Déficit modéré en facteur XI et risque hémorragique en obstétrique Sihem Boujlel1, Ludovic Drouet2 Mathias Rossignol1, Sylvia Bellucci2 Patricia Appa Plaza1 1 Département d’anesthésie-réanimation-SMUR 2 Service d’hématologie Hôpital Lariboisière

Méthodologie Étude rétrospective de dossiers Patientes ayant accouché à Lariboisière entre Janvier 2005 et Octobre 2008 et présentant un déficit modéré en facteur XI (20 à 50%) Sources: Données du laboratoire d’hématologie Données pharmacie (distribution d’hémoleven®) Données site transfusionnel (distribution de PSL) Etude des dossiers informatisés d’accouchement (middlecare®) et de la main courante de la salle de travail. Etude spécifique des dossiers des patientes ayant présenté une HPP ou ayant été transfusées, embolisées ou ayant reçu du facteur XI

Résultats: fréquence Fréquence: Valeurs globales (moyennes/extrêmes): 51 patientes / 9200 accouchements sur 4 ans: 5,5 ‰ 40 patientes avec déficit en facteur XI persistant en fin de grossesse: 4,4‰ 5 patientes ayant accouché plusieurs fois Fréquence plus élevée qu’attendue Biais de recrutement ou de repérage ? Valeurs globales (moyennes/extrêmes): TCA ratio : 1.25 (1.05 - 1.47) TCK ratio :1.25 (1.16 - 1.46) Facteur XI : 35% (20 – 50) Facteur VIII : 176% (80 - 357)

Résultats: diagnostic Dépisté par un test global (TCA) de sensibilité variable selon le seuil choisi Facile quand TCA allongé (seuil) Difficile si TCA normal (seuil) Deux questions: Le seuil: rTCA 1.16 et 1.20 ? Groupe 1: rTCA > 1.20 Groupe 2: 1.16 < rTCA < 1.20 Groupe 3: rTCA < 1.16 (possible en raison de la variation du facteur XI pendant la grossesse avec plusieurs dosages) A quel moment de la grossesse effectuer la mesure ?

Résultats: diagnostic Tests réalisés en début et fin de grossesse Valeur rTCA n (%) prélèvements rTCA > 1.2 37 (57 %) 1.16 < rTCA < 1.2 14 (21.5 %) rTCA < 1.16 rTCA aPTT Biomerieux® 1.29 (1.21 - 1.47) 1.18 (1.17 - 1.2) 1.14 (1.05 - 1.16) rTCK CKpres Stago® 1.27 (1.21 - 1.28) 1.22 (1.17 - 1.29) 1.21 (1.18 - 1.29) Fact XI 34 (23 – 50) 38 (22 - 50) 36 Fact VIII 154 (106 - 357) 173 (80 - 307) 216 (164 - 312)

Résultats: fréquence des hémorragies 8 épisodes d’hémorragies lors d’un accouchement chez 8 patientes différentes (15.6 à 20%) Aucune récidive lors des autres accouchements sans substitution 6 patientes transfusées (12 à 15%): 1 transfusion en postpartum tardif (tolérance) 1 transfusion massive (15 CGR, 11 PFC, 30 UP) sur HRP 4 patientes transfusées (2 - 4 CGR) + administrations d’hémoleven® (1000 UI) dont une patiente embolisée (succès). Aucune chirurgie d’hémostase.

Questions Taux d’hémorragie et de transfusion semblant élevé ? Rôle du déficit en facteur XI dans l’épisode hémorragique ? Hémorragie de cause obstétricale ? Cause ? Facteur aggravant ? Facteur plus rapidement abaissé lors de l’hémorragie ? Par exemple: HRP taux de base à 50% de facteur XI Relation ente le taux de facteur XI et le saignement ? Effet protecteur du facteur VIII ?

Facteur XI et hémorragie Facteur XI et hémorragie ? Tests réalisés en fin de grossesse (bilan APD) chez les patientes avec déficit persistant Hémorragie n = 8 Pas d’hémorragie n = 32 rTCA 1.27 (1.17 - 1.4) 1.24 (1.14 - 1.47) rTCK 1.29 (1.18 - 1.46) 1.25 (1.16 - 1.37) Facteur XI 27 (22 - 46) 38 (24 - 50) Facteur VIII 190 (148 - 262) 193 (130 - 357)

Choix final du médecin anesthésiste Déficit en facteur XI et ALR ? (patientes avec déficit en facteur XI persistant en fin de grossesse) ALR (3 APD, 2 RA) n = 5 Pas d’ALR n = 35 rTCA 1.26 (1.14 - 1.47) 1.25 (1.16 - 1.41) rTCK (1.2 - 1.37) (1.16 - 1.46) Facteur XI 40 (36 - 44) 36 (22 - 50) Facteur VIII 237 (178 - 357) 180 (130 - 262) Décision ALR: test d’hémostase + discussion bénéfice/risque Choix final du médecin anesthésiste

Résultats: diagnostic Tests réalisés en début et fin de grossesse Valeur rTCA n (%) prélèvements rTCA > 1.2 37 (57 %) 1.16 < rTCA < 1.2 14 (21.5 %) rTCA < 1.16 rTCA aPTT Biomerieux® 1.29 (1.21 - 1.47) 1.18 (1.17 - 1.2) 1.14 (1.05 - 1.16) rTCK CKpres Stago® 1.27 (1.21 - 1.28) 1.22 (1.17 - 1.29) 1.21 (1.18 - 1.29) Fact XI 34 (23 – 50) 38 (22 - 50) 36 Fact VIII 154 (106 - 357) 173 (80 - 307) 216 (164 - 312) Hémorragie (n) 4

conclusion Le taux d’hémorragie et de transfusion semble plus élevé que dans la population générale Cette série monocentrique est en faveur de l’absence de corrélation entre le taux de facteur XI et le risque hémorragique. Contrairement à la notion répandue, le taux de facteur VIII en fin de grossesse ne permet pas d’expliquer la variabilité du risque hémorragique lié au déficit modéré en facteur XI Le TCK semble être un test plus sensible pour le dépistage du déficit en facteur XI au cours de la grossesse Le TCA pourrait être plus prédictif du risque hémorragique

conclusion L’absence de corrélation entre la sévérité du déficit en FXI et la survenue du saignement ne permet pas de recommander la perfusion systématique d’Hémoleven® en cas de déficit modéré La découverte de ce type de déficit justifie probablement d’effectuer l’accouchement dans un centre pouvant disposer de produits sanguins labiles et d’Hémoleven® L’absence de recours inhabituel à l’embolisation semble autoriser l’accouchement de ces patientes dans une maternité ne disposant pas de radiologie vasculaire