séminaire toxicomanie novembre 2008 Stratégies thérapeutiques pour les personnes dépendantes des opiacés : place des traitements de substitution 23 et 24 juin 2004 Lyon (École normale supérieure) TEXTES DES RECOMMANDATIONS

Caractéristiques des MSO Méthadone Buprénorphine Mode d’action Agoniste Agoniste/antagoniste Dangerosité - - Risque de surdose mortelle Surdosage accidentel (enfant) + Moindre risque de surdose (sauf interaction)

Caractéristiques des MSO Méthadone Buprénorphine Pharmaco cinétique - Variations inter-individuelles importantes dosage plasmatique si nécessaire - - + Peu de variations d’un sujet à l’autre Satisfaction + Meilleure satisfaction moins d’anxiété Moindre satisfaction (risque de consommations associées)

Interactions pharmaco dynamique - médicaments dépresseurs respiratoires et dépresseurs du SNC* Agonistes -antagonistes Morphiniques - - Benzodiazépines (à forte posologie) et autres médicaments dépresseurs du SNC : risque de surdose mortelle Induction enzymatique : anticonvulsivants (carbamazépine, phénitoïne, phénobarbital), rifabutine, rifampicine, griséofulvine, antirétroviraux (lopinavir, nelfinavir, ritonavir, efavirenz, névirapine) : risque de diminution des concentrations plasmatiques de méthadone ; Inhibition enzymatique : IRS** (fluvoxamine), cimétidine (= 800 mg/24 h) : risque de surdosage. Intérêt du dosage plasmatique pour évaluer les interactions par induction ou inhibition enzymatique en cas de réponse insuffisante ou excessive au traitement.

Induction enzymatique anticonvulsivants Interactions Pharmaco cinétiques - - Induction enzymatique anticonvulsivants rifabutine,rifampicine, griséofulvine, antirétroviraux : -> diminution des concentrations plasmatiques de méthadone Inhibition enzymatique IRS**, cimétidine -> risque de surdosage de méthadone; dosage ± . Antifongiques azolés et inhibiteurs des protéases . anticonvulsivants rifampicine risque d’interaction par inhibition ou induction enzymatique moindre que pour la méthadone. Induction enzymatique : anticonvulsivants (carbamazépine, phénitoïne, phénobarbital), rifabutine, rifampicine, griséofulvine, antirétroviraux (lopinavir, nelfinavir, ritonavir, efavirenz, névirapine) : risque de diminution des concentrations plasmatiques de méthadone ; Inhibition enzymatique : IRS** (fluvoxamine), cimétidine (= 800 mg/24 h) : risque de surdosage. Intérêt du dosage plasmatique pour évaluer les interactions par induction ou inhibition enzymatique en cas de réponse insuffisante ou excessive au traitement. Intérêt du dosage plasmatique

Forme et présentations - + Gamme de dosages incomplète La forme sirop ne peut être injectée Excipients : sucre alcool pharmacies : difficultés de stockage Gamme complète de dosages présentation adaptée Possibilité de mauvaise utilisation : comprimé pouvant être injecté, sniffé ou fumé Toxicité Risque d’atteinte hépatique (voie IV surtout) Autres Explications pour utilisation optimale de la voie sublinguale

Dosages et prix des MSO Méthadone 5, 10, 20, 40, 60 mg de 1.14 à 1.61 euros le flacon En relais > 1 an; stabilisé Par CSST ou ES Gélules 1, 5, 10, 20, 40 mg Boites 7 gélules Plan de gestion de risque Ordonnance de délégation valable 6 mois Subutex® (BHD) 0.4mg – 2mg – 8mg Sécables de 3.16 à 22.24 euros les 7 comprimés Injection des gélules de métha; galénique idem Belgique agent gélifiant qui au contact de l’eau et de l’humidité se met en pate Méthaville ARNS primo prescription en ville

Profil des patients Le choix de la molécule devrait pouvoir être adapté : par exemple, la méthadone semble plus adaptée pour les sujets injecteurs IV.

Cadre réglementaire de la prescription Méthadone Buprénorphine Prescripteur initial liste Durée de prescription ordonnance délivrance fractionnement renouvellement chevauchement

Cadre réglementaire de la prescription Méthadone Buprénorphine Prescripteur initial CSST, ES Tout médecin liste Stupéfiant Liste 1 Durée 14 j 28 j ordonnance sécurisée délivrance 1 à 7j (dérog 14) 7j (dérog 28) fractionnement oui renouvellement interdit chevauchement Si mention express

Bilan préalable Empathie, alliance entre le médecine et le patient Confirmer le diagnostic de dépendance aux opiacés Évaluer l’état de santé du patient et sa trajectoire

Initialisation du traitement Information du patient sur le cadre de soins Le secret professionnel est garanti Prise initiale à l’apparition des signes de manque Arrêt des drogues illicites Risques d’interactions : alcool, BZD, antirétroviraux, inducteurs enzymatiques

Initialisation de la méthadone Dose initiale : 10 à 40 mg Augmentation par paliers de 1 à 3 jours sans excéder 50% de la dose initiale par semaine Prise quotidienne unique Contrôle urinaire avant le traitement et préconisé pour le suivi

Initialisation de la BHD Dose initiale : 4 à 8 mg 24h après la dernière prise d’opiacée Augmentation de 1 à 2 mg par paliers de 1 à 3 jours Prise quotidienne unique sublinguale

Adaptation du traitement Paliers de 1 à 3 jours puis 4 à 7 jours Paliers méthadone 5 à 10 mg BHD 1 à 2 mg Posologie de stabilisation méthadone 60 à 100 mg BHD 8 à 16 mg

Propositions pour la prescription dans un futur proche ? Contacts avec le pharmacien et indiquer son nom Travail en réseau dont le CSST FMC Primo prescription en ville Durée de 28 jours maxi pour les 2 MSO Lutte administrative contre la pluri prescription Mise à disposition de faibles dosage de méthadone Galéniques empêchant l’injection Formes injectables de MSO