HAD de Réadaptation en Ile-de-France Marc SEVENE - MPR

AVC : pertinence de la prise en HAD polyvalente ? Cette activité est difficile à repérer Guide méthodologique T2A  obligation d’informer : Mode de PEC principal = «Rééducation neurologique» pour l’AVC Affection qui justifie le mode de PEC : I-61, I-63, I-64 = 3,27 % des journées d’HAD facturées 1 G-81 = 1,48 % La réponse actuelle au sein de l’HAD polyvalente est inadaptée : l’essentiel des soins consacré aux soins de nursing et non pas à la rééducation Pertinence d’une HAD de réadaptation dans le dispositif de soins ? (1) données ATIH 2007, T2A HAD 2

HAD : réponse pertinente ? La sortie de l’hôpital des patients justifiant une PEC en réadaptation (SSR ou MPR) : soins pluridisciplinaires démarche de soins, mise en place, évaluée et coordonnée Ce programme comprend : une dimension sociale l’éducation thérapeutique la nature des soins et leur fréquence le transfert des acquis Poursuite de la mise en place des aides (techniques et humaines) et de l’aménagement du domicile L’HAD est-elle un mode de PEC alternative dont le cahier des charges peut répondre à cette demande ? 3

Mise en place d’un dispositif expérimental d’HAD de réadaptation en IDF * Sur 3 territoires de Santé (en appui sur des structures sanitaires) Saint-Denis 09/2004 15 places Coubert 10/2007 30 places Eaubonne 11/ 2007 20 places Et la création en 2011 HAD Saint-Maurice - APHP Ces équipes ont constitué un groupe d’échanges Objectifs : Confronter les expériences Harmoniser les pratiques Optimiser le fonctionnement * Modalités expérimentales de l’HAD de réadaptation et de réinsertion en IDF (La revue de l’ARHIF N°12 Septembre 2009) 4

HAD de réadaptation Composée de professionnels de réadaptation (médecin MPR, ergo, kinés, orthophonistes, service social, psychologue), salariés ou libéraux et autres consultants (neuro, gériatre, …) en lien avec le médecin traitant Poursuite d’une rééducation pluridisciplinaire à partir d’un programme de réhabilitation soutenu et limité dans le temps, dans un but de gain fonctionnel au décours du MCO ou du SSR, voire directement du domicile et pour un programme court dans les handicaps au long cours ou stabilisés 5

L’HAD de réadaptation Elle répond à un cahier des charges : Général propre à l’HAD conventionnelle, défini par les circulaires : DH/EO2/2000/295 du 30/05/2000 relative à l’HAD DHOS/0 2/DGS/SD 5D/2002-157 du 18/03/2002 relative à l’amélioration de la filière gériatrique Plus spécifique, défini par l’ARH-IDF en 2006 à partir du dispositif expérimental lancé en 2003 et reconnaissant des PEC spécifiques dont la réinsertion-réadaptation (circulaire DHOS/03/2006/506 du 1/12/06) La FNEHAD dans sa journée nationale en 2010 propose une réflexion à la place de l’HAD dans des secteurs d’activités tels la rééducation (et la pédiatrie). 6

Les missions Elle s’adresse à des patients justifiant la poursuite d’une rééducation pluridisciplinaire dans le but d’un gain fonctionnel PEC de patients présentant des pathologies graves, aiguës ou chroniques et/ou instables qui, sans HAD, seraient hospitalisés Le décret SSR d’avril 2008 permet de situer l’HAD de réadaptation en tant que véritable alternative de certaines filières très spécifiques L’HAD de Réadaptation doit donc s’intégrer dans ces logiques de filières (gériatrie, AVC, …), définies par les plans régionaux de santé 7

HAD de réadaptation en IDF HAD polyvalente Difficultés à prendre en charge les patients issus des filières neurologiques Inadéquation de l’offre de soins (pas d’ergo en ville, pas de coordination des soins de rééducation, …) ARHIF un groupe de travail coordonné par F Woimant a déterminé les critères de PEC en HAD de réadaptation (2003), pour les patients issus de la filière neurologique a défini les besoins en places en IDF pour les patients neurologiques (enquête faite en 2004 auprès de 86 services : 26 neuro, 20 MPR et 40 soins de suite) 2 modalités de P.E.C. : HAD de rééducation et réadaptation 3 mois renouvelable 1 fois HAD de réadaptation et réinsertion 1 mois renouvelable 1 fois 8

Modalités de fonctionnement Equipe pluridisciplinaire Un temps médical de coordination (expertise MPR +++) Des personnels spécialisés ayant les compétences pour assurer la rééducation et l’éducation au domicile avec des prestations obligatoires  kiné, ergo, orthophonie, psychologue prestations complémentaires  soins de surveillance et des soins infirmiers plus spécifiques Le mode d’exercice des intervenants (salarié ou libéral) sera tributaire de l’environnement du lieu d’implantation de l’HAD Le médecin traitant est le pivot central de la PEC qui ne peut se faire sans son accord 9

Modalités de fonctionnement Elaboration d’un projet thérapeutique individualisé de soins et de réadaptation. Il comprend : un plan d’aide personnalisé comportant un volet social important un projet thérapeutique évalué chaque semaine dans le cadre d’une réunion pluridisciplinaire, avec le volet médical géré par le MT et le volet de réadaptation par le MPR l’accès aux consultations hospitalières, à l’HDJ, avec une consultation mensuelle en cas de prolongement du séjour des réunions de synthèse (avec possibilité d’associer les libéraux), au domicile si nécessaire 10

