Mme C. M Consulte en juillet 2002 (58 ans) née le 26/03/44 Consulte en juillet 2002 (58 ans) pour perturbation du bilan hépatique

HDM: en 1989, Découverte lors d ’un bilan de médecine du travail TGO: 2,6 N TGP: 3 N GGT: 5N Ph Alc: 1,2 N Bili T: 16 µmol/l TP: 93 % Albumine : 46g/l

Exploration à l ’hôpital de BEAUJON en 1990 -Sérologies HCV et HBV seraient normales -Echographie hépatique normale -PBH: absence de signe d ’hépatite chronique stéatose macrovacuolaire 10 % Diagnostic: syndrome dysmétabolique mis sur le compte du surpoids

aggravation de la cholestase GGT: 16 N Juillet 2002: aggravation de la cholestase GGT: 16 N TGO: 2,1N TGP: 3 N MT l ’adresse pour nouveau bilan et nouvelle biopsie hospitalisation dans le service

ATCD -Aménorrhée primaire jamais explorée, traitée épisodiquement par ttt Hormonaux substitutifs actuellement interrompus -interventions ORL - OH : 0 -Toxicomanie : 0 -Transfusion : 0 - Acupuncture , mésothérapie : 0

EXAMEN CLINIQUE: Taille :1,45 m Poids : 55 Kg (BMI > 26) Abdomen souple, abs de signe d ’HTP, abs d ’IHC Doigts courts , particulièrement le IV ème Cou court avec nodules thyroïdiens froids à la palpation compliqués de Toux et d ’une dysphagie modérée

BIOLOGIE Alpha FP :8,6 TGO :1,5 N Hb : 13,4 g/dl TGP : 2,4 N GB: 9800 /mm3 GGT :10 N Plq: 164000/mm3 Ph alc : 1,9 N TP: 100 % bili T : N VS:15 CRP < 3,4 Alpha FP :8,6

Protéines plasmatiques :76g/l EPP :N Ferritine : N Dosage pondéral des Ig : N Csat : N Alpha 1 AT : normal Cuprémie : N Ac anti nucléaires - Céruloplasmine : N Ac anti Muscle Lisse - ARN HVC - Ac anti mitochondrie - Ag HBs - , Ac anti HBc - Ac anti réticulum - Cholestérol : 2,55 g/l TG: N TSH : N Ac anti TPO -, Ac anti microsomiaux - FSH :4 N LH : 1,3N Prolactine normale

Biopsie hépatique: Sub normale, absence de signe d ’hépatite chronique stéatose 5%

Quel examen complémentaire pour le confirmer ? DIAGNOSTIC ? Quel examen complémentaire pour le confirmer ?

Caryotype formule chromosomique : (sur 20 mitoses) 45 X (14 mitoses) 46 X, i(Xq) (6 mitoses) (chromosome isodicentrique) Mosaïque cellulaire confirmant le diagnostic de SYNDROME de TURNER

SYNDROME DE TURNER ET ANOMALIES HEPATIQUES

SYNDROME DE TURNER DEFINITION: Défect d ’expression de tout ou d ’une partie d ’un chromosome X Différents génotypes: -Monosomie X: 45 XO (53%) 46 X , i(Xq) (10%) -Délétion : 46 XXq- ou 46 XXp- (6%) -Mosaïque cellulaire: 45 XO / 46 XX (15%) 45X / 46 X, i(XQ) (8%) Autres (8%)

EPIDEMIOLOGIE: Seule monosomie viable 5 % des anomalies chromosomiques humaines 1 à 2 sur 5000 naissances vivantes de sexe féminin dans la plupart des cas, responsable d ’avortement précoce (1 naissance pour 40 monosomie X) Le chromosome pathologique est d ’origine paternelle dans 3/4 des cas (erreur de dysjonction chromosomique lors de la meiose)

