Mesure de la dépression chez l’aphasique C Benaim, M Bentabet, J Froger, J Pélissier Unité de Rééducation Neurologique

La dépression post-AVC (PSD) Troubles dépressifs fréquents +++ aggravent le pronostic cognitif et fel Évaluation et traitement difficiles

Épidémiologie PSD Prévalence PSD = 25% - 79% Prévalence EDM post AVC (Robinson 2003) 19% chez les patients hospitalisés 23% chez les patients au domicile Pics à 3-6 mois / 2-3 ans (Whyte 2002)

Facteurs de risque Sévérité du handicap (Singh 2000) Isolement socio-familial (Astrom 1993, Andersen 1995) ATCD de dépression personnels (Burvill 1995) ou familiaux (Morris 1990), personnalité névrotique (Aben 2002), alcoolisme (Andersen 1995, Burvill 1995) Age: oui + (Kotila 1998, Kauhanen 1999), oui - (Robinson 1983) non (Herrman 1998, Pohjasvaara 1998) Sexe: femmes + souvent touchées (Sharpe 1994, Herrman 1998), moins sévèrement touchées (Burvill 1995), pas d ’influence du sexe (Pohjasvaara 1998)

Facteurs de risque Localisation de la lésion : très controversé +++ côté G (Robinson 1975) proximité lésion-pôle antérieur LF en cas de lésion gauche uniquement (Narushima 2003) risque + élevé à gauche chez les patients hospitalisés (OR = 1.36), en subaigu (OR = 2.14), - élevé à gauche chez les non hospitalisés (OR = 0.60) et à distance de l ’AVC (OR = 0.53) (Bhogal 2004) aucune influence (Carson 2000)

Étiopathologie Hypothèse biologique - Robinson incidence + grande après AVC qu ’après d ’autres pathologies aussi invalidantes incidence + grande en cas de lésion G AVC silencieux + fréquents chez les patients présentant un EDM (> 65 ans) (Fujikawa 1993) lésions ischémiques de la substance blanche + fréquentes en cas d ’EDM (Coffey 1993) LF - volumineux (-7%) en cas d ’EDM (Coffey 1993)

Étiopathologie Hypothèse biologique - suite... survenue possible dans un contexte d ’anosognosie ou d ’infarctus silencieux (Starkstein 1992) concept récent de dépression vasculaire, dépression tardive liée à la maladie CV (Alexopoulos 1997) maladie CV - lésions neurologiques apparues avec l ’âge déficits cognitifs mnésiques et exécutifs ralentissement psycho-moteur marqué, apathie quasi-absence de pensées dépressives, moindre idéation suicidaire

Étiopathologie Hypothèse psycho-sociale - Gainotti, House existence de FDR environnementaux plus grande vulnérabilité de personnalités de type névrotique Origine mixte ? (White 2002)

Évaluation de la dépression

Diagnostic d’un EDM : DSM-IV au moins 5 symptômes (2 semaines) humeur dépressive  intérêt/plaisir variation du poids troubles du sommeil agitation/ralentissement fatigue dévalorisation  concentration idées noires dont au moins 1 parmi les deux premiers

Mesure de la sévérité : échelles cliniques interviews, auto-questionnaires HDRS (Hamilton, 1967) MADRS (Montgomery, 1979) GDS (Yesavage, 1983) BDI (Beck, 1974)

Outils existants non adaptés + + + Évaluation après AVC Outils existants non adaptés + + + Troubles du langage / cognitifs réponses peu fiables, même en l’absence de troubles du langage / de l’attention (Toedter, 1995) Altération de l’expression émotionnelle faciale / orale (Spencer, 1997 - Stern, 1999) Déficits physiques (Spencer, 1997 - Stern, 1999) Monitoring sommeil / poids / agitation,…

Évaluation après AVC Quelques pistes Questionnaires simplifiés GDS (gériatrie - Yesavage, 1982) : questions simples, réponses oui/non SADBD (AVC* - Gordon, 1991) : IDEM + questions répétées au patient, aide visuel à la compréhension Inutilisables en cas d’aphasie sévère

Évaluation après AVC Évaluation par les soignants, la famille BDI (DTA - Logsdon, 1995) NBAP (AVC - Nelson, 1989) CSDD* (Démence - Alexopoulos, 1988) SADQ (Aphasie - Sutcliffe, 1998)  validées chez l’aphasique Insuffisantes car indirectes (Spencer 1997 - Stern 1999)

Évaluation après AVC Auto-évaluation : VAMS (Stern, 1997) 8 EVA verticales unipolaires texte/dessin : neutre - tristesse, joie, tension, peur, confusion, fatigue, énergie, colère présentation simple des visages pour une réponse oui/non chez les patients les plus atteints Validé chez l ’aphasique Qualités métrologiques controversées… (Toedter, 1995 - Price, 1999)

NEUTRE TRISTE VAMS « tristesse »