Modalités de fonctionnement Critères d’admission en HAD et de réévaluation en cas de prolongation : dépendance du patient (indice de Karnofsky) l’existence de 2 modes de PEC tels que définis dans le cahier des charges de l’HAD la nécessité de soins d’hygiène et de confort l’existence d’un gain attendu à la rééducation l’absence d’environnement social est une limite mais non pas un critère d’exclusion (si surveillance ou soins lourds, présence d’une personne au domicile obligatoire) Sortie HAD  nécessité d’anticiper les relais au domicile (kiné, orthophonie, soins infirmiers, portage des repas) les aides humaines (auxiliaire de vie, aide-ménagère) les aides techniques (matériels, aménagement du domicile) 11

Données socioculturelles : Impact de l’implantation sur l’organisation des structures HAD Implantation rurale ou urbaine, dans un environnement psychosocial donné précaire ou non, incidence sur :  l’organisation et la composition des équipes des HAD de Réadaptation  les modalités de mise en œuvre du projet thérapeutique individualisé, en particulier sur le niveau d’intégration et d’accompagnement de la famille 12

Rôle majeur de la structure MPR d’appui Optimisation ressources HAD (personnels, matériels, logistiques) Utilisation structures service MPR articulation des différents modes de PEC, bilans, évaluations en HDJ, consultations, échanges de pratiques entre les professionnels, hospitalisations de répit, Retour en hospitalisation après essai infructueux, validation d’une orientation médico-sociale en MAS 13

Réseau d’aval et pratiques libérales : Impact de l’implantation sur l’organisation des structures HAD Interaction entre service MPR et HAD Meilleure connaissance des ressources locales Échanges optimisés entre les acteurs de soins hospitaliers et de ville Évolution des pratiques professionnelles en ville Lien avec la MDPH (gestion de la sortie du patient) Mise en place d’un réseau centré autour du handicap 14

Place de l’HAD de Réadaptation dans la filière rééducation-réadaptation- réinsertion Alternative à l’hospitalisation au décours du MCO ou du SSR (en facilitant le RAD) Étape spécifique dans la PEC du patient : En appui sur le secteur hospitalisation complète MPR (ex : amputés vasculaires, hospi en début PEC, HAD temps cicatrisation et rééduc, retour en hospi ou en hdj pour l’appareillage) En appui sur le secteur HDJ MPR  Réalisation des bilans pluridisciplinaires dans les séjours HAD longs  Mise à disposition de l’HDJ pour les prestations requérant le plateau technique 15

HAD de réadaptation et filières intégrées de PEC MCO SSR Filière des atteintes du système nerveux Cérébro-lésés AVC : depuis le MCO ou en suite du SSR, en complément d’un programme HDJ MPR Médullo-lésés et SEP Tétraplégiques RAD SEP : évite hospitalisations itératives Filière des atteintes de l’appareil locomoteur Patients âgés : RAD rapide, éducation patient et aidants (prévention des chutes, diabète,…) Filières spécifiques corrélées à la structure d’appui MPR/SSR (Coubert amputés vasculaires âgés, St-Denis AVC) Patients issus des filières gériatriques 16

Valeur ajoutée HAD / hospitalisation conventionnelle en SSR Prise en compte des besoins réels de la personne (non plus centrés uniquement en terme d’objectifs de rééducation) et des aidants Travail en milieu « écologique », objectifs mieux ciblés et expertise plus adaptée Transfert des acquis optimisé Incidence probable à terme sur les durées de séjour en milieu traditionnel Bénéfice psychologique (patient et entourage) A terme une qualité de vie du patient (et des aidants) optimisée (meilleure analyse des besoins) 17

Invariants de l’HAD de réadaptation (1) Masse critique de places (cible 30) Le MT  pivot central de la prise en charge Structure MPR d’appui Équipe pluridisciplinaire de réadaptation dont un médecin MPR (1/30 places) possibilité de consultations externes (gériatres, neurologues, …) Un cahier des charges à respecter 18

Invariants de l’HAD de réadaptation (2) Elaboration d’un projet thérapeutique individualisé de soins et de réadaptation Un gain fonctionnel attendu Souplesse dans la modélisation de l’HAD avec prise en compte du lieu d’implantation Le fonctionnement dans un réseau formalisé 19

Un cahier des charges précis Modalités organisationnelles et de financement La mise en place de ce dispositif doit s’intégrer dans les plans régionaux de santé, avec un cahier des charges précis qui doit prendre en compte celui mis en place en IDF en 2003, et évoluer à partir des expérimentations réalisées. L’HAD et l’HAD de réadaptation sont des éléments privilégiés du parcours de soins et de santé du patient, participant pleinement au décloisonnement des secteurs sanitaire et médico-social Le préalable indispensable est d’adapter les modalités organisationnelles et de financement (valorisation de la T2A) 20

Conclusion L’HAD de réadaptation s’adresse à des patients justifiant la poursuite d’une rééducation pluridisciplinaire, au décours du MCO ou du SSR, voire directement à partir du domicile. Cette structure doit être capable de mettre en œuvre, des programmes de réhabilitation soutenus et limités dans le temps, avec pour objectif un gain fonctionnel. L’HAD de réadaptation doit trouver sa place au sein du dispositif de soins à partir d’un cahier des charges qui doit évoluer à partir du rendu des expérimentations mises en place à partir de 2003 en IDF. 21