Professeur Th. MAY Octobre 2011 Plan SIDA 2010-2014 Prévention et dépistage généralisé Traiter pour prévenir Professeur Th. MAY Octobre 2011

Une seule prévention : le préservatif L’épidémie a 25 ans 1996-2009 trithérapie, infection chronique 1981 les 1er SIDA = les 4 H 1984 découverte du LAV 1987 AZT 1981-2011 : échec du vaccin Une seule prévention : le préservatif

Personnes vivant avec le VIH 33.3 millions Nouveaux cas d’infection à VIH en 2009 2.6 millions Décès dus au sida en 2009 1.8 million

Adultes et enfants vivant avec le VIH Estimations 2009 820 000 460 000 22,5 millions 1,4 million 4.1 millions 57 000 1.5 M 240 000 800 000 Europe occidentale Afrique subsaharienne Europe orientale & Asie centrale Asie du Sud & du Sud-Est Australie & Nouvelle-Zélande Amérique du Nord Caraïbes Amérique latine Asie de l’Est & Pacifique Afrique du Nord & Moyen-Orient Total : 33.3 millions

Nouvelles contaminations en 2009 - 19% 1999 - 2009 31 000 75 000 1.8 millions 130 000 82 000 270 000 4500 70 000 17 000 92 000 Europe occidentale Afrique subsaharienne Europe orientale & Asie centrale Australie & Nouvelle-Zélande Amérique du Nord Caraïbes Amérique latine Afrique du Nord & Moyen-Orient Asie du Sud & du Sud-Est Asie de l’Est & Pacifique TOTAL : 2.6 millions

Constat épidémiologique 7000 nouvelles contaminations/jour 39% dépistage tardif (Sida ou CD4 < 200/mm3) 30.000 à 50.000 personnes seraient infectées avec méconnaissance de leur diagnostic ou non suivies à l’origine de + 2/3 des nouvelles contaminations Les nouveaux patients contaminés Homosexuels (50%) (30% rapports anaux non protégés avec partenaires occasionnels) Migrants (30%) Hétérosexuels avec relations sexuelles non protégées hors couple

France : découvertes de séroposivité

Découvertes de séropositivité en 2009 : 103 cas/M

Service de Maladies Infectieuses et Tropicales - CHU Nancy Nouvelles séropositivités

RésIST, Lorraine : Nbre de cas de syphilis déclarés et de sites participants

Outils de réduction de la transmission Circoncision masculine Préservatifs Microbicides Test de dépistage rapide à orientation diagnostique (TROD) Traitement pré-exposition (PrEP) Traitement précoce (TasP) Traitement post exposition (TPE) Traitement des IST Vaccin anti-VIH

Constats sur la transmission sexuelle du VIH Pas de transmission dans les couples hétérosexuels stables avec charge virale indétectable > 6 mois (recommandation suisse 01/08) (mais non validé si IST, si rapport homosexuel) Les patients qui se savent séropositifs limitent leur comportement à risque de contamination  Bénéfice individuel et collectif du traitement en limitant la propagation du VIH  Treatment as Prevention

11 Essai iPrEx : une nouvelle étude de preuve du concept de prophylaxie de Pré-ExPosition Schéma de l'étude 4 905 HARSAH* screenés 842 éligibles, non inclus 1 251 (50 %) FTC/TDF 25 pas de suivi sérologique 1 226 (98 %) suivis 1 564 non éligibles 410 VIH + 405 biologie 247 faible risque VIH 502 autres raisons 2 499 randomisés 1 248 (50 %) placebo 23 pas de suivi sérologique 1 225 (98 %) suivis Placebo FTC/TDF par voie orale 0,02 0,04 0,06 0,08 0,10 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 1 248 1 251 1194 1188 1108 1097 1005 988 852 848 674 693 546 558 444 447 370 367 258 267 137 147 65 Semaines après randomisation p = 0,0045 Probabilité cumulée d'infection VIH L'étude iPrEx a été publiée fin 2010 (N Engl J Med 2010;363(27):2587-99 ) mais n'avait pas été présentée dans un grand congrès VIH. Elle a été beaucoup commentée au cours de cette CROI, des résultats complémentaires y ont été présentés. Cette étude a servi de support à de nombreuses discussions sur la prophylaxie de pré-exposition par voie rectale chez les homosexuels masculins et sur les concepts et modalités pratiques de la PrEP plus généralement. Cette première diapositive rappelle le schéma et les résultats principaux de l'étude iPrEx. 131 infections ; 83-48 = 35 infections évitées Efficacité 42 % * : hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes Grant R, N Engl J Med 2010;363:2587-99 et CROI 2011, Abs. 92 13

