Information du patient et secret médical en psychiatrie DIU Assistant généraliste Universités PARIS V PARIS VI PARIS VII - PARIS XII 06 avril 2012 Information du patient et secret médical en psychiatrie Commentaires rédigés par Monsieur B. LACHAUX. La loi du 4 mars 2002 apparaît dans un contexte où elle était largement prévisible et annoncée. De multiples indicateurs (loi du 20 décembre 1988, loi du 27 juin 1990, charte des patients de septembre 1995, nouvelle version du Code de Déontologie des médecins de septembre 1995 ou nombreux arrêts de la Cour de Cassation et du Conseil d’Etat entre février 1997 et mai 2000) traduisaient une volonté sociale déterminée de faire évoluer le contexte global de la santé. Cette logique devient surtout celle de la protection des personnes et non celle de la reconnaissance de la qualité des professionnels. C’est pourquoi beaucoup de ces textes n’ont pas été compris. C’est même souvent les professionnels, les principaux concernés, qui les méconnaissent ; parfois sur la simple forme, mais souvent malheureusement sur le fond. La loi du 4 mars 2002 n’est pas un texte de campagne électorale qu’il faut vite oublier ; mais la consécration d’un mouvement qui établit, en les imposant aux professionnels, de nouvelles règles « de démocratie sanitaire ». Une révolution est donc en cours, non pas au sens habituel d’une suite d’insurrections et de combats ; mais au sens d’une série de transformations profondes de la société sans retour en arrière possible. Une analyse détaillée montre que les 125 articles de la loi du 4 mars 2002, concernent tous les domaines, et constituent bien une véritable « révolution culturelle » imposée à la médecine. Il est impératif que les soignants en général, et les médecins en particulier, en comprennent le sens et s’en réapproprient les exigences. La mutation est à bien des égards assez radicale au sens où un système est mort et un autre est en train de naître. Celui qui disparaît était construit sur une logique médicale paternaliste guidée par le principe de protection avec comme références l’implicite et l’oral. Celui qui apparaît sera basé sur une logique différente construite autour du principe d’autonomie, dont les nouvelles règles sont l’explicite et l’écrit. Docteur Bernard LACHAUX EPS Paul GUIRAUD - VILLEJUIF 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

Quelques préalables 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF Commentaires rédigés par Monsieur B. CORDIER. 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

Droit Système de classification de la réalité Un des niveaux de régulation Droit = évolutif Faute -> Pénal Responsabilité -> Civil 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

Différents niveaux de régulation Droit Compétence/Technicité Déontologie (Code de déontologie - 6 IX 1995) Valeurs philosophiques et religieuses Ethique +++ 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

Trois niveaux de régulation Civil (perte de chance - indemnité) Tribunal civil Pénal (faute - sanction) Tribunal pénal Service public (perte de chance) Tribunal administratif 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

Evolution …. Mutation Fatalité Référence à la culpabilité et gestion de la faute Indemnisation Référence à la responsabilité et gestion du risque 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

Evolution de la médecine De plus en plus performante Doit maîtriser un savoir de plus en plus complexe De plus en plus technique, avec spécialisation puis hyperspécialisation Logique centrée sur la maladie plus que sur le malade Progrès en terme d’information technique Les infirmiers gèrent depuis longtemps la relation avec les patients Depuis un demi-siècle la médecine évolue. Les caractéristiques de son évolution sont : elle est devenue de plus en plus technique elle est devenue de plus en plus morcelée en spécialités de plus en plus performantes, dans un champ de plus en plus réduit. Cette spécialisation puis hyper-spécialisation a pour but de maîtriser un savoir de plus en plus complexe il y a eu un désinvestissement de la relation avec les patients et trop souvent la maladie passe avant le malade il y a recul de la fonction du médecin de famille 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

EVOLUTION SOCIALE PASSAGE D’UNE SOCIETE CLASSIQUE A UNE SOCIETE POST – MODERNE INDIVIDUALISME EXIGENCE DU COMBLEMENT IMMEDIAT DES SATISFACTIONS REGLEMENT DES CONTENTIEUX PAR VOIE JUDICIAIRE 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

