Organisation sanitaire en psychiatrie : la sectorisation psychiatrique, l’extrahospitalier Dr Frantz-Samy KOHL

Plan Le secteur psychiatrique Les structures de soins psychiatriques Les structures de soin en psychiatrie adulte Les structures médico-sociales Les structures de soins en psychiatrie infanto-juvénile La politique actuelle de la santé mentale en France Trois textes d’orientation générale Les lignes de force de la politique sanitaire psychiatrique Devenir : plan de santé mental 2

Le secteur psychiatrique Notion générale Naissance de la politique de secteur Mise en place des secteurs de psy générale Mise en place des intersecteurs de psy infanto-juvénile 3

Notion générale Sectorisation : découpage géo-démographique en « secteur de santé mentale ». La circulaire du 15/03/60 proposait des normes indicatives. En ce qui concerne l’équipement hospitalier, la norme retenue est celle des experts de l’OMS 3 lits pour 1000 habitants. Chaque secteur correspond environ à 70 000 habitants. La circulaire du 14/03/1990 précise que la population d’un secteur n’est pas une norme mais une valeur indicative 4

Élaboration de la carte sanitaire difficile, de très grande disparité L’arrêté du 11/02/1991 propose la notion d’indice partiel et la notion d’indice global. L’indice partiel correspond au nombre de lits d’hospitalisation temps plein : 0,5 à 0,9 pour 1000 habitants soit 35 à 63 lits d’hospitalisation temps plein L’indice global inclus les places d’HDJ, de placement familial, les centres de crises et les lits de post-cure : 1 à 1,8. Pour les secteurs de psychiatrie infanto juvénile, la population correspond à 210 000 habitants. Élaboration de la carte sanitaire difficile, de très grande disparité 5

Naissance de la politique de secteur Les textes l’existence légale depuis une simple circulaire du 15/03/1960 la loi n° 68-690 du 31/07/1968 précisera les modes d’intervention de la psychiatrie publique en donnant une autonomie juridique et économique aux hôpitaux psychiatriques De nombreux textes ponctuent l’organisation des stratégies en santé mentale. Cependant le secteur n’apparaît vraiment que par l’arrêté du 14/03/1972 complété par trois circulaires Il faut attendre les lois du 25 juillet et du 31 décembre 1985 pour que le secteur soit légalisé. L’état confia à la sécurité sociale, la charge du financement du secteur dans le cadre de la dotation globale 6

Les hommes Bonnefé Daumazon Tosquelles Leguillant Sivadon Paumelle Ey 7

Mise en place des secteurs de psy générale : principes Le domaine du service public recouvre les hôpitaux publics les structures privées à but non lucratif fonctionnant selon une convention de participation Les structures à but lucratif régies par un contrat de concession Le dispositif fait intervenir une même équipe médico-sociale pour fournir la continuité indispensable entre le dépistage, le traitement ambulatoire les soins hospitaliers et la surveillance de post cure 8

Les structures la circulaire du 15/03/1960 préconise la mise en place de quatre structures le dispensaire d’hygiène mentale l’hôpital de jour le foyer de postcure l’atelier protégé Les équipements et leur gestions définis par une circulaire du 9/05/1974 Article 9 du décret du 14/03/1986 donne une définition moderne des « activités extra-hospitalières en psychiatrie » 9

Mise en place des intersecteurs de psy infanto-juvénile : origines La circulaire du 15/03/1996 définie deux catégories d’enfants dépendants de l’hôpital psychiatrique: les enfants atteints de troubles mentaux nécessitant la mise en œuvre de traitements psychiatriques les enfants arriérés profonds Expérience pilote de Lebovici dans le 13° arrondissement 10

Les objectifs La circulaire du 16 mars 1972 donne cinq objectifs pour intersecteur : revoir la classification prévention faire un bilan diagnostique opérationnel trouver le meilleur établissement, adapté à chaque cas assurer la continuité des soins 11

Les éléments les plus novateurs sont La circulaire du 11/12/92 : jalon historique de la pédopsychiatrie. Elle est un véritable cahier des charges de la pédopsychiatrie Les éléments les plus novateurs sont amélioration de l’accueil et du suivis de populations difficilement accessibles développement des prises en charges à temps partiel promotion d’action partenariale 12

Les structures de soins psychiatriques Les structures de soin en psychiatrie adulte Les unités temps plein Les hôpitaux de jour Les CATTP Les appartements thérapeutiques Les communautés thérapeutiques Les structures médico-sociales avec hébergement dépourvues d’hébergement Les structures de soins en psychiatrie infanto-juvénile 13

Les unités temps plein On distingue cinq types d’unités : secteur de psychiatrie générale = G Secteur de psychiatrie en milieu pénitentiaire = P intersecteurs de toxicomanie = T intersecteurs d’alcoologie = A secteurs de psychiatrie infanto-juvénile = I En plus on doit ajouter les UMD au nombre de quatre qui sont indépendantes de la sectorisation Il existe moins de 10 % d’hospitalisation sous contrainte. La moitié des hospitalisation sont des réadmissions. Seulement 5 % concerne la pédo-psychiatrie 14

Les hôpitaux de jour Ils fonctionnent sur un statut de droit public ou de droit privé et sont dans la plupart des cas indépendant de l’hospitalisation temps plein. Certains sont intersectoriels. L’activité minimale doit être de 730 séances quel que soit le nombre de malades pris en charge. La capacité s’exprime en place. On parle au niveau administratif de journée d’hospitalisation si le repas est pris sur place, de séance pour la demi journée et d’actes en cas d’intervention thérapeutique isolée. 15

