Dépistage visuel chez l’enfant Séminaire de l’enfant Paris 7 Septembre 2005 séminaire enfant - Paris VII - 2005

Pourquoi dépister? Principale préoccupation : prévenir l’amblyopie Susceptible d’apparaître jusqu’à la fin de la maturation du système visuel (6-7ans) Une fois constituée n’est réversible complètement qu’avant 3 ans La plupart des troubles visuels responsables d’amblyopie sont accessibles à un traitement efficace Si ça apparaît après 3 ans pas de TT ? Les points 2 et 3 sont contradictoires

Qu’est ce que l’amblyopie? Insuffisance uni ou bilatérale de certaines aptitudes visuelles (discrimination des formes++), entraînant chez l’enfant un trouble de la maturation du cortex visuel Irréversible en l’absence de traitement Prévalence en France chez l’enfant de moins de 6 ans estimée à 0,48/1000 (pour AV inf ou = 4/10èmes)

Facteurs amblyogènes Amblyopie fonctionnelle : plus fréquente Troubles de la réfraction (myopie, astigmatisme, hypermétropie) et strabisme Amblyopie organique : Atteintes cornéennes de l’oeil (rétinopathie, rétinoblastome, cataracte……) = récupération +/- aléatoire Amblyopie de privation : Obstacles sur le trajet des rayons lumineux (ptosis, hémangiome…) = meilleur pronostic Amblyopie mixte

Facteurs de risques Antécédents familiaux de trouble de la réfraction ou de strabisme chez les parents ou chez un jumeau Prématurité <32SA , petit poids de naissance <2500g Aberrations chromosomiques, malformations de la face Exposition de la mère à la cocaïne, à l’alcool, au tabac Maladies infectieuses contractées par la mère durant la grossesse

Signes d’appel (1) Avant 6 mois : Une anomalie morphologique des globes Un strabisme constant Un nystagmus Un retard psychomoteur Un comportement visuel anormal : absence de sourire réponse, pauvreté des mimiques, plafonnement du regard, retard de la préhension après 5 mois, signe de Franceschetti, signe de l’éventail

Signes d’appel (2) Signe de Franceschetti : enfant qui se met ses doigts dans les yeux Signe de l’éventail : enfant qui se passe la main devant les yeux Sont pathologiques : tout strabisme constant avant 4 mois; tout strabisme même intermittent après 4 mois

Signes d’appel (3) De 6 mois à 1 an Idem + toute suspicion de strabisme même léger, ou intermittent Enfant qui présente un torticolis De 1 à 2 ans enfant maladroit, se cogne souvent, chute, ferme un œil pour mieux voir ou pivote la tête pour regarder sur le côté Photophobie ou larmoiement Adresser systématiquement à l’ophtalmo famille de strabiques, parents hypermétropes ou astigmates ou fortement myopes

Signes d’appel (4) Chez le plus grand enfant Tout strabisme même d’apparition récente Enfant qui cligne des yeux , écrit nez sur le cahier, se rapproche trop près de la télé, se plaint de picotements visuels ou céphalées Troubles du comportement : trop sage ou agité

Tests de dépistage (1) Observation des yeux de l’enfant asymétrie des globes oculaires ptosis anomalie de la transparence de la cornée et du reflet pupillaire nystagmus

Tests de dépistage (2) Évaluer les réflexes visuels à l’âge : 1 mois : réflexe de fixation (fixe un court instant une cible à environ 80 cm) 3 mois : réflexe de clignement à la menace 4 mois : stade clé, réflexe de poursuite, réflexe de convergence entre 4 et 5 mois : test de la préhension des objets

Rechercher un strabisme Test du reflet cornéen : dirige un faisceau dans les yeux de l’enfant à 30 cm de son visage , face à lui Test de l’écran : consiste à attirer le regard de l’enfant vers une cible à 40 cm puis obturer rapidement un œil L’œil non obturé doit garder sa position et toujours fixer la cible (à faire à 4 mois et 2 ans). Une fois le cache retiré, l’œil obturé ne doit pas se recentrer Refus de l’occlusion d’un œil : fait suspecter fortement l’amblyopie

Évaluer l’acuité visuelle Tester chaque œil séparément en utilisant lunette à verre opaque réversible ; dépister différence d’au moins 2/10ème entre chaque œil, une acuité inférieure à la moyenne admise pour l’âge (7/10ème à 3-4 ans) Test Cadet vision de près à partir de 2 ans Tests Cadet vision de loin à partir de 2 ans 1/2 : réponses verbales ou appariements ( 30,35 à 64,80 euros)