Entre évolution et … révolution : confidentielle diffusée Information Données médicales partagées professionnelles implicite explicite Consentement subie maîtrisée Décision évidence évaluée Efficacité imposée prouvée Compétence partagé négligé Risque malade usager Statut autonomie paternaliste Concept morale pénale Société communautariste solitaire communautaire solidaire Référence 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

Informer sur quoi ? Réalité complexe du savoir Réalité complexe du sujet Réalité complexe du rôle soignant 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

Sujet du droit Sujet citoyen Sujet malade Sujet créatif 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

Information du patient Commentaires rédigés par Monsieur B. CORDIER. 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

Information du patient Soignant Devoir éthique Obligation légale Intérêt clinique 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

Qui informer ? Dans quelles limites ? Le patient lui-même, sauf refus de sa part Cas particuliers: Le patient majeur sous tutelle et son tuteur Le patient mineur et les titulaires de l’autorité parentale Le médecin traitant, sauf opposition du patient La famille, les proches ou la « personne de confiance » désignée par le patient, dans certaines circonstances   L’information est avant tout destinée aux patients en état de la recevoir à moins qu’ils aient exprimé la volonté d’être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic, sauf risque de transmission à un tiers. - Le patient majeur sous tutelle est informé d’une manière adaptée à ses facultés de discernement. Son tuteur est lui aussi informé sans restriction, de même que le patient majeur sous curatelle ou sous sauvegarde de justice. - Le patient mineur est informé de manière adaptée à son degré de maturité. Les titulaires de l’autorité parentale sont également informés, sauf opposition du mineur (article L1111-5) qui est alors accompagné d’une personne majeure de son choix. Les médecins et autres professionnels de santé peuvent échanger des informations pour assurer la continuité des soins ou déterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible sauf opposition du patient dûment averti. En cas de diagnostic ou de pronostic grave (art L 1110-4 paragraphe 6), la famille ou les proches du patient ou la « personne de confiance » qu’il a désignée reçoivent les informations nécessaires « destinées à leur permettre de lui apporter un soutien direct » sauf opposition du patient. La « personne de confiance » désignée par le patient est également informée lorsqu’il est hors d’état d’exprimer sa volonté et de recevoir l’information nécessaire à cette fin. 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

Loi du 04 mars 2002 Droit au respect de la vie privée et du secret des informations Patient explicitement informé et consentant Décision appartient au patient  (art. L 1111-2. et L 1111-3)   L’information porte sur l’état de santé du patient et sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui lui sont proposés. C’est-à-dire l’évolution prévisible de sa santé s’il se soustrait à l’intervention ou au traitement, son utilité, son urgence éventuelle et ses conséquences, ses alternatives ainsi que les risques fréquents ou graves normalement prévisibles de ces investigations, traitements ou actions de prévention. Le patient a le droit aux informations contenues dans son dossier médical (cf). A sa demande, le patient a le droit d’être informé sur le coût et les conditions de prise en charge des soins envisagés. En exercice libéral, cette information doit être délivrée avant l’exécution de l’acte. 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

Quelle information ? Santé et soins Investigations, traitement et actions de prévention, évolution spontanée, utilité du traitement / risques fréquents ou graves normalement prévisibles / alternatives Contenue dans le dossier médical (Cf. ultra) Sur le coût des soins et les conditions de leur prise en charge  (art. L 1111-2. et L 1111-3)   L’information porte sur l’état de santé du patient et sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui lui sont proposés. C’est-à-dire l’évolution prévisible de sa santé s’il se soustrait à l’intervention ou au traitement, son utilité, son urgence éventuelle et ses conséquences, ses alternatives ainsi que les risques fréquents ou graves normalement prévisibles de ces investigations, traitements ou actions de prévention. Le patient a le droit aux informations contenues dans son dossier médical (cf). A sa demande, le patient a le droit d’être informé sur le coût et les conditions de prise en charge des soins envisagés. En exercice libéral, cette information doit être délivrée avant l’exécution de l’acte. 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

