PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR POST OPERATOIRE Douleur aiguë PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR POST OPERATOIRE J.DEVOT – IADE-Référente Douleur Mai 2007

Définition de la douleur « Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire réel ou virtuel, ou décrite en termes d’un tel dommage » IASP (International Association for the Study of Pain) Douleur = Expérience individuelle

Les types de douleur Douleur aiguë / Douleur chronique Excès de nociception Douleur neuropathique (nerf lésé Douleur sans base anatomique, pas de cicatrice à traiter…) = Déséquilibre mécanisme inhibiteur et mécanisme perception douloureuse. Douleur psychogène

Définition de la douleur post opératoire La douleur post opératoire (DPO) est une douleur par excès de nociception après l’acte chirurgical (incision, étirement, contusion) par stimulation directe des terminaisons libres et par libération de substances algogènes. L’interprétation par les centres supérieurs et modulée par des éléments affectifs et émotionnels avec la participation de la mémoire et des expériences antérieures. La PEC de la DPO est donc un aspect fondamental de toute perspective chirurgicale.

Caractéristiques des DPO

Présentation clinique La DPO présente 2 caractéristiques fondamentales : Elle est prévisible, Elle est transitoire.

Composantes somatiques Composante cutanée en relation avec l’incision par libération de substance algogène. Composante somatique profonde secondaire aux lésions nerveuses, aponévroses, muscles, plèvre, péritoine…  Une sensation désagréable diffuse viscérale qui est ressentie localement ou au niveau d’une zone de projection. Composante viscérale, conséquence des traumatismes chirurgicaux caractérisé par une douleur au niveau du foyer opératoire ou au niveau d’une zone de projection.

Il existe en général : Une composante neuropathique par section des fibres nerveuses, Une composante nociceptive par des phénomènes inflammatoires, associée à des contractures musculaires réflexes.

Facteurs influençant l’intensité des DPO L’état psychologique pré-opératoire du patient : l’anxiété, la dépression ou l’angoisse, voire les troubles du sommeil  INFORMATION claire et apaisante. L’état physiologique du patient : Douleur préopératoire. La qualité de la préparation psychologique et pharmacologique : Importance des motivations pour l’intervention, les informations pré-anesthésiques, l’entourage, l’environnement. La chirurgie : Le type d’incision, la chirurgie lourde, la durée de l’intervention. Le protocole d’analgésie per-opératoire : quantité de morphine administrée durant l’intervention, La qualité des soins per et post opératoire : la sonde gastrique, les nausées et vomissements, le mal de gorge (lié à l’intubation), l’immobilisation….

Durée et intensité prévisibles de la DPO en fonction du type de chirurgie Durée inférieure à 48 heures Durée supérieure à 48 heures Douleur forte Cholécystectomie (laparotomie) Adénomectomie prostatique (voie haute) Hystérectomie (voie abdo) Césarienne Chirurgie abdo sus et sous mésocolique Oesophagectomie Hémorroïdectomie Thoracotomie Chirurgie vasculaire, rénale, articulaire, Amygdalectomie Douleur modérée Appendicectomie Hernie inguinale Vidéochirurgie thoracique Hystérectomie vaginale Chirurgie gynécologique mineure Coelioscopie gynécologique Mastectomie Hernie discale Thyroïdectomie Neurochirurgie Chirurgie cardiaque Hanche Chirurgie ORL (larynx, pharynx) faible Cholécystectomie (coelio) Prostate (Résection) Chirurgie urologique mineure Circoncision IVG / Curetage Chirurgie ophtalmologique

Conséquences de la DPO Respiratoire :  Capacité vitale par blocage volontaire ou involontaire des muscles thoraciques abdominaux ou diaphragmatiques. Perturbations circulatoires et métaboliques avec  du QC, de la PA et de la consommation O² Modifications gastro-intestinales, à type d’iléus (ralentissement du péristaltisme). Altération du métabolisme dû au stress Augmentation du risque de thrombophlébite post opératoire par retard de la mobilisation et du lever du patient Retentissement sur l’humeur et le comportement avec possibilité d’état d’agitation et d’agressivité et modification du rythme nycthéméral. Séquelles psychiques pouvant agir sur la mémoire et le comportement si la durée et l’intensité de la douleur ont été importantes.

