiques » est (peut-être) excessif Sauf si les symptômes sont induits par L’exercice Le froid L’émotion ! UK Sport Diving Medical Committee www.uksamc.co.uk

Les recommandations UK et US Thorax, 2003 Asthme doit être parfaitement contrôlé Aucun symptôme depuis (48h-plusieurs semaines !) EFR strictement normales Si le test à l’exercice est négatif Standardisation ?

Les recommandations françaises …

Nouveau libellé de la FFESSM Asthme actif ? Peut correspondre aux stades 1 et 2 de l’asthme Paliers 3 et 4 = CI formelle NB: « les problèmes doivent être abordés au cas par cas, éventuellement avec un bilan auprès d’un spécialiste, la décision devant tenir compte du niveau technique (débutant, plongeur confirmé ou encadrant) » FFESSM

Il paraît raisonnable Plongée interdite en cas d’asthme persistant Modéré ou sévère Plongée interdite en cas d’asthme léger Si la fonction n’est pas strictement normale En cas de forte HRB ? Et un test d’effort et au froid positif ? Asthme intermittent ? Jusqu’où ne pas aller trop loin ? Quid de l’asthme allergique (pollen en particulier) Certains patients ne sont pas symptomatiques !! Y compris avec une forte HRB

Dans tous les cas Information détaillée des risques Inutile de restreindre la profondeur +++ Risque maximal près de la surface (Mariotte !) Ennuyeux chez le débutant Technique en progression…. Risque de panique, d’inhalation d’eau, de remontée rapide….