Qui informe ? Dans quelles limites ? Tout professionnel concerné par la santé du patient Dans le cadre de ses compétences Dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables  (art L 111-2)   Tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. En cas d’exercice pluridisciplinaire concomitant ou successif, l’obligation pèse personnellement sur chacun des professionnels de santé et doit se limiter à ce qui relève de la sphère de sa compétence. A noter que selon l’article 23 de cette Loi (nouvel article L 413-13 du CSP), l’autorité administrative peut: mettre en demeure les professionnels, organismes ou établissements qui ont effectué ces investigations, traitements ou actions de prévention, procéder à l’information des personnes concernées s’il apparaît que cette information n’a pas été délivrée conformément à la Loi, en cas de risques pour la santé publique ou pour la santé d’une personne dus à une anomalie survenue lors d’investigations, de traitements ou d’actions de prévention. 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

Comment informer ? Par un entretien individuel Selon les recommandations de l’ANAES En se limitant aux données validées En exposant les bénéfices avant les risques Les recommandations de l’ANAES sont en cours de rédaction La preuve de cette information peut être apportée par tout moyen  (art L 1111-2) La Loi stipule que cette information est délivrée au cours d’un entretien individuel. Elle précise que des recommandations de bonnes pratiques sur la délivrance de cette information sont établies par l’ANAES et homologuées par arrêté du ministre chargé de la santé. Or, l’ANAES a déjà suggéré des critères de qualité pour l’information : elles doivent être hiérarchisées et reposer sur des données validées; les bénéfices escomptés doivent être présentés avant les risques éventuels; le patient doit être invité à formuler toute question qu’il souhaite poser. Reprenant l’esprit de l’arrêt Hedreul, la Loi du 04/03/2002 confirme qu’il appartient aux professionnels ou à l’établissement de santé « d’apporter la preuve que l’information a été délivrée à l’intéressé dans les conditions prévues au présent article (art L 1111-2). Cette preuve peut être apportée par tous moyens ». 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

Quand informer ? Au moment où est proposé un acte d’investigation, de traitement ou de prévention Postérieurement à cet acte si des risques nouveaux ont été identifiés (art L 1111-2) La Loi ne le précise pas mais il est évident que c’est au moment où est proposé un acte d’investigation, de traitement ou de prévention, que doit -être délivrée l’information y afférente. La loi ajoute que l’information doit se poursuivre postérieurement à ces actes lorsque des risques nouveaux sont identifiés et il faut donc, dans la mesure du possible, retrouver la personne concernée à informer. 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

Pourquoi informer ? Dans quelles limites ? Parce que c’est le droit du malade et le devoir du médecin Grâce à cette information, le malade prend avec le médecin, les décisions concernant sa santé Limites : Urgence Impossibilité Refus du malade (sauf risque de contagion)  (art L 1111-2 , L 1111-4 et L 1111-6)  C’est le droit du malade d’être informé et le devoir du médecin de lui délivrer l’information. Si le malade préfère ignorer un diagnostic ou un pronostic, ce refus d’être informé doit être respecté. L’article 35 du CDM apportait déjà une réponse à cette question : «… toutefois, dans l’intérêt du malade et pour des raisons légitimes que le praticien apprécie en conscience, un malade peut être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic graves sauf dans les cas où l’affection dont il est atteint expose le tiers à un risque de contamination. Un pronostic fatal ne doit être révélé qu’avec circonspection, mais les proches doivent en être prévenus, sauf exception ou si le malade a préalablement interdit cette révélation pour désigner les tiers auxquels elle doit être faite. » La Loi du 04/03/2002 confirme que « seules l’urgence ou l’impossibilité d’informer » peuvent dispenser le médecin de l’obligation d’informer. Elle prévoit aussi le cas où le patient refuse d’être informé d’un diagnostic ou d’un pronostic et dans ce cas, sa volonté doit être respectée « sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission ». 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

