LE DOSSIER MEDICAL

La tenue d ’un dossier médical est elle obligatoire ?  ... le médecin doit tenir pour chaque patient une fiche d'observation qui lui est personnelle; cette fiche est confidentielle et comporte des éléments actualisés, nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques. Dans tous les cas, ces documents sont conservés sous la responsabilité du médecin. (art. 45 du code de Déontologie médicale) Notion de tenue d’un dossier dans l’options « médecin traitant » définie par la S.S. AE-MN 08

Communication des informations contenues dans le dossier médical AE-MN 08

Communication des informations contenues dans le dossier médical Article 45 du Code de déontologie médicale Décret du 29 avril 2002 AE-MN 08

Article 45 du Code de déontologie médicale : "Tout médecin doit, à la demande du patient ou avec son consentement, transmettre aux médecins qui participent à sa prise en charge ou à ceux qu'il entend consulter, les informations et documents utiles à la continuité des soins". "Il en va de même lorsque le patient porte son choix sur un autre médecin traitant". AE-MN 08

Communication des informations contenues dans le dossier médical : le décret du 29 avril 2002 AE-MN 08

Communication des informations contenues dans le dossier médical (1) Le patient peut, de son vivant, avoir accès aux informations le concernant détenues par « un professionnel de santé, un établissement de santé ou un hébergeur agréé » AE-MN 08

Communication des informations contenues dans le dossier médical (2) Après décès de la personne concernée ses ayants droit, la personne ayant l'autorité parentale, le tuteur ou, le cas échéant, le médecin qu'une de ces personnes a désigné comme intermédiaire, peuvent solliciter ces informations*, mais dans un cadre restreint et limité aux causes de la mort à la défense de leurs intérêts ou à celle de la mémoire du défunt. *(sous réserve du secret médical qui n ’est pas aboli après le décès) AE-MN 08

Communication des informations contenues dans le dossier médical (3) L'ayant droit doit faire sa demande par écrit et en indiquer le motif. Si l'accès lui est refusé, le détenteur du dossier doit motiver sa décision. AE-MN 08

A qui transmettre (ou ne pas) transmettre les informations ? Les tiers (à savoir toute personne autre que le patient) sont exclus de la transmission, sauf les dérogations suivantes : les parents d ’un enfant mineur (sauf opposition de ce dernier) le représentant d ’un majeur protégé les médecins-conseils (de la SS) le juge d ’instruction, un magistrat délégué par lui ou un OPJ muni d ’une commission rogatoire dans le cadre d ’une procédure judiciaire (art. 80 de la loi du 9 mars 2004) Un enfant mineur peut s’opposer à la communication du dossier médical à ses parents lorsqu’il a demandé le secret de consultation pour des soins nécessaires à la sauvegarde de sa santé (art. L 1111-5 du Code de la santé Publique) Les médecins-conseils de la SS peuvent avoir accès aux informations médicales mais aux seuls éléments nécessaires à l’exercice de leur mission AE-MN 08

Article 80 de la loi du 9 mars 2004 « … les OPJ ou le procureur de la république peuvent requérir toute personne, établissement, organisme ou administration qui sont susceptibles de détenir des documents intéressant l’enquête, de leur remettre ces documents sans que le secret professionnel puisse leur être opposé » Une exception est prévue: « l’existence d’un motif légitime, sans que celui-ci puisse être le respect du secret professionnel » Cette « exception » n’est pas définie par la loi  en pratique peu de cas … Certaines professions limitativement énumérées (médecins, avocats, avoués, notaires, huissiers et journalistes) devront donner leur accord à cette transmission de document AE-MN 08

A qui transmettre (ou ne pas) transmettre les informations ? En cas de cessation définitive ou transitoire d ’activité le dossier demeure à la disposition du remplaçant, du successeur ou du médecin choisi par tout patient qui en fait la demande Dans un cabinet de groupe le patient peut exiger qu’un seul médecin connaisse son dossier Un patient peut exiger la destruction du dossier médical de son vivant (informer le patient des conséquences et faire établir un procès-verbal) AE-MN 08

