Le Trouble Obsessionnel-Compulsif Juliette DERON Service de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent Hôpital Robert Debré – Paris

Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (1) A. Existence soit d’obsessions soit de compulsions Obsessions définies par : (1) pensées, impulsions ou représentations récurrentes et persistantes qui, à certains moments de l’affection, sont ressenties comme intrusives ou inappropriées et qui entraînent une anxiété ou une détresse intense (2) les pensées, impulsions ou représentations ne sont pas simplement des préoccupations excessives concernant les problèmes de la vie réelle (3) le sujet fait des efforts pour ignorer ou réprimer ces pensées, impulsions ou représentations ou pour neutraliser celles-ci par d’autres pensées ou actions DUEFO 2008-2009

Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (2) (4) le sujet reconnaît que les pensées, impulsions ou représentations obsédantes proviennent de sa propre activité mentale (elles ne sont pas imposées de l’extérieur comme dans le cas des pensées imposées) Compulsions définies par : (1) comportements répétitifs (ex : lavage des mains, vérifications…) ou actes mentaux (ex : prier, compter…) que le sujet se sent poussé à accomplir en réponse à une obsession ou selon certaines règles qui doivent être appliquées de manière inflexible DUEFO 2008-2009

Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (3) (2) les comportements ou actes mentaux sont destinés à neutraliser ou à diminuer le sentiment de détresse ou à empêcher un événement ou une situation redoutée ; cependant, ces comportements ou ces actes mentaux sont soit sans relation réaliste avec ce qu’ils se proposent de neutraliser ou de prévenir, soit manifestement excessifs B. A un moment durant l’évolution du trouble, le sujet a reconnu que les obsessions ou les compulsions étaient excessives ou irraisonnées. NB : ceci ne s’applique pas aux enfants DUEFO 2008-2009

Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (4) C. Les obsessions ou compulsions sont à l’origine de sentiments marqués de détresse, d’une perte de temps considérable (+ d’1h par jour) ou interfèrent de façon significative avec les activités habituelles du sujet, son fonctionnement professionnel (ou scolaire) ou ses activités ou relations sociales habituelles D. Si un autre trouble est aussi présent, le thème des obsessions et compulsions n’est pas limité à ce dernier (ex : préoccupation nourriture pour TCA, ruminations de culpabilité pour EDM…) DUEFO 2008-2009

Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (5) E. La perturbation ne résulte pas des effets physiologiques directs d’une substance, ni d’une affection médicale générale Spécifier si : Avec peu de prise de conscience : si, la plupart du temps durant l’épisode actuel, le sujet ne reconnaît pas que les obsessions et les compulsions sont excessives ou irraisonnées DUEFO 2008-2009

L’obsession Pensée consciente pénible, qui s’impose à l’esprit automatiquement, de façon répétitive contre la volonté. Concerne toujours un événement dangereux, plus ou moins grave, que l’on pourrait provoquer si l’on y prend pas garde et dont il faudrait se protéger Obsession = source d’anxiété ou d’angoisse DUEFO 2008-2009

L’anxiété Émotion pénible pouvant aller jusqu’à l’angoisse et l’Attaque de Panique Entraîne des chutes de moral et des moments de désespoir Calmée par le rituels Réactivée si l’on empêche le rituel DUEFO 2008-2009

L’évitement Il consiste à ne pas affronter ou à contourner une situation, un lieu ou une action connus pour déclencher les obsessions et les compulsions Parfois utilisation d’une autre personne pour faire les actes à la place du sujet Assez efficace pour lutter contre les O et les C Perturbe considérablement la vie du sujet DUEFO 2008-2009

La compulsion ou le rituel Acte que l’on se sent obligé d’accomplir dans certaines situations bien précises de façon stéréotypée et répétitive Apaise l’anxiété momentanément Toujours lié à une obsession avec ou sans logique Conscience de la démesure de l’acte DUEFO 2008-2009

Obsessions : 4 thèmes principaux Obsessions de souillure (saleté/contamination, contact physique est redouté) Obsessions d’erreur et de désordre (provoquer une catastrophe) Obsessions agressives ou "phobies d’impulsion" (crainte du passage à l’acte) / obsessions sexuelles Obsessions de malheur et de superstition / obsessions religieuses DUEFO 2008-2009