185 Essai PrEP-Partners : PrEP chez les partenaires séronégatifs au sein de couples sérodifférents Schéma de l’essai Essai randomisé double aveugle contre placebo Kenya et Ouganda (9 sites) 4 747 couples suivis 38 % F – 62 % H 98 % de couples mariés En couple depuis 7 ans (moy) Taux de suivi > 95 % Taux d'observance 98 % Sérologie VIH tous les mois Tous les couples bénéficient d'un "paquet" prévention VIH 10 juillet 2011 : le comité de surveillance recommande de rendre les résultats publics et d'arrêter le bras placebo en raison de la démonstration de l'effet protecteur de la PrEP 4 758 couples sérodifférents (partenaire VIH+ non encore éligible pour ARV) TDF qd Placebo qd Randomisation des partenaires VIH- (biologie normale pour NFS, rein, foie) Critère de jugement principal : infection VIH du partenaire VIH- Critère de jugement principal associé : sécurité et tolérance Suivi des couples pendant 36 mois FTC/TDF qd Baeten J, IAS 2011, Abs. MOAX0106

Essai PrEP-Partners : résultats d’efficacité 186 Essai PrEP-Partners : résultats d’efficacité Résultats d'efficacité sur l'analyse en ITT du 31 mai 2011 90 acquisitions du VIH 12 séroconversions en cours au moment de l'inclusion 78 acquisitions en cours de suivi (analyse en ITTm) Pas de différence d'efficacité entre TDF et FTC/TDF Même niveau d'efficacité chez les hommes et les femmes TDF FTC/TDF Placebo Nombre d'infections VIH 18 13 47 Incidence VIH /100 années-personne 0,74 0,53 1,92 Efficacité protectrice vs placebo (IC 95 %) p 62 % (34 - 78) 0,0003 73 % (49 - 85) < 0,0001 Baeten J, IAS 2011, Abs. MOAX0106

Critère de jugement principal "transmission" 176 TasP : essai HPTN 052 : essai de prévention de la transmission du VIH par le traitement ARV chez des couples sérodifférents Couples sérodifférents stables, en bonne santé sexuellement actifs, CD4 350-550/mm3 Critère de jugement principal "transmission" Nombre de transmissions "intracouple" Critère de jugement principal clinique Evénements cliniques OMS de stade 4, tuberculose pulmonaire, infection bactérienne grave et/ou décès Traitement ARV immédiat Traitement ARV différé (CD4 < 250/mm3) Randomisation La transmission "intracouple" est définie par la contamination du membre séronégatif par le virus de son conjoint (vérification par séquençage de l'identité des souches). Dans le bras "traitement différé", l'introduction du traitement était prévue immédiatement après le franchissement du seuil de 250 CD4/mm3. C'est un critère composite combinant le critère transmission et le critère clinique qui a servi de base à la décision du comité indépendant de surveillance de l'essai. Cohen M, IAS 2011, Abs. MOAX0102

Essai HPTN 052 : les inclusions 177 Essai HPTN 052 : les inclusions 10 838 individus screenés Principales raison d'exclusion : 3 058 VIH+ mais CD4 hors limites 2 565 VIH- mais conjoint VIH+ inéligible 308 couples séroconcordants 155 inéligibles du fait de leur vie sexuelle Etats-Unis Amériques 278 Thailande Inde Kenya 1 763 couples (3 526 individus) randomisés Dans cette étude, il y avait autant d'hommes que de femmes infectés par le VIH. La distribution des sexes était également équilibrées dans les 2 bras de randomisation. Malawi Brésil Asie 531 Zimbabwe Botswana Afrique du Sud Afrique 954 ARV immédiat 886 couples ARV différé 877 couples Cohen M, IAS 2011, Abs. MOAX0102 17