Évaluation des DPO

Objectifs de l’évaluation de la douleur ? Reconnaissance de la douleur pour adapter le traitement. Le contrôle de l’intensité de la douleur Le contrôle de l’efficacité du traitement

Données reportées par écrit sur la feuille de surveillance du patient Quand évaluer la DPO ? A la consultation d’anesthésie, informations concernant la DPO Dès la sortie du BO, dès que le patient est réveillé. Toutes les 4 heures et 1 heure après chaque changement de thérapeutique Au repos et à la mobilisation, Lors des soins++++ …………… Données reportées par écrit sur la feuille de surveillance du patient

Généralités Relativement facile chez l’adulte et le grand enfant Problème chez l’enfant (< 5 ans, polyhandicapé) et chez la personne agée 2 méthodes utilisables en pratique quotidienne : auto et hétéro évaluation Prise en compte de l’ensemble du vécu douloureux du patient

Les outils d’évaluation : Auto-évalutation Évaluation de la douleur par le patient lui-même, Méthode : EVS – EN – EVA – Échelle des visages.

Échelle Verbale Simple (EVS) Échelle cotée de 0 à 3. On demande au patient de quantifier sa douleur en employant des mots précis.

Échelle numérique (EN) Permet au patient de donner une note de 0 à 10 à la douleur ressentie (0 = Absence de douleur, 10 = Douleur maximale imaginable)

Échelle visuelle analogique (EVA) Méthode la plus utilisée, Il s’agit d’une méthode d’auto-évaluation de la douleur faisant appel à une réglette comportant 2 faces. On présente la réglette au patient qui indique avec le curseur l’intensité de la douleur. Puis on lit au verso la valeur indiquée par le curseur qui est coté de 0 à 10 (ou de 0 à 100) côté soignant :  L'E.V.A. utilisée chez l'adulte L'échelle Visuelle Analogique est une échelle horizontale de 10 cm avec à son extrémité gauche le point d'absence de douleur et à son extrémité droite le point correspondant à une douleur maximale imaginable.

L’échelle des visages Dessins de 5 visages stylisés à des degrés divers de mécontentements Enfant > 5 ans Nécessite une identification

Les outils d’évaluation : Hétéro-évaluation Évaluation des manifestations comportementales de la douleur par un observateur, Intéressant avant 5 ans, polyhandicapés, personnes non communicantes verbalement, Problème : discordances entre observateur et malade : sous évaluation des douleurs intenses et/ou surélévation des douleurs faibles, Enfant : Score OPS = Objective Pain disconfort scale Adulte : Algoplus : Échelle d’évaluation comportementale de la douleur aiguë chez la personne âgée présentant des troubles de la communication verbale.

Rôle infirmier dans les douleurs post opératoire Prévention des douleurs post opératoires Les techniques médicales de prise en charge des douleurs post opératoires et les surveillances à mettre en place

Moyens de prévention de la douleur postopératoire Préparation psychologique à l’intervention, prémédication, Chirurgie vidéo-assistée, Prévention des douleurs inutiles (drainages, sondes urinaires inutiles) Stratégie d’analgésie combinée ou balancée : Il s’agit de la mise en place d’une association d’antalgiques de classes différentes, n’ayant pas le même mécanisme d’action Qualité de l’analgésie per opératoire.

Modalités de prescription des antalgiques : Administration continue Voie intraveineuse ou voie péridurale Perfusion Administration discontinue Prescription systématique d’une dose fixe + prescription à la demande Prescription avec adaptation des posologies à chaque patient Nb : Respect des horaires d’administration pour essayer de maintenir un plateau d’analgésie

Réinjections à heures fixes Seuil Toxique Dose Réinjections Seuil Analgésique Durée d'action du médicament Dose de Charge ou titration pour atteindre le seuil d'efficacité Temps

Administration contrôlée par le patient (PCA) Contrôle par le patient de la qualité de l'analgésie : Voie intraveineuse Voie péridurale (P.C.E.A) Technique permettant l'adaptation des posologies : Aux besoins réels du patient À l'évolution de la douleur Nécessité de pompes programmables, avec une période réfractaire pendant laquelle toute demande du patient n'est pas satisfaite (pour éviter les surdosages)

Administration contrôlée par le patient (PCA)

Les blocs périnerveux périphériques : Le bloc interscalénique : chirurgie de l’épaule, du coude, Le bloc axillaire : chirurgie du coude, du poignet et de la main, Les blocs analgésiques du membre inférieur.

Prise en charge des patients douloureux en post opératoire Prévoir un antalgique de façon anticipée : Avant mobilisation, réfection d’un pansement. Avoir recours aux moyens non médicamenteux : La communication, l’information du patient, La limitation des nuisances liées à l’environnement notamment le bruit, Les soins de base contribuent au bien-être et préviennent l’agitation et la douleur, La présence d’un support de communication, La préservation du cycle jour-nuit. Une position et une fixation adéquates des sondes et des cathéters, ….