Quand dépister ? Pour les enfants à risque bilan de dépistage visuel à la naissance, examen ophtalmologique entre 3 et 12 mois Si signe d’appel : OPHTALMO En l’absence de signe d’appel ou facteur de risque : naissance, entre 9 et 15 mois, et entre 2 ans 1/2 et 4 ans

Examen des 9 mois Interrogatoire des parents Examen externe de l’œil Réflexes visuels : réflexe photomoteur, clignement à la menace, poursuite oculaire Recherche de défense à l’occlusion Dépistage du strabisme : test de l’écran de près

2ème bilan à l’âge verbal (entre 2 ans et demi et 4 ans) Examen externe de l’œil Réflexe photomoteur Dépistage du strabisme par le test de l’écran (de près et de loin : idem mais la cible à fixer est à au moins 3 m) Mesure de l’acuité visuelle de loin

Dépistage auditif chez l’enfant

Pourquoi dépister? Prévalence des surdités sévères ou profondes : 1,5/1000 naissances ½ environnementale, ½ génétique Le retentissement du handicap dépend de la profondeur de la surdité et du retard diagnostique Prise en charge précoce possible (appareillage dès 4 mois)

Facteurs de risque de surdité congénitale Poids de naissance <1500g APGAR <3 à 5mn Ventilation plus de 10 jours en néonat ATCD familiaux de surdité Malformation de la tête et du cou Troubles neurologiques d’origine centrale Hyperbilirubinémie Méningite bactérienne Traitement par aminosides pendant la grossesse (ou + de 5 jours en néonat) Infection fœtale (rubéole, toxo, CMV, syphilis, herpès)

Quand dépister? À la maternité : otoémissions , potentiels évoqués , tests subjectifs Durée moyenne : 30 mn Fait aux enfants à risque La ½ des enfants sourds non dépistés Surveillance régulière au cours de la croissance : 4, 9 et 24 mois 70 % des diagnostics suite à l’observation familiale

Signes d’appel (1) Lors des visites des premiers mois L’enfant se calme t’il avec de la musique ? Réagit il à un bruit soudain ? 3 mois : gazouille t’il ? 6 mois : imite t’il les sons ? 10 mois : comprend il des petites phrases ? Enfant trop calme, non intéressé par le monde extérieur

Signes d’appel (2) Chez l’enfant de moins de 2 ans : acquisition du langage oral ? 12 mois : dit les premiers mots 16 mois dit papa, maman 24 mois possède 50 mots, fait des phrases

Signes d’appel (3) Chez l’enfant plus grand rechercher Difficulté d’apprentissage du langage oral, écrit Enfant qui fait répéter, distrait, parle fort, augmente le son de la télévision Enfant agressif Enfant renfermé

Comment dépister? Examen ORL : bouchon de cérumen, otite séromuqueuse Tests de dépistage auditifs Chez le nourrisson : Réflexe de clignement au bruit (dès 2ème jour) Réflexe de Moro à un bruit fort (+ à 2 semaines) Réflexes d’orientation au bruit : 4ème mois (boîtes de Moatti)

Outils du dépistage Boîtes de Moatti 4 boîtes de fréquences différentes (étendue du champ nécessaire à la compréhension de la parole) bruit calibré de 60 dB à 2 m jouet sonore agité hors du champ de vision (réaction : détournement de la tête ou déviation des yeux vers la source sonore) ne dépiste pas une surdité unilatérale prix :99 euros

Outils du dépistage Audiométrie de dépistage à 4 fréquences (500, 1000, 2000, 4000 Hz) bien acceptée à partir de 4 ans et ½ avec un appareil à casque examen approfondi si déficit > à 25 dB prix : 959 euros

Bibliographie Mas JL, Figon S, Senez B. « Mon enfant voit il bien? » La revue du praticien Médecine générale 2004;660/661:919-922. Dépistage précoce des troubles visuels de la fonction visuelle chez l’enfant pour prévenir l’amblyopie. Anaes 2002. Figon S, Senez B, Mas JL. « Mon enfant n’entend pas » L’approche du généraliste dans son cabinet. La revue du praticien médecine générale 2004;662/663: 995-996.