Évaluation chez l’aphasique Auto-évaluation : VAMS (Stern, 1997) 8 EVA verticales unipolaires texte/dessin : neutre - tristesse, joie, tension, peur, confusion, fatigue, énergie, colère présentation simple des visages pour une réponse oui/non chez les patients les plus atteints Validé chez l ’aphasique Qualités métrologiques controversées… (Toedter, 1995 - Price, 1999)

Validation d’un outil d’hétéro-évaluation de la dépression

Méthode I/ Validité de contenu / d ’apparence sélection d’items pertinents par experts II/ Propriétés métrologiques 50 patients validité contre critère « concomitante » items à retenir / Dg par le Ψ et par l’équipe validité de construit structure de l’échelle, corrélations inter-items,… validité convergente avec d’autres construits reproductibilités inter / intra-juges

I/ Validité de contenu / d’apparence Sélection d’items pertinents par experts MPR, psychiatre, neurologue, psychologue, orthophonistes 15 items comportementaux tirés de : HDRS (Hamilton, 1967) MADRS (Montgomery, 1979) échelle de ralentissement (Widlocher, 1981) adaptations mineures des items pertinents

Items sélectionnés par experts Items ordinaux 0-2 à 0-6 1,2,3 : Insomnie début, milieu, fin de nuit 4 : Anxiété somatique 5 : Symptômes somatiques gastro-intestinaux 6 : Symptômes somatiques généraux 7 : Perte de poids 8 : Tristesse apparente 9 : Lassitude 10 : Lenteur / rareté des mouvements tête / cou 11 : Agitation 12 : Anxiété psychique 13 : Hypochondrie 14 : Lenteur / rareté des mouvements membres / tronc 15 : Fatigabilité

II/ Propriétés métrologiques Passation des 15 items - 50 patients admis pour rééducation après un premier AVC hémisphérique, aphasiques ou non interrogation du personnel en staff médecin, interne, IDE, AS, kiné, ergo, ortho Mesure de la dépression en % par psychiatre + personnel Test-retest - 15 patients - 3 juges

II/ Propriétés métrologiques 30 hommes / 20 femmes 61 ans (13) Délai AVC 87j (médiane) 35 HPD / 15 HPG 38 ischémies / 12 hémorragies EVA moyen personnel : 37% ( 18%) Intensité de la dépression Ψ : 30% ( 25%) Intensité de l’anxiété Ψ : 33% ( 18%)

Validité contre critère « concomitante » Quels items méritent d’être gardés ? Sélection parmi les 15 items des meilleurs prédicteurs de l’évaluation Ψ / personnel algorithme de Mac Henry (régression) sélection de 7 items (limite =  R2 <1%)

Items meilleurs prédicteurs 1,2,3 : Insomnie début, milieu (2), fin de nuit 4 : Anxiété somatique (7) 5 : Symptômes somatiques gastro-intestinaux (4) 6 : Symptômes somatiques généraux 7 : Perte de poids (6) 8 : Tristesse apparente (1) 9 : Lassitude 10 : Lenteur / rareté des mouvements tête / cou (5) 11 : Agitation 12 : Anxiété psychique (3) 13 : Hypochondrie 14 : Lenteur / rareté des mouvements membres / tronc 15 : Fatigabilité

Validité de construit « de structure » Analyse en Composantes Principales 15 items EVA personnel évaluation de la dépression par le Ψ évaluation de l’anxiété par le Ψ Combien / quels phénomènes mesurés ? Regroupements d’items / redondances?

4 Axes = 69% 1 2 3 4 int-dép phys insom anx 35% 14% 13% 7% EVA dépression personnel X . . . évaluation dépression Ψ X . . . évaluation anxiété Ψ . . . X insomnie début nuit . . x . insomnie milieu de nuit . . x . insomnie matin x . x . anxiété somatique x . . . symptômes intestinaux x . . x symptômes généraux x . . x perte de poids x . . . tristesse apparente x . . . lassitude x . . . mouvement tête-cou x x . . agitation x . . . anxiété psychique x x . . hypochondrie x x . . mouvement membres-tronc x x . . fatigabilité x x . .

PSD probable si ADRS > 8/32 Tristesse apparente Anxiété psychique Anxiété somatique Symptômes somatiques gastro-intestinaux Insomnie milieu de nuit Hypochondrie Perte de poids Lenteur / rareté des mouvements tête / cou Fatigabilité PSD probable si ADRS > 8/32

Validité de construit « convergente » sur l’échelle Corrélation entre la version à 9 items et d’autres construits évaluation / Ψ r = 0.60 (p<10-4) EVA personnel r = 0.78 (p<10-6) HDRS (24 non aphasiques) r = 0.77 (p<10-5)

Reproductibilité 15 patients évalués 2 fois à 2 semaines d’intervalle lors de staffs multidiscipl. reproductibilité inter-juges 1er staff / 3 juges r  0.89 (p<10-4) reproductibilité dans le temps 1er et 2nd staff / 1 juge r = 0.89 (p<10-4)

CONCLUSION ADRS : seule échelle validée pour la mesure de la dépression de l’aphasique hospitalisé en MPR par le personnel soignant (Stroke 2004) A compléter par une auto-évaluation (VAMS) Sensibilité au changement …