CLINIQUE (PHENOTYPES) Néo natal: -RCIU -Syndrome de Bonnevie Ullrich inconstant ( 70%) , non spécifique lymphoedème des extrémités et cervical (hygroma coli) Cutis laxa Ptérygium coli (Repli cutané bilatéraux tendus de la région mastoïdienne à la région acromiale) -Dysmorphie légère: Hypertélorisme épicanthus interne -Hypotonie, hyperlaxité

Puberté: *Retard de croissance: - 2 -5 DS, taille adulte moyenne 1,40 m * Syndrome dysmorphique: -cou court, -implantation basse des oreilles et des cheveux -Thorax en bouclier, écartement des mamelons -Cubitus valgus, genu recurvatum -Doigts courts, brièveté du V ème métacarpien -Naevi pigmentaires, vitiligo ,

* Impubérisme, aménorrhée primaire Atrésie gonadique: Ovaires = bandelette fibreuses, utérus hypoplasique Oestradiol et stéroïdes niveau pré pubertaire, FSH et LH élevées * Absence de retard mental, retentissement Psychologique (hypogonadisme, petite taille) * Autres anomalies : -Surdité de perception -Malformations cardiaques (20%) : coarctation Ao, Sténose pulmonaire, CIV, CIA, HTA -Malformations rénales (50%), uropathie malformative,Rein en fer à cheval - Anomalies hépatiques

SYNDROME DE TURNER ET ATTEINTE HEPATIQUE

décrit pour la première fois en 1974 EPIDEMIOLOGIE décrit pour la première fois en 1974 44 % ST auraient des anomalies hépatiques (Elsheikh, Hodgson,clinical endocrinology, aug 2001) Prévalence de cirrhose est 5 fois plus élevée chez les ST (Gravholt et al, 1998)

ETIOLOGIES SPECIFIQUES POSSIBLES * autoimmunité * surpoids (Larrizza et al,Eur J Pediatr 2000 Mar) * traitement hormonal oestro progestatif Contraception oestrogénique de synthèse (Wemme et al,1995) Les oestrogènes naturels auraient une action bénéfique (Elsheikh, Hodgson,clinical endocrinology, aug 2001) * traitement par hormone de croissance augmentation modérée et transitoire dans 8 % des cas (Salerno et al,J Peditr Gastroenter Nutr,2000 Aug) * la maladie elle même. Physiopathologie inconnue: anomalies de developpement du Foie par carence en œstrogène ?

TYPES D ’ATTEINTE HEPATIQUE * cholestase anictérique GGT augmentées dans 46% Bili augmentée dans 3% * hypertransaminasémies: TGO Augmentées dans 22% TGP augmentées dans 20% (Elsheikh, Hodgson,clinical endocrinology, aug 2001) perturbation habituellement modérées, fluctuantes risque d ’évolution vers la fibrose n ’est pas connu HTP * cirrhose (Idilman et al,Eur J Gastroenterol Hepatol 2000 Jun) * cirrhose biliaire primitive (Sokol,Stueben, Am J Hematol,2002 Jul) * cholangite sclérosante (Floreani et al,Digestion 1999 Nov) * adénome (Espat,Chamberlain, Dig Surg,2000)

* du syndrome de turner: -Hormone de croissance,(GHRH) 1UI/Kg/sem TRAITEMENTS * du syndrome de turner: -Hormone de croissance,(GHRH) 1UI/Kg/sem -Oestrogénothérapie (posologie croissante à la puberté) indiquée en prévention de l ’ostéoporose et m cardiovasculaires, permet les cycles menstruels, une activité sexuelle normale Oestrogènes naturels permettraient de normaliser les transaminases dans 95% des cas et les GGT dans 50% cas (Elsheikh, Hodgson,clinical endocrinology, aug 2001) (Gravholt et al, 1997) * des anomalies hépatiques ac urso désoxycholique: DELURSAN

Patiente : en janv 2003, à 4 mois de l ’introduction du delursan® TGO: N TGP: N GGT: 2,5 N Ph Alc: 1,3N