Le consentement aux soins Pas de consentement éclairé sans information Mais, informer n’est pas convaincre Le refus de soin doit être respecté Consulter la «personne de confiance» si malade hors d’état de s’exprimer, sauf urgence ou impossibilité Le consentement du patient mineur ou majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché Une évidence à rappeler, il n’y a pas de consentement éclairé sans information et la Loi rappelle que « toute personne prend avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé » et dans le même nouvel article L 1111-4, il est précisé qu’aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne, qui peut d’ailleurs retirer son consentement à tout moment. Ce même article prévoit le refus de soins après information car informer n’est pas convaincre : « si la volonté de la personne de refuser ou d’interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d’accepter les soins indispensables ». Dans le cas où le patient est hors d’état d’exprimer sa volonté, la « personne de confiance » prévue au nouvel article L 1111-6 ou sa famille ou à défaut, un de ses proches, doit être consulté… sauf urgence ou impossibilité. Si le patient est un mineur apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision, son consentement doit être recherché. Le consentement des titulaires de l’autorité parentale sera étudié à la diapositive 34. Selon l’article L1111- 5, pour un traitement ou une intervention qui s’impose pour sauvegarder sa santé, lorsque le mineur s’oppose à l’information de ses parents (opposition dont le médecin doit faire mention écrite), leur consentement n’est plus obligatoire et le mineur est alors accompagné d’un personne majeure de son choix. Si le patient est un majeur sous tutelle apte à exprimer la volonté et à participer à la décision, son consentement doit être recherché à fortiori celui du majeur sous curatelle ou sous sauvegarde de justice. 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

Spécificités de l’information en psychiatrie Capacité du patient à être informé : selon sa pathologie (troubles cognitifs, thymiques ou délirants) en tenant compte de l’évolution de celle-ci Impact de cette information sur son état psychique Impact de cette information sur sa relation avec le thérapeute Poids des mots Incidence des familles L’article 35 du CDM recommande au médecin de tenir compte de « la  personnalité du patient » dans ses explications. La loi du 04/03/2002 évoque les facultés de discernement des majeurs sous tutelle en matière d’information. En dehors de ces deux points, les problèmes spécifiques de l’information du patient en psychiatrie ne sont pas abordés par cette nouvelle loi, pas plus qu’ils ne l’étaient dans le CDM. Faut-il le regretter ou considérer que la déontologie est une et que par conséquent, ses principes doivent s’appliquer à toutes les disciplines médicales? Au regard de cette nouvelle loi, les obligations ci-dessus rapportées sont-elles valables en psychiatrie? Elles le sont quand il s’agit de généralités ou d’évidences. Mais, dès que l’on rentre dans les détails des contenus de l’information ou que l’on veut en préciser les modalités et les objectifs, on est confronté aux questions spécifiques à la psychiatrie : - la capacité du patient à être informé lorsqu’il est atteint de troubles cognitifs, thymiques ou délirants, - l’impact de cette information sur son état psychique avec des risques de décompensation ou d’aggravation, - l’impact de cette information sur sa relation avec le thérapeute, sur son consentement aux soins et sa compliance ultérieure. A la suite de l’arrêt du 25/02/1997, sous l’égide de la Société Médico Psychologique, des juristes et des psychiatres ont tenté de répondre à toutes ces questions dans le domaine de la dépression, de la schizophrénie et de la déficience mentale (c.f. volume 157 n°4 et n°7 des Annales Médico Psychologique, année 1999). Nous en retiendrons ici une réflexion sur le poids des mots et celui des familles dans notre pratique. Tout d’abord, depuis que la psychiatrie existe, ses appellations diagnostiques ont tendance à subir un glissement linguistique, probablement à visée conjuratoire, qu’il leur confert une connotation péjorative voir honteuse ou insultante : idiotie, imbécillité, crétinisme, débilité, hystérie, paranoïa, etc…, à moins quelles soient stigmatisantes car synonymes d’incurabilité comme ce fut longtemps le cas pour la démence (même précoce) et encore actuellement pour la schizophrénie, surtout en France. En ce qui concerne les familles, en psychiatrie elles sont tantôt un facteur étiopathogénique tantôt un facteur thérapeutique. Selon les circonstances, il est tout aussi important de les informer (risques suicidaires…) ou de ne pas le faire (conflits d’intérêt, risques de rejet, respect du secret). D’où l’intérêt de « la personne de confiance » suggérée par la loi du 04/03/2002, représentant du malade qui était déjà réclamé en 1999 par les rapporteurs des travaux de la Société Médico Psychologique. Autre spécificité de la psychiatrie, le primat de la communication verbale sur l’écrit. Faut-il rappeler que le patient est le principale informateur du thérapeute et que l’information délivrée par celui-ci peut avoir des vertus thérapeutiques. C’est souligner que les droits des patients, rappelés à juste titre par cette nouvelle loi, peuvent se retourner contre lui. Dans notre discipline, l’information la plus claire et la plus loyale, si elle n’est pas appropriée et bien comprise (article 35 du CDM) peut avoir un véritable « effet nocebo ». Nous souscrivons aux recommandations d’une information continue et ajustée en fonction de l’évolutions des troubles, à la fois didactique et interactive. En définitive, la loi du 04/03/2002 n’est pas très innovante en matière d’information du patient, elle plagie un peu l’article 35 du CDM tout en clarifiant les conséquences de l’arrêt du 25/02/1997. Elle a le mérite de rappeler que le consentement éclairé est le principale objectif de l’information du patient, en soulignant ainsi son but thérapeutique. En matière de psychiatrie, elle ne répond pas aux problèmes spécifiques de son exercice. Elle se réfère aux « facultés de discernement » mais seulement pour les majeurs sous tutelle. Enfin elle propose de désigner « une personne de confiance » pour le représenter, ce qui peut être un début de solution lorsque l’information risque d’être nuisible, situation non exceptionnelle en psychiatrie. Il n’ en reste pas moins que cette loi a été promulguée et qu’elle s’impose à tous. Proposition d’une information continue, ajustée et interactive 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