Essai HPTN 052 : les transmissions 178 Essai HPTN 052 : les transmissions Critère principal transmission 28/04/2011 : le comité de surveillance recommande la diffusion immédiate des résultats Nombre total de transmission de VIH-1 : 39 Transmissions intracouple : 28 Autres transmissions : 11 18/28 (64 %) transmissions proviennent de participants ayant des CD4 > 350/mm3 23/28 (82 %) transmissions ont été enregistrées en Afrique sub-saharienne 18/28 (64 %) transmissions ont eu lieu dans le sens homme-femme ARV immédiat 1 ARV différé 27 HR : 0,04 ; IC 95 % : 0,01 - 0,27 ; p < 0,001 Cohen M, IAS 2011, Abs. MOAX0102

Années depuis la randomisation 181 Probabilité de survenue du critère de jugement clinique (décès, OMS stade 4, tuberculose pulmonaire ou infection bactérienne grave) Essai HPTN 052 : l’évolution clinique Années depuis la randomisation 1 2 3 4 873 697 316 880 698 331 Différé Immédiat 31 35 24 28 0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 5 85 84 HR : 0,6 [0,4 - 0,9] ; p = 0,01 ARV différé ARV immediat N. sujets contributifs Grinsztejn B, IAS 2011, Abs. MOAX0105 19

Traitement post exposition (TPE) Trithérapie d’urgence depuis 1997 après accident d’exposition sanguin pour les soignants Extension à l’ensemble de la population depuis 1998 après accident d’exposition aux sécrétions sexuelles Au mieux dans les 4H, toujours < 48H Consultation SAU : kit 72H Réévaluation par médecin référent, poursuite 28 jours Surveillance clinique et biologique (effets secondaires +++) Surveillance sérologique jusqu’à M4 Cas particulier de l’agression sexuelle (Maternité)

Objectifs du traitement antirétroviral précoce Diminuer au maximum et durablement la charge virale Réduire la morbidité associée et prolonger la survie Améliorer la qualité de vie Rétablir et préserver la fonction immunitaire Réduire l’inflammation liée au VIH et ses complications associées Prévenir la transmission du VIH

Constats thérapeutiques Nouveaux schémas thérapeutiques Inhibiteurs de protéase en monoprise : Atazanavir (Reyataz®), Lopinavir (Kaletra®), Darunavir (Prezista®) Inhibiteurs non-nucléosidiques : Etravirine (Intelence®) Antiprotéases : Raltégravir (Isentress®) Inhibiteurs CCR5 : Maraviroc (Celsentri®) Trithérapie en 1 gélule/j : Atripla®  85 % des patients suivis : charge virale indétectable  Morbidité,  espérance de vie

Antirétroviraux disponibles

TRITHERAPIE : effets indésirables ANIRT : toxicité digestive, neurologique, rénale, hématologique, hypersensibilité au Ziagen, acidose lactique ANNIRT : toxicité cutanée, hépatique IP : dysrégulation lipidoglucidique (triglycérides, diabète, lipodystrophie...) => majoration du risque cardio-vasculaire

Syndrome lipodystrophique Touche, environ 50 % des patients après un ou deux ans d’exposition à une multithérapie (IP et INTI) Facteurs de risque âge - sexe ancienneté et sévérité de la maladie VIH durée cumulée des traitements ARV

Syndrome lipodystrophique Syndrome lipo-atrophique pur : atrophie graisseuse sous-cutanée (atrophie des boules graisseuses de Bichat avec visage émacié, membres amaigris avec réseau veineux superficiel trop visible, fesses tombantes…) souvent associé à une hypertriglycéridémie (< 10% des patients) Obésité abdomino-tronculaire (+ bosse de bison..) : souvent associée à un hyperinsulinisme et une insulinorésistance (IP) Syndrome mixte : le plus fréquent (60% des patients)

Lipodystrophies

Anomalies lipidiques Epidémiologie Diagnostic 15 à 70 % hypertriglycéridémie 20 à 50 % hypercholestérolémie avec  du LDL L’hyperlipidémie est plus fréquente chez les patients ayant une obésité tronculaire. Diagnostic Bilan lipidique à jeun Si facteur de risque cardiovasculaire (CV) : mesure du HDL- et du LDL- cholestérol.