Compulsions : 3 grandes familles Rituels de lavage Rituels de vérification, d’ordre, de symétrie et rangement Rituels conjuratoires : Rituels internes mentaux : compter mentalement, se dire des petites phrases, faire des prières… Rituels externes : répétition et toucher DUEFO 2008-2009

Prévalence = nombre de cas enregistrés dans une population déterminée 2,5% de la population générale en prévalence sur la vie 4ème pathologie la plus fréquente après les troubles phobiques, les troubles liés aux toxiques et les troubles dépressifs 0,8% chez les adolescents Âge de début typiquement vers 12 ans (présence de rituels dans le développement normal) Sexe ratio :1/1 (chez adulte) + garçons que filles (chez enfant) DUEFO 2008-2009

Âge de début Groupe 1 (le + important) : âge de début précoce avec apparition progressive des manifestations obsessionnelles et compulsives Femmes vers 13-15 ans Hommes vers 7 ans Groupe 2 : âge de début tardif (25-40 ans) avec apparition rapide des troubles suite à un événement de vie traumatisant ou à un EDM DUEFO 2008-2009

Caractéristiques liées à la culture et à l’âge Facteurs culturels en soi n’entraînent pas de TOC Croyances culturelles et religieuses peuvent influencer le thème des obsessions Même présentation clinique chez les enfants et les adultes DUEFO 2008-2009

Comorbidité Autres troubles anxieux et dépression (2/3 des cas, agoraphobie : 39%, dépression majeure : 32%) Syndrome de Gilles de la Tourette : 35 à 50% Troubles de la personnalité (personnalité évitante : 52%) Troubles des conduites alimentaires (10% environ) DUEFO 2008-2009

Diagnostic différentiel Trouble anxieux induit par une substance ou lié à une affection médicale générale Dysmorphophobie Trichotillomanie EDM Anxiété généralisée Hypocondrie Trouble délirant (avec peu de prise de conscience) Conduites addictives DUEFO 2008-2009

Retard diagnostic du TOC Honte vis à vis des symptômes Culpabilité d’avoir de telles pensées Peur d’être considéré comme "fou" Espoir que "cela va passer"   Manque d’informations concernant le TOC Confusions entre préoccupations normales et obsessions – notion de résistance Difficulté à concevoir le pensées anxieuses et les actes répétitifs comme une maladie DUEFO 2008-2009

Pourquoi soigner le TOC ? Quel est l’enjeu ? TOC = maladie chronique Pas ou peu de guérison spontanée (contrairement au Tpanique ou dépression) Skoog et al.,1999 : 50% : évolution chronique > 5 ans 50% : rémissions-récidives DUEFO 2008-2009

Quels traitements pour le TOC ? TOC nettement amélioré sous traitement (recommandations OMS) : Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine Psychothérapie comportementale et cognitive 20% de guérison 2/3 nettement améliorés 5% d’efficacité de l’effet placébo (à l’inverse de la Dépression et du Tpanique) DUEFO 2008-2009

Quelques pistes pour le diagnostic du TOC Chez l’adulte : Questions-clé lors de l’entretien Avez-vous anormalement peur de : Être souillé ou de souiller ? Commettre une erreur ? Être scandaleux ? Vous sentez-vous obligé de : Laver plus que normal ? Vérifier plus que normal ? Ranger plus que normal ? Vous dire des petites phrases ? Compter intérieurement ? Être anormalement lent ? DUEFO 2008-2009

Quelques pistes pour le diagnostic du TOC 3. Perte de temps réelle d’au moins une heure et/ou souffrance objective ? Chez l’enfant : Signes d’appel pour les parents Lavages de mains exagérés Augmentation du linge sale et/ou usage unique de serviette Difficulté à porter certains vêtements Stations prolongées à la SDB ou aux toilettes Usage trop fréquent de pense-bêtes Vérifications interminables Difficultés à quitter la maison DUEFO 2008-2009

Quelques pistes pour le diagnostic du TOC Rituels de coucher trop longs sans rapport avec l’âge Demandes de réassurance exagérées qui ne s’améliorent pas avec l’âge Collections inhabituelles (différents des "trésors" habituels des enfants) Façons de marcher particulières Lenteur ++ : des heures pour une activité improductive (lecture du même texte, lever précoce) DUEFO 2008-2009

Hypothèses étiopathogéniques (1) Hypothèses physiopathologiques