Dossier patient / Dossier médical Commentaires rédigés par Monsieur J-L. SENON. Dans son article 11 et suivants c’est-à-dire dans les articles L.1111-7 du Code de la Santé publique la loi du 4 mars 2002 prévoit que: « Toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et établissements de santé qui sont formalisées et ont contribué à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d’une action de prévention ou ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé notamment des résultats d’examen compte rendus de consultation, d’interventions d’exploration ou d’hospitalisation des protocoles et prescriptions thérapeutiques mises en œuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé à l’exception des informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers ». Il s’agit d’un accès direct, sauf si le patient accepte d’être accompagné dans son accès. Des modalités propres à la psychiatrie concernent les seuls patients sous HDT ou HO. 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

Contenu du dossier médical (1) (décret du 29 avril 2002) Informations formalisées des Consultations, à l’ admission et au cours séjour : Lettre du médecin qui envoie Motifs de l’hospitalisation ATCD, facteurs risques Conclusion évaluation PC prévue Soins dispensés Consentement écrit pour les situations où ce consentement est requis Dossier Soins infirmiers Informations soins des professionnels de santé Correspondances entre professionnels La constitution du dossier médical est précisée par le décret du 29 mars 2002, article R. 710-2-2 du code de la santé. Le décret donne de façon détaillée le contenu précis du dossier accessible par le patient. Celui-ci est tout d’abord composé des informations « formalisées » recueillies lors des consultations externes dispensées dans l’établissement de soins, lors de l’accueil aux urgences ou au moment de l’admission ou au cours du séjour hospitalier. A ce propos, il est important de rappeler que la plupart des demandes d’accès au dossier médical concernent des patients qui souhaitent avoir un second avis et non pas des malades engagés dans une procédure en suspicion de faute. Tous les éléments considérés par la loi comme « informations formalisées » sont précisément détaillés par le décret du 29 avril 2002. La définition des « informations formalisées » n’est pas proposée par le décret et feront probablement l’objet de recommandations de l’ANAES, notamment en ce qui concerne la psychiatrie. 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

