Secret, dossier et information en médecine Capacité de Pratiques Médico Judiciaires Séminaire de REIMS Janvier 2004

Plan Secret : Dossier : Information : les textes les difficultés la pratique l’aspect médico-légal Dossier : Information : CAPA-PMJ-NE janvier 2004 Secret/Dossier/Infomation

Secret - les textes : Hippocrate , le serment : « … admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés …» CAPA-PMJ-NE janvier 2004 Secret/Dossier/Infomation

Secret - les textes : Code de Déontologie de 1995 Article 4 : Le secret professionnel, institué dans l'intérêt des patients, s'impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi. Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l'exercice de sa profession, c'est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu'il a vu, entendu ou compris. CAPA-PMJ-NE janvier 2004 Secret/Dossier/Infomation

Secret - les textes : Code Pénal de 1994 Article 226-13 : La révélation d'une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession, soit en raison d'une fonction ou d'une mission temporaire, est punie d'un an d'emprisonnement et de 15 000 € d'amende. CAPA-PMJ-NE janvier 2004 Secret/Dossier/Infomation

Secret - les textes : Code Pénal de 1994 : changements récents pour les dérogations (1) Article 226-14 :    L'article 226-13 n'est pas applicable dans les cas où la loi impose ou autorise la révélation du secret. En outre, il n'est pas applicable :    1º A celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives de privations ou de sévices, y compris lorsqu'il s'agit d'atteintes sexuelles, dont il a eu connaissance et qui ont été infligées à un mineur ou à une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique ; … CAPA-PMJ-NE janvier 2004 Secret/Dossier/Infomation

Secret - les textes : Code Pénal de 1994 : changements récents pour les dérogations (2) Article 226-14 : suite    … En outre, il n'est pas applicable :     2º Au médecin qui, avec l'accord de la victime, porte à la connaissance du procureur de la République les sévices ou privations qu'il a constatés, sur le plan physique ou psychique, dans l'exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences physiques, sexuelles ou psychiques de toute nature ont été commises. Lorsque la victime est mineure, son accord n'est pas nécessaire ; CAPA-PMJ-NE janvier 2004 Secret/Dossier/Infomation

Secret - les textes : Code Pénal de 1994 : changements récents pour les dérogations (3) Article 226-14 : fin  … En outre, il n'est pas applicable :      3º Aux professionnels de la santé ou de l'action sociale qui informent le préfet et, à Paris, le préfet de police du caractère dangereux pour elles-mêmes ou pour autrui des personnes qui les consultent et dont ils savent qu'elles détiennent une arme ou qu'elles ont manifesté leur intention d'en acquérir une.    Le signalement aux autorités compétentes effectué dans les conditions prévues au présent article ne peut faire l'objet d'aucune sanction disciplinaire. CAPA-PMJ-NE janvier 2004 Secret/Dossier/Infomation

Secret : les difficultés Que couvre-t-il exactement ? Vis-à-vis de qui ? Les assurances ? La médecine du travail ? La Justice ? Le mineur ? La famille ? Les confrères ? Etc. … CAPA-PMJ-NE janvier 2004 Secret/Dossier/Infomation

Secret : la pratique Les certificats remis au patient ont toujours permis de résoudre beaucoup de difficultés La saisie de dossier a toujours permis l’accès à toute l’information pour les expertises devant la Justice Pénale Actuellement, avec la Loi de 2002, la transparence « totale » vis à vis du malade lui transfert théoriquement la responsabilité de la transmission de « toute » l’information le concernant … C’est aussi au cas par cas que le praticien va apprécier CAPA-PMJ-NE janvier 2004 Secret/Dossier/Infomation

Secret : l’aspect médico-légal Violation de secret et assurances Violation de secret et divorce Violation lors d’alcoolisme, d’épilepsie Non dénonciation de sévices Non dénonciation de crime « à venir » « Le grand secret » du docteur Gubler L’Europe CAPA-PMJ-NE janvier 2004 Secret/Dossier/Infomation

Le Secret n’est pas enterré ! CAPA-PMJ-NE janvier 2004 Secret/Dossier/Infomation

Dossier : les textes, la Loi du 4 mars 2002 le décret d’application définit le dossier médical (1) « Art. R. 710-2-2. - Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. Ce dossier contient au moins les éléments suivants, ainsi classés : « 1°) Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment : « a) La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission ; « b) Les motifs d'hospitalisation ; « c) La recherche d'antécédents et de facteurs de risques ; « d) Les conclusions de l'évaluation clinique initiale ; « e) Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée ; « f) La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences ; « g) Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie ; « h) Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l'article L. 1111-4 ; « i) Le dossier d'anesthésie ; « j) Le compte rendu opératoire ou d'accouchement ; « k) Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire ; CAPA-PMJ-NE janvier 2004 Secret/Dossier/Infomation

Dossier : les textes le décret d’application définit le dossier médical (2) « Art. R. 710-2-2. – … suite : k) Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire ; « l) La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article R. 666-12-24 ; « m) Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ; « n) Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ; « o) Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ; « p) Les correspondances échangées entre professionnels de santé. « 2°) Les informations formalisées établies à la fin du séjour : « Elles comportent notamment : « a) Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie ; « b) La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie ; « c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ; « d) La fiche de liaison infirmière. « 3°) Informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers. « Sont seules communicables les informations énumérées aux 1°) et 2°). CAPA-PMJ-NE janvier 2004 Secret/Dossier/Infomation