Attention au risque hépatique Anomalies lipidiques Prise en charge Mesures hygiénodiététiques : limiter graisses animales, régime normocalorique, faire de l’exercice physique Traitement hypolipémiant pour diminuer le risque CV par statines, si hypercholestérolémie (place privilégiée de la pravastatine) par fibrates, si hypertriglycéridémie Attention au risque hépatique et aux rhabdomyolyses

Risques cardiovasculaires Âge : homme > 45 ans femme > 55 ans Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père ou la mère risque supérieur chez les hommes comparé aux femmes Tabagisme Hypertension artérielle permanente Diabète de type 2 HDL-cholestérol < 0.35 g/L (0.9 mmol/L) [Facteur protecteur : HDL-cholestérol  0.60 g/L (1,5 mm/L)

Enquête Mortalité 2010 2000 2005 2010 SIDA 47 % 36 % 24 % Cancer 11 % 17 % 25 % Hépatique 13 % 15 % 12 % Cardiovasculaire 7 % 8 % Autres 22 % 27 %

Constat sur les modalités de dépistage 5 millions de tests de dépistage/an Une offre de dépistage exclusivement médicalisée Ville (75 %) CDAG et CIDDIST (10 %) Taux de positivité 2.2 ‰ en ville 3.5 ‰ en CDAG

Freins au dépistage 25 ans après, l’infection par le VIH n’est pas banalisée dans notre société :  impact sur la vie affective  impact sur la vie sociale  discrimination et stigmatisation (étrangers malades, …)  stigmatisation des modes de transmission  croyances sur l’absence d’efficacité du traitement

Nouvelles modalités de dépistage Stratégie en 2 temps Analyse de dépistage : 1 test Elisa combiné (Ac + Ag) Analyse de confirmation : W. ou I. Blot sur le même prélèvement Si confirmation positif 2ème prélèvement pour éliminer erreur d’identité Délai de suivi en cas d’exposition au VIH 6 semaines (4 mois si traitement post exposition) Reco HAS 2009

Dépistage en population générale Proposer un test de dépistage à la population générale (15-70 ans) par médecins généralistes indépendamment du risque d’exposition ou de contamination Proposer un dépistage du VIH en cas de IST, découverte Hépatite B ou C Consultations gynécologiques (contraception, frottis, IVG, projet grossesse, 1ère consultation prénatale) Après un risque d’exposition au VIH (rupture de préservatif, prise de risque) Au décours d’une incarcération Banalisation du test : Counseling (information – conseil) pré et post test

Dépistage en population générale Bénéfice coût efficacité démontré Nécessité d’une information spécifique auprès des personnels de santé et de la population générale Evaluation des résultats dans 5 ans :  cas de SIDA et de décès  VIH non diagnostiqués  retard au diagnostic (CD4)

Maintien et renforcement d’un dépistage ciblé et régulier Aux personnes à risque d’exposition Personnes ayant des partenaires multiples (> 1 au cours de l’année) Hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) Travailleurs du sexe Usagers de drogues injectables Personnes originaires d’une zone à forte endémie (Afrique, Caraïbes) Devant tableaux cliniques ou biologiques Tableau évocateur de primo-infection Situations cliniques mineures classant B (zona, herpes récidivant, dermite séborrhéique, candidose buccale…) Certaines situations biologiques ( plaquettes,  IgG)

Les tests de dépistage rapide (TROD) Place des TROD (test de dépistage rapide)  délai de rendu (90’),  acceptabilité Recommandations dans les situations d’urgence Par un professionnel de santé Après obtention du consentement éclairé de la personne Accident professionnel d’exposition au sang (pt source) Accident d’exposition sexuelle (aux 2 partenaires) Accouchement chez des femmes enceintes dont le statut sérologique n’est pas connu ou ayant eu une exposition supposée depuis le dernier test Au SAU devant une pathologie aiguë évocatrice de SIDA

Caractéristiques des études 188 Dépistage rapide en routine aux Urgences Résultats de 2 études parisiennes Caractéristiques des études ANRS URDEP 1 ANRS 95008/Sidaction 2 Période de l’étude 1 an (Déc 2009 - Nov 2010) Mai 2009 - Sept 2010 (6 semaines dans chaque département) Nombre de SAU participants 6 29 Test rapide utilisé INTI® test Ora Quick® Nombre de patients éligibles 185 916 adultes (18 - 70 ans) 78 411 adultes (18 - 64 ans) Nombre de dépistages proposés 12 081 (6,5 %) 20 962 (27 %) Nombre de dépistages acceptés (taux d’acceptation) 8 584 (71,1 %) 13 229 (63,1 %) Nombre de dépistages réalisés (taux de réalisation : réalisés/éligibles) 7 824 (4,2 %) 12 754 (16,3 %) Le consentement des patients était obtenu dans les 2 études. Études ANRS, conduites dans des services d’accueil des Urgences de la région parisienne Objectifs : évaluer la faisabilité et l’impact en termes de santé publique d’une offre large du dépistage rapide (1) Casalino E, IAS 2011, Abs. TUPE466 ; (2) Wilson d'Almeida K, IAS 2011, Abs. MOPE299 39