Contenu du dossier médical (2) (décret du 29 avril 2002) Informations formalisées de fin de séjour CR hospitalisation et lettre de sortie Prescription de sortie Modalités de sortie Fiche de liaison infirmière Les informations de fin de séjour constituent la seconde partie du dossier médical accessible par le patient. Elles comportent logiquement le compte rendu d’hospitalisation et la lettre de sortie, les modalités de sortie et notamment l’orientation vers un praticien ou un établissement. C’est donner ici une place de premier plan à tout ce qui concerne la liaison médicale ou infirmière dans les soins au patient. 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

Contenu du dossier médical (3) (décret du 29 avril 2002) Doivent être matériellement séparées des autres informations : Les informations: recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers La loi comme le décret insistent sur la confidentialité et l’importance du secret professionnel. Les informations recueillies auprès de tiers qui n’interviennent pas dans la prise en charge thérapeutique ou qui concernent directement ou indirectement un tel tiers sont précisément exclues des informations du dossier communicables au point où elles doivent constituer une partie séparée du dossier. En psychiatrie ce tiers peut être la personne signant l’HDT comme celle qui apporte des éléments permettant d’avoir des éléments sur la clinique du patient. On peut penser que la loi a cherché à protéger les tiers, notamment en psychiatrie. 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

Contenu du dossier médical (4) (décret du 29 avril 2002) Éléments techniques : Identification précise du patient et de la personne de confiance Chaque pièce doit être datée et porte l’identité du professionnel de santé Les prescriptions sont datées et signées Les éléments d’identification du patient doivent être codifiés et le dossier doit être réalisé conformément aux recommandations de l’ANAES notamment en ce qui concerne l’identification précise du soignant à l’origine d’un acte ou d’une prescription. Les éléments concernant la date des prescriptions ou indications de surveillance sont des éléments essentiels notamment en cas de procédure pour suspicion de faute. 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

Accès au dossier médical Principe : possibilité d’accès direct de la personne malade à l’ensemble des informations formalisées du dossier (ou indirect par l’intermédiaire d’un médecin qu’elle désigne). Délais : Minimum : 48 Heures (délai de réflexion) Maximum : huit jours portés à deux mois pour les informations qui datent de plus de cinq ans, ou quand la CDHP est saisie Le principe général de la loi est celui de l’accès direct au dossier médical qui est la règle. La personne peut accéder à son dossier « directement » ou par l’intermédiaire d’un médecin qu’elle désigne. La loi prévoit que « la présence d’une tierce personne lors de la consultation de ces informations peut être recommandée par le médecin les ayant établies ou en étant dépositaire pour des motifs tenant au risque que leur connaissance sans accompagnement ferait courir à la personne concernée ». Mais le refus de la personne ne fait pas obstacle à la communication des informations formalisées du dossier. Le délai de réflexion laissé au patient par la loi est de 48h à partir de l’enregistrement de sa demande. Le délai maximum prévu par la loi est de 8 jours pour les informations datant de moins de 5 ans et de 2 mois quand les éléments demandés du dossier datent de plus de 5 ans ou en psychiatrie, quand la Commission des Hospitalisation en psychiatrie est saisie. 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

Qui peut accéder au dossier médical ? Accès à tout le dossier : La personne concernée ou le médecin qu’elle désigne La personne ayant l’autorité parentale sauf opposition du mineur Le tuteur Accès à tout ou partie du dossier : Son ayant droit (en cas de décès) Hospitalisation sans consentement Accès impossible : données recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers Les personnes pouvant accéder au dossier médical sont prévues par la loi. Pour un accès sans limites : la personne elle-même, la personne ayant l’autorité parentale ou le tuteur. La loi prévoit que « les droits des mineurs ou majeurs sous tutelle sont exercés par les titulaires de l’autorité parentale ou le tuteur »… mais « les intéressés ont le droit de recevoir eux mêmes l’information et de participer à la prise de décision le concernant de façon adaptée soit à leur degré de maturité s’agissant de mineurs soit à leurs facultés de discernement s’agissant de majeurs sous tutelle ». Le mineur peut s’opposer à l’accès des ses parents à son dossier (cf. diapositive 18) ou demander que cet accès ait lieu par l’intermédiaire d’un médecin. Selon le décret du 29/04/02, ce médecin est choisi par ses parents. L’accès est limité en cas de décès pour l’ayant droit qui doit justifier sa demande et la motiver. En miroir aux préconisations précédentes protégeant le tiers, il n’est pas possible d’accéder aux données recueillies auprès de ces tiers ou concernant un tiers, même si elles ont été recueillies auprès du patient. 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