Les CATTP Ils ont été officiellement mis en place par le décret du 14/03/86 Structure intermédiaires entre les hôpitaux de jour et les CMP Les centres assurent essentiellement des actions de prévention primaire pour les patients se présentant spontanément de prévention secondaire après un séjour hospitalier pour éviter une nouvelle hospitalisation de prévention tertiaire axée sur la réinsertion 16

Les appartements thérapeutiques Premiers appartement dans les années 70 Ils ont été légalisés par la loi du 25/0785 Un montage type comporte pour un secteur Une équipe disposant de deux ou trois appartement permettant de placer une dizaine de malades L’adhésion du patient La visite régulière d’infirmiers de secteur, de travailleur sociaux, de médecins, de psychologie 17

Les communautés thérapeutiques est à entendre au sens de structure intermédiaire spécialisée dans l’aide aux malades mentaux Souvent gérée par des non professionnels de la santé mentale Modèle associatif 18

Les structures médico-sociales avec hébergement les placements familiales spécialisés Le fonctionnement général sous la responsabilité du directeur, la responsabilité technique : psychiatre coordinateur de l’équipe soignante Le rôle du médecin : participer à la sélection et à l’agrément des familles d’accueil et de poser l’indication d’assurer le suivi médical L’unité d’accueil peut être constituée soit par une famille au sens traditionnel du terme soit par une famille dite thérapeutique qui doit alors comporter deux adultes homme et femme soit par une communauté d’accueil thérapeutique le nombre de personnes reçues ne peut dépasser deux 19

Autres alternatives : HAD, soins infirmiers à domiciles, le placement familial en famille d’accueil etc.… Structures sociales régies par la loi du 30/06/75. Elles comportent essentiellement des unités pour les personnes âgées maisons de retraits foyer-logement résidence pour personnes âgées maisons d’accueil pour personnes âgées dépendantes 20

Les structures dépourvues d’hébergement Se sont des structures orientés vers un objectif particulier les CHAA les ateliers protégés les CAT 21

Les foyers à double tarification Ces foyers ont été prévus pour des adultes gravement handicapés dont l’état ne nécessite plus un traitement « actif » MAS prévue par l’article 46 de la loi d’orientation en faveur des personnes handicapée (financement assurance maladie) Foyer de vie ou occupationnels créés en application de l’article 168 du code de la famille et de l’aide sociale (financement aide sociale départementale) 22

Les structures de soins en psychiatrie infanto-juvénile Elles sont excessivement nombreuses Les services de soin proprement dit sont définis par la circulaire du 11/12/92 précisant les modalités d’application de la loi du 31/12/85.. Les structures médico-sociales sont elles aussi extrêmement nombreuses. Ces structures, publiques, semi-privées ou privées sont regroupées selon la terminologie de la loi n° 75-535 du 30 juin 1997 « relatives aux institutions sociales et médico-sociales » 23

La politique actuelle de la santé mentale en France Trois textes d’orientation générale Les lignes de force de la politique sanitaire psychiatrique Principes Conséquences Les outils Trois instances de premier plan Devenir : plan de santé mental 24

Trois textes d’orientation générale le guide méthodologique de planification en santé mentale Ce texte met l’accent sur la notion de schéma d’organisation des services de lutte contre la maladie mentale (publié en décembre 1987) La circulaire du 14 mars 1990 Elle forme une charte des grandes orientations sanitaires de la psychiatrie en France. La prise en charge globale, multidisciplinaire et délocalisée est l’assise conceptuelle générale du développement des activités extra-hospitalières 25

La loi du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière Elle recentre le fonctionnement de chaque service sous l’angle de la planification des actions, de l’évaluation des besoins et des résultats Plusieurs grands axes : le droit du malade l’évaluation et l’analyse de l’activité des établissements de santé la carte sanitaire et le schéma d’organisation sanitaire les conférences sanitaires de secteur L’organisation administrative et financière des établissements publics de santé les organes représentatifs des établissements publics de santé l’organisation des soins et le fonctionnement médical 26

Lignes de force de la politique sanitaire psychiatrique les principes l’évaluation de l’efficacité du soin le redéploiement la planification Les conséquences sur le terrain la réduction du nombre de lits le développement de la psychiatrie de liaison 27

Les outils Le PMSI (groupe homogènes de malade, la surspécialisation, la tarification forfaitaire selon le diagnostic) la Fiche par patient Chaque patient à sa propre fiche administrative L’ensemble des patients suivis représente la file active La file active se définit comme étant l’ensemble des patients vus au moins une fois dans l’année par un des membres de l’équipe de secteur Le DIM Le Schéma départemental d’organisation La carte sanitaire 28

Trois instances de premier plan Le comité départemental de santé mental 38 membres dont 18 soignants organisme consultatif chargé de prononcer des avis techniques et qui doivent être consultés systématiquement en matière de planification et de carte sanitaire en psychiatrie avant saisine du comité régional et du comité national de l’organisation sanitaire et social aussi sollicité pour les créations les reconversions et l’extension des établissements. Elle peut aussi donner des recommandations 29

La commission des Maladies mentales 53 membres comprend 10 groupes de travail organisme de réflexion sur la santé mentale, chargé de donner son avis ou de formuler des propositions quant aux actions de préventions de traitement et de réinsertion des malades mentaux contribue à définir la politique de santé mentale Le Haut comité de santé publique. instance généraliste structure conseillère du ministre de la santé 30

Devenir : plan de santé mental Quatre axes Information, accueil, accompagnement Droit des malades et des proches, formation des équipes Développement de la qualité et la recherche Mise ne place des programmes spécifiques 31