Dépistage rapide en routine aux Urgences Résultats de 2 études parisiennes 189 Résultats de tests rapides ANRS URDEP 1 ANRS 95008/Sidaction 2 Nombre de personnes testées 7 824 + 1 248 = 9 072 12 754 Seropositivités VIH déjà connues Faux positif 9 1 16 Nouvelles infections VIH découvertes Prévalence (IC 95 %) 63 0,69 % (0,53 - 0,89) 18 0,14 % (0,08 - 0,22) Caractéristiques et prise en charge médicale des sujets dépistés  Etude URDEP : sur les 55 patients ayant une infection confirmée par WB, 48 (87 %) ont eu une prise en charge médicale âge < 30 ans : 31 %, âge > 50 ans : 15 % HSH : 40 % Stade sida ou CD4 < 200/mm3 : 40 % Etude ANRS 95008/Sidaction : sur les 18 nouveaux diagnostiqués VIH+ âge médian 32,9 ans ; IQR : 27 - 40) 17 (94,4 %) appartiennent à un groupe à haut risque : 7 HSH (taux : 2,61 % ; IC 95 % : 1,06 - 5,31) 10 personnes nées en Afrique subsaharienne (taux : 1,12 % ; IC 95 % : 0,54 - 2,08) 8 (44,4 %) sont symptomatiques ou avec des CD4 < 350/mm3 12 (66,6 %) ont eu une prise en charge médicale Les 1 248 personnes supplémentaires de l’étude URDEP correspondent à des personnes théoriquement non éligibles mais qui ont néanmoins été testées. Les résultats de ces 2 études différent, certes dans le taux de prévalence, mais aussi dans le taux de réalisation du test. Les conclusions des auteurs diffèrent quand à l'intérêt de réalisation d’un dépistage large dans ces conditions en population générale. L’étude URDEP conclut à l’intérêt de promouvoir le dépistage rapide systématique, mais leurs résultats tiennent peut être à la sélection de la population dépistée. 40

Dépistage communautaire Utilisation des tests de dépistage rapide et acteurs communautaires non soignants Chez les populations pour lesquelles le dispositif actuel est insuffisant (sans droit, marginalisés, fuyant les institutions…) Action de proximité auprès des gays et des migrants (Association AIDES) Action auprès des personnes en situation de précarité

Utilisation des TROD dans un Centre de Dépistage à Paris

Comportement sexuel au cours des 12 derniers mois

Les résultats sur 2340 dépistages

Prévention combinée du VIH : Situation d'épidémie généralisée 29 Prévention combinée du VIH : Situation d'épidémie généralisée Circoncision masculine Dépistage +++ Traitement ARV des personnes VIH+ Initiation plus précoce ? Counseling de réduction de risque PrEp Orale et locale - couples sérodifférents - femmes à haut risque - homosexuels Afrique subsaharienne Prévalence : 5 à 25 % environ 20 % des adultes testés peu de circoncision masculine contaminations majoritairement au sein de couples sérodifférents Celum C, CROI 2011, Abs. 120 45

Prévention combinée du VIH : Situation d'épidémie concentrée 30 Prévention combinée du VIH : Situation d'épidémie concentrée homosexuels masculins aux USA ou en France Prévalence environ 20 % environ 20 % des personnes VIH+ ignorent leur statut Disparités d'accès aux soins PrEP HARSAH à haut risque et couples sérodifférents Dépistage Traitement ARV des personnes VIH+ Counseling de réduction de risque Celum C, CROI 2011, Abs. 120 46

Conclusion Nouvelles recommandations du dépistage élargir l’offre à la population générale améliorer sa pratique (x l’utilisation du TDR) respect de la confidentialité Bénéfice d’un traitement précoce bénéfice individuel réduction de la transmission Mise en place d’une formation spécifique destinée aux médecins généralistes (CNGE, SFLS, SPILF) Diffusion d’une information auprès du grand public