Hospitalisation sans consentement HDT et HO : exceptions à la règle générale Le médecin responsable du patient peut imposer l’assistance d’un médecin désigné par le demandeur Si le patient refuse => saisie de la commission des hospitalisations en psychiatrie La loi a prévu des modalités particulières pour la psychiatrie pour les seuls patients en HDT ou HO : dans ces cas, le médecin responsable de la prise en charge du patient peut imposer l’assistance d’un médecin, mais il est à noter que celui-ci est désigné par le demandeur… si le patient refuse cette modalité, la CDHP est saisie et tranche. Dans ce cas le délai est porté à deux mois pour la consultation du dossier. 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

Accès et accompagnement Les établissements hospitaliers et de santé doivent proposer un accompagnement médical aux personnes qui le souhaitent lorsqu’elles demandent l’accès à leur dossier Le refus de cet accompagnement ne fait pas obstacle à la consultation Les hôpitaux et cliniques doivent s’organiser pour accompagner les patients qui consultent leur dossier, mais le refus d’aide de la personne ne peut pas faire obstacle à l’accès direct au dossier. 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

Le problème des notes personnelles Les notes personnelles : simples interrogations ou hypothèses traduisant la réflexion du professionnel Pour ne pas faire partie du dossier, elles ne doivent être : ni formalisées ni intégrées dans le dossier Les information du dossier en accès libre concernent les informations formalisées. Ne font pas partie de ces informations formalisées les notes personnelles du médecin ou des soignants ou sens large quand elles sont des interrogations ou des hypothèses concourant à la réflexion clinique, psychopathologique ou thérapeutique. 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

Dossier de soins infirmiers …ou, à défaut, informations relatives aux soins infirmiers Fait partie du dossier du patient Accès prévu par la loi Importance de la concordance avec le dossier médical Le dossier infirmier fait expressément partie du dossier en accès direct. Il est important d’en vérifier la concordance avec le dossier médical. 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

Modalités d’accès Consultation sur place au cabinet du médecin ou dans le service hospitalier : la consultation est alors gratuite Possibilité d’obtenir des copies des documents du dossier : coût de la reproduction à la charge du demandeur Dans le cas d’une consultation sur place, le demandeur est informé de la possibilité d’accompagnement Le lieu de consultation du dossier en accès direct est le cabinet médical ou le service de l’hôpital ou la clinique où des lieux vont devoir être prévus. La malade peut demander des photocopies : dans ce cas le seul coût de la reproduction est à la charge de la personne. 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

Consentement aux soins Pas de consentement éclairé sans information loyale claire et appropriée Le refus de soin doit être respecté Consulter la « personne de confiance » si malade hors d’état de s’exprimer, sauf Urgence ou Impossibilité 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

Dossier patient Principe : possibilité d’accès direct à l’ensemble des informations formalisées du dossier 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

Composition du dossier médical (1) (décret du 29 avril 2002) Informations formalisées Consultations et au cours séjour : Lettre médecin qui envoie Motifs hospitalisations ATCD, facteurs risque Conclusion évaluation Prise en charge prévue Soins dispensés Consentement écrit Dossier Soins infirmiers Informations soins des professionnels de santé Correspondances entre professionnels 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

Composition du dossier médical (2) (décret du 29 avril 2002) Informations formalisées de fin de séjour Compte rendu hospitalisation et lettre de sortie Prescription de sortie Modalités de sortie Fiche de liaison infirmière 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

