Alcool & Psychiatrie Dr Aurély Ameller - psychiatre Service psychiatrie & adictologie Pr Dubertret CHU Colombes aurely.ameller@lmr.aphp.fr

Plan Ivresses (simple et compliquée) Sevrage Différents types de consommation Troubles psychiatriques induits par alcool Comorbidités psychiatrie - alcool

Alcool: Aspects cliniques

Ivresse simple Phase d'excitation psychomotrice (1 à 2 g) : désinhibition, euphorie alternant avec des périodes de tristesse et d'agressivité, logorrhée, familiarité excessive. L'attention, les capacités de jugement et la mémoire peuvent être altérées à des degrés divers. parfois mortelle.

Ivresse simple Phase d'incoordination (> 2 g) : les troubles de la pensée se majorent et conduisent à une incohérence idéïque puis progressivement à une véritable confusion. L'examen clinique retrouve un tremblement, une dysmétrie et parfois un syndrome cérébelleux.

Ivresse simple Phase comateuse (> 3 g/l) : le coma, parfois précédé par une baisse progressive de la vigilance et une somnolence, est profond, sans signes de localisation neurologique. Importante hypothermie (chute 5 à 6 degréstempérature centrale), mydriase bilatérale aréactive, hypotonie, abolition des ROT, bradycardie et une hypoTA quelquefois associées. L'hypoTA peut se compliquer d'un collapsus CV à l'évolution parfois mortelle

Ivresse compliquée Plus fréquente si trouble de personnalité (psychopathie+++) ou trouble cérébral associé (détérioration débutante, épilepsie) Tableau prolongé plus ou moins dangerosité Excito-motrice, délirante, hallucinatoire, avec troubles de l’humeur

Sevrage Inconstant (30% patients AD) Apparaît au réveil, cède en 2 à 5 jours Neurovégétatifs: tremblements, sueur, tachycardie, hypoTA Digestifs: anorexie nausées, vomissements Neuropsy: anxiété, agitation, irritabilité, insomnie, cauchemars

Complications du sevrage Dans les 24h après arrêt, mais peuvent survenir de manière retardée Seulement chez 5% des patients : crise convulsive de sevrage, délirium tremens

Continuum alcool

Usage simple Consommation festive, raisonnable, raisonnée, sans lutte <4 verres/ consommation 14/semaine ♀ 21/semaine ♂ Au moins un jour/ semaine sans alcool

Usage à risque Chez les jeunes Grossesse Travail Conduites...

Usage nocif (CIM10) Conséquences physiques et psychologiques de l’utilisation Conséquences sociales négatives Sans dépendance

Abus (DSM IV) Utilisation répétée avec ( au moins 1 parmi): incapacité à remplir ses obligations (travail, famille, école...) Situation physiquement dangereuse (voiture) Problèmes judiciaires Poursuite malgré toute de l’utilisation Sans critère de dépendance

Dépendance (DSM IV) Tolérance Sevrage Prise plus importante et temps plus long que prévu Contrôle impossible Temps passé pour se procurer la substance Perte d’activités du fait de la consommation Poursuite de conso malgré connaissance

DSM V Abus et Dépendance sont regroupés dans les troubles liés à l’utilisation de substances Ajout de la notion de craving Disparition des actes illégaux

Problème avec l’alcool Consommation Usage de l’alcool Conséquences Élevée Sévère Alcoolo dépendance Troubles liés à l’alcool Abus d’alcool Problème avec l’alcool Utilisation nocive Usage à risque Usage à faible risque Abstinence Aucune Aucune Spectre de l’usage de l’alcool. Gastfriend et al. 2007 (adapté de l’institut de Médecine, 1990)

Comorbidités

Rappel Alcoolisme primaire : AD en dehors d’autre trouble Alcoolisme secondaire: AD complication d’un autre trouble => Nécessité de traiter la complication ou le trouble préexistant (maintien de l’abstinence)

Alcoolisme primaire: 45 à 50% des alcoolismes masculins Alcoolisme secondaire: 45 à 50% des alcoolismes masculins, 60 à 80% des alcoolismes féminins

Facteurs de risque précoces Chez l’enfant et l’adolescent, 2 situations à risque: Carences affective, socio-éducative précoces Développement de troubles des conduites, dépression à l’adolescence L’adolescence en soi est une période à risque (expérimentation)

Traits de personnalité à risque Faible estime de soi Auto-dépréciation Timidité Réactions émotionnelles excessives Difficulté à faire face aux événements et à établir des relations stable et satisfaisantes Difficultés à résoudre les problèmes interpersonnels

Notion de tempérament à risque Recherche de sensations Recherche de nouveauté Faible évitement du danger Prédictifs de consommation et d’ivresse

Troubles de personnalité Antisociale/psychopathie État limite Personnalité dépendante

Dépression 3 types: Liés au sevrage précoce (dans les semaines suivant le sevrage) ou tardif Secondaires: suite à une consommation massive Primaires: précédant la consommation Aggravation du pronostic des 2 troubles

Dépression En pratique : sevrage, puis réevaluation de l’humeur du patient Interrogatoire pour retrouver la temporalité d’installation de la dépression et de la dépendance à l’alcool.

Suicide Risque de passage à l’acte impulsif en dehors de dépression par désinhibition Risque majoré de TS lors d’épisode dépressif majeur si comorbidité alcoolique

Syndromes neuropsychiatriques Gayet-Wernicke: confusion, hallucinations, troubles neuro (ataxie, nystagmus, ophtalmoplégie). Carence en B1 Korsakoff: confusion, hallucinations, trouble de mémoire, confabulation. Souvent après Wernicke Pellagreuse: confusion, hypertonie extrapyramidale, troubles digestifs...

Autres addictions Tabac 80-100% Chez les fumeurs, alcoolodépendance 10 fois plus fréquente 50% des toxicomanes abus voire dépendance au cours de leur vie 25% sous méthadone

Trouble bipolaire 4 fois plus de risque de dépendance à l’alcool En phase dépressive En phase maniaque +++ (désinhibition, excitation psychomotrice, à visée anxiolytique)

THDA Risque majeur de survenue d’une addiction Traitement précoce permet d’éviter une part des addictions futures

Troubles anxieux Prévalence trouble panique: 8,3% patients AD (vs. 1,4% en pop générale) Anxiété généralisée 22,9% (vs. 5,8)

Dépression & troubles anxieux Si Dépression+alcool+trouble anxieux: Que ce soit I ou II l’intensité des symptômes est corrélée à l’intensité de la consommation Aggravation du pronostic pour traitement des troubles+++

État de Stress Post Traumatique (ESPT) 7,6% prévalence (atteint 12% si on ajoute les usages à risque ou nocifs). 3/4 des sujets ayant vécus un trauma violent 60 à 80% des vétérans américains du Vietnam inclus dans un traitement pour ESPT ont un problème avec l’alcool

Schizophrénie Critères d’abus et/ou dépendance chez 20 à 25% des patients schizophrènes Manque de contrôle, d’inhibition autothérapeutique Risque de dangerosité si alcool +++

Paranoïa Classiquement: ♂ alcoolique de 40 ans, jaloux pathologique avec violences conjugales

Conclusion

Dépendance : maladie psychiatrique au milieu des 2 autres grandes classes de maladies Importance des comorbidités psychiatriques à évaluer et à traiter