Dossier : les difficultés Quel objectif pour le dossier médical ? Quels documents ? Qui le remplit ? Papier manuscrit, tapé, ou informatisé ? À qui appartient-il ? Quel rapport avec le dossier de soins infirmiers ? CAPA-PMJ-NE janvier 2004 Secret/Dossier/Infomation

Dossier : la pratique Mutation importante depuis la Loi de 2002 Grande hétérogénéité chez les praticiens Tenue améliorée avec plus de rigueur Encore de grandes disparités Accepter que « son » dossier soit accessible à « tous » Évolution vers l’informatisation, donc vers un ou plusieurs standards de dossiers médicaux Codage pour respecter le secret tout en permettant l’accès aux personnes autorisées CAPA-PMJ-NE janvier 2004 Secret/Dossier/Infomation

Dossier : l’aspect médico-légal Refus de transmission de dossier par l’AP-HP CAPA-PMJ-NE janvier 2004 Secret/Dossier/Infomation

Dossier : l’aspect médico-légal indirect Risque médicolégal indirect pour dossier mal tenu, dossier « injurieux » etc. … CAPA-PMJ-NE janvier 2004 Secret/Dossier/Infomation

Le Dossier est en train de prendre une forme nouvelle … CAPA-PMJ-NE janvier 2004 Secret/Dossier/Infomation

L’information : les textes Le code de Déontologie Article 35 : Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il propose. tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension. … CAPA-PMJ-NE janvier 2004 Secret/Dossier/Infomation

L’information : les textes Le code de Déontologie Article 35 : suite Toutefois, dans l'intérêt du malade et pour des raisons légitimes que le praticien apprécie en conscience, un malade peut être tenu dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic grave, sauf dans les cas où l'affection dont il est atteint expose les tiers à un risque de contamination. CAPA-PMJ-NE janvier 2004 Secret/Dossier/Infomation

L’information : les textes l’arrêt Hédreul de 1997 Renversement de la charge de la preuve Correspond aussi à la mutation de la société qui n’admettait plus d’être trop souvent déboutée en cas de plainte en responsabilité médicale et de la médecine dont les moyens de dépistage progressent et qui soigne des patients de plus en plus bien portants CAPA-PMJ-NE janvier 2004 Secret/Dossier/Infomation

L’information : les textes Loi de mars 2002 et décret d’avril 2002 Art. 1er. - L'accès aux informations relatives à la santé d'une personne, mentionnées à l'article L. 1111-7 du code de la santé publique et détenues par un professionnel de santé, un établissement de santé ou un hébergeur agréé en application de l'article L. 1111-8 du même code, est demandé par la personne concernée, son ayant droit en cas de décès de cette personne, la personne ayant l'autorité parentale, le tuteur ou, le cas échéant, par le médecin qu'une de ces personnes a désigné comme intermédiaire. La demande est adressée au professionnel de santé ou à l'hébergeur et, dans le cas d'un établissement de santé, au responsable de cet établissement ou à la personne qu'il a désignée à cet effet et dont le nom est porté à la connaissance du public par tous moyens appropriés. Avant toute communication, le destinataire de la demande s'assure de l'identité du demandeur et s'informe, le cas échéant, de la qualité de médecin de la personne désignée comme intermédiaire. Selon les cas prévus par l'article L. 1111-7 précité, le délai de huit jours ou de deux mois court à compter de la date de réception de la demande ; lorsque le délai de deux mois s'applique en raison du fait que les informations remontent à plus de cinq ans, cette période de cinq ans court à compter de la date à laquelle l'information médicale a été constituée. CAPA-PMJ-NE janvier 2004 Secret/Dossier/Infomation

L’information : les difficultés Qui informer ? Quelle information ? Comment ? Orale ? Écrite ? L’enfant et sa maturité psychique CAPA-PMJ-NE janvier 2004 Secret/Dossier/Infomation

L’information : la pratique Mutation progressive Rôle du téléphone et de l’Internet Dialogue beaucoup plus « adulte » avec les patients plus responsables de leur sort Copie des courriers au patient lui-même Information et vérité - les limites de l’information : « trop d’information tue l’information » CAPA-PMJ-NE janvier 2004 Secret/Dossier/Infomation

L’information : l’aspect médico-légal Obligation légale du médecin Obligation pour lui de prouver qu’il a donné l’information Mais le médecin reste médecin et c’est à lui de voir ce qu’il doit dire, comment, à qui et quand il doit le dire Pas d’obligation légale d’information quand le patient n’avait de toute façon pas le choix (péril imminent), ni quand risque exceptionnel sauf si … CAPA-PMJ-NE janvier 2004 Secret/Dossier/Infomation

L’information est à l’initiative du patient mais à l’appréciation du médecin CAPA-PMJ-NE janvier 2004 Secret/Dossier/Infomation

est-ce vraiment bien souhaitable ? Que conclure ? Responsabiliser et autonomiser le patient Transparence Judiciarisation de la médecine, comme de la société ? Société aseptisée tendant à l’obligation de résultat, tendant au « parfait » … est-ce vraiment bien souhaitable ? CAPA-PMJ-NE janvier 2004 Secret/Dossier/Infomation