Remarque / dossier médical Les informations : recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers. Séparées des autres informations : 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

Deux temps dans l’information La Loi du 4 mars 2002 considère deux temps dans l’information : - 1er temps contemporain aux actes de soins - 2ème temps postérieur à l’acte de soin 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

1er temps contemporain aux actes de soins a. L 1111-2 L’information incombe à tout professionnel de santé dans - le cadre de ses compétences - le respect de règles professionnelles a. 35 du Code de Déontologie Médicale : exception au principe d’obligation d‘information 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

2ème temps postérieur à l’acte de soin Le patient peut accéder à son dossier a. L 1111-7 : pas d’exception Possibilité de recommander un accompagnement médical 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

Délais d’accès au dossier médical Minimum : 48 Heures (délai de réflexion) Maximum : huit jours portés à deux mois pour les informations qui datent de plus de cinq ans ou quand la CDHP est saisie 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

Qui peut accéder au dossier médical ? Sans limite : La personne concernée ou le médecin qu’elle désigne La personne ayant l’autorité parentale Le tuteur Limitation : Son ayant droit (en cas de décès) Hospitalisation sans consentement Interdit : Données concernant un tiers ou recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

Hospitalisations sans consentement HDT et HO : Exceptions à la règle générale : Le médecin responsable du patient peut imposer l’assistance d’un médecin désigné par le demandeur Si le patient refuse => saisie de la commission des hospitalisations en psychiatrie 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

Accès et accompagnement Les établissements hospitaliers et de santé doivent proposer un accompagnement médical aux personnes qui le souhaitent lorsqu’elles demandent l’accès à leur dossier Le refus de cet accompagnement ne fait pas obstacle à la consultation 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

Le problème des notes personnelles Simples interrogations ou hypothèses traduisant la réflexion du professionnel Pour ne pas faire partie du dossier, ne doivent être : ni formalisées ni intégrées dans le dossier 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

Dossier de soins infirmiers Fait partie du dossier du patient Concordance avec le dossier médical 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

Modalités d’accès Consultations sur place au cabinet du médecin ou dans le service hospitalier : la consultation est alors gratuite Possibilité d’obtenir des copies des documents du dossier : coût de la reproduction à la charge du demandeur Dans le cas d’une consultation sur place, le demandeur est informé de la possibilité d’accompagnement 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

Personne de confiance Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance: Parent, un proche ou le médecin traitant, et Consultée au cas où elle-même serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin. Cette désignation faite par écrit Révocable à tout moment. La personne de confiance peut accompagner le malade dans ses démarches assister aux entretiens médicaux afin de l'aider dans ses décisions. Lors de toute hospitalisation dans un établissement de santé, il devrait être proposé au malade de désigner une personne de confiance Le tiers de confiance La qualité de tiers de confiance : un parent, un proche, le médecin traitant, etc. La désignation du tiers de confiance : elle est faite par écrit. Elle est révocable à tout moment. La place du tiers de confiance : Si le malade le souhaite, la personne de confiance l'accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l'aider dans ses décisions Le rôle du tiers de confiance : recevoir l'information nécessaire afin de permettre une consultation pertinente de son avis, voire de sa décision, en cas de besoin. La consultation du tiers de confiance : si le sujet est hors d'état d'exprimer sa volonté. Les cas particuliers : Le mineur ne peut pas désigner un tiers de confiance. l ’incapable majeur sous tutelle : Ces dispositions ne s'appliquent pas lorsqu'une mesure de tutelle est ordonnée. Toutefois, le juge des tutelles peut, dans cette hypothèse, soit confirmer la mission du tiers de confiance antérieurement désigné, soit révoquer la désignation de celui-ci. 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

Secret professionnel Code Pénal de 1992 applicable depuis mars 1994 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF

Secret professionnel article 226-13 code pénal : «La révélation d'une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession, soit en raison d'une fonction ou d'une mission temporaire, est punie d'un an d'emprisonnement et de 15000 euros d'amende» 27/03/2017 Dr B LACHAUX VILLEJUIF