Quelles informations transmettre ? Celles INDISPENSABLES à la CONTINUITÉ des SOINS. Les courriers échangés entre médecins ne sont pas forcément concernés, exception faite des comptes-rendus d’examens complémentaires ou chirurgicaux établis par des confrères Par contre les notes personnelles sur le patient ne doivent pas être transmises (notes concernant des tiers famille, amis - son milieu de travail, sa vie sentimentale, etc. ; d’une manière générale tout ce que le médecin aura pu comprendre ou interpréter de ses confidences) AE-MN 08

Les courriers entre médecins (Rapport adopté lors de la session du Conseil national de l'Ordre des médecins - session du 30 janvier 1998) Le courrier, que les médecins échangent à propos d'un patient, concrétise et consacre le secret médical partagé. Ce secret ne lui étant pas opposable, ce courrier doit lui être accessible et compréhensible. Il appartient donc au médecin d'écrire, avec délicatesse et précision, les éléments indispensables à son correspondant, tout en évitant de heurter la sensibilité et de détruire l'espérance du patient. D'autre part, le libre choix du malade étant un principe d'ordre public, celui-ci garde la liberté de ne pas transmettre cette lettre à son destinataire. Enfin, il faut garder à l'esprit, en écrivant cette lettre, que celle-ci deviendra une pièce du dossier. AE-MN 08

Et si le dossier médical est informatisé Et si le dossier médical est informatisé ? (Rapport adopté lors de la session du Conseil national de l'Ordre des médecins de janvier 2003) Sur le plan déontologique il n'y a aucune distinction à faire entre le dossier « papier » et le « informatisé ». Il convient cependant de respecter quelques règles de sécurité en matière de matériel et de logiciel médical... AE-MN 08

Devenir des dossiers médicaux d'un médecin cessant son activité (Rapport adopté lors de la session du conseil national de l'Ordre des médecins du 10 décembre 1999) La cessation d'activité d'un médecin pour : retraite, indisponibilité : maladie, invalidité, radiation, changement d'activité : médecine salariée ... ou activité non médicale, voire décès, ne doit en aucune manière altérer la communication indispensable des éléments transmissibles du dossier médical. afin de permettre de faciliter le traitement des malades qui sont privés parfois inopinément de leur médecin et le libre choix des patients qui peuvent désigner le médecin chargé de la continuité des soins AE-MN 08

Conservation du dossier médical (1) AUCUN texte ne fixe une durée pour les dossiers établis par les médecins « de ville » ! alors que pour les archives hospitalières la durée normale est de 20 ans (jusqu ’a 70 ans pour certaines disciplines comme la pédiatrie, la neurologie, la rhumatologie, la stomatologie, voire illimitée pour les dossiers des maladies héréditaires et génétique) toutefois… AE-MN 08

Conservation du dossier médical (2) Il faut distinguer la durée liée à la notion de responsabilité médicale : - sur le plan pénal le délai de prescription en responsabilité médicale est de 10 ans à la date de consolidation du dommage (art. 1142-28 du Code de la Santé Publique) - mais pour le code civil la durée de responsabilité médicale est de 30 ans, voire jusqu’à 48 ans pour les mineurs (art. 226) AE-MN 08

Conservation du dossier médical (3) … de la durée utile à la continuité des soins :  CONSERVER aussi longtemps que nécessaire (et que possible) les dossiers ! AE-MN 08

Conservation du dossier médical (4)  En cas de transmission du dossier il est recommandé de conserver un double du dossier et des documents qu ’il contient. AE-MN 08

Les fonctions du dossier médical AE-MN 08

Les fonctions du dossier médical Aide-mémoire Support de la continuité des soins Instrument de synthèse Instrument et moyen de communication Rôle médico-légal AE-MN 08

Les fonctions du dossier médical Aide-mémoire Le dossier médical est le lieu et le support écrit où l ’on va recueillir toutes les informations AE-MN 08

Les fonctions du dossier médical Aide mémoire Support de la continuité des soins Le but du dossier est de nous aider à bien soigner nos patients à élaborer des soins cohérents dans le temps à se fixer des objectifs pour des soins particuliers, à des patients particuliers, ayant des besoins particuliers, objectifs qui seront négociés avec eux et explicités dans le dossier AE-MN 08

Les fonctions du dossier médical Aide mémoire Support de la continuité des soins Instrument de synthèse => ne se résume pas à colliger les consultations AE-MN 08

Les fonctions du dossier médical Aide mémoire Support de la continuité des soins Instrument de synthèse Instrument et moyen de communication avec soi-même avec son remplaçant avec les autres professions de santé avec le patient avec son secrétariat AE-MN 08

Les fonctions du dossier médical Aide mémoire Support de la continuité des soins Instrument de synthèse Instrument et moyen de communication Rôle médico-légal AE-MN 08

Le codage des pathologies Pourquoi ? Pour les professionnels : analyse des pratiques amélioration de la qualité des soins Pour servir des des objectifs institutionnels (assurance maladie, ministère de la santé) : contrôle des médecins ou des patients santé publique (surveillance et vigilance) AE-MN 08

Le codage des pathologies Comment ?  les classifications : CIM 10 CISP-2 Dictionnaire de la SFMG … AE-MN 08

Le codage des pathologies Que transmettre ? Quelque soit la classification retenue une règle : la CONFIDENTIALITÉ découpler la transmission des données : de la facturation des patients (données agrégées/poste de travail ou /jour) AE-MN 08

LE DOSSIER MÉDICAL INFORMATISÉ AE-MN 08

Le dossier informatisé Loi du 6 janvier 1978 Article 16 Les traitements automatisés d’informations nominatives (...) doivent, préalablement à leur mise en œuvre, faire l’objet d’une déclaration auprès de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés. Cette déclaration comporte l’engagement que le traitement satisfait aux exigences de la loi. AE-MN 08

Le DMP : dossier médical partagé Pourquoi ? rationaliser les soins économie de santé Comment ? en interne : hôpital, clinique, cabinets de groupe en externe : sur le territoire Quand ? dépendra de la volonté de nos politiques… et de la résolution de nombreux problèmes en particulier médicaux-légaux et techniques. AE-MN 08

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Le dossier orienté par problèmes : le « soaping » Pour chaque problème sont notés dans l ’ordre : les éléments subjectifs (S) c ’est à dire les informations apportées par le patient les éléments objectifs (O) issus de l ’observation du médecin l ’appréciation (A) (assesment) du problème à la fin du contact le plan (P) de prise en charge du problème AE-MN 08

Le dossier orienté par pathologie Exemple : le diabète AE-MN 08

Bibliographie La Revue du Praticien médecine générale, n°481, 13/12/1999: Le dossier médical; 2065-86 La Revue du Praticien médecine générale, n°5111, 16/10/2000: Partager le dossier médical ?; 1765-1780 Journal Officiel de la République française, 30 avril 2002, 7790-7792 ANAES, septembre 1996: La tenue du dossier médical en médecine générale: état des lieux et recommandations (dossier) Bulletin de l ’Ordre des médecins, novembre 2000: dossiers médicaux; 10-12 Classification internationale des soins primaires « CISP-2 », Care Editions SFMG, n°55-56-57, décembre 1999/janvier 2000: dictionnaire des résultats de consultation en médecine générale ENSP, diagnostiquer classer coder la pathologie en médecine générale; le concept de cas selon Robert N. BRAUN et son apport à la gestion du risque Lombrail P, Brodin M, Naiditch J-M, de Pourville G. À propos du codage des pathologies en médecine ambulatoire, 2 mars 1998 Epid 92 - APLSG, 25-26/11/1994: Séminaire de FMC « le dossier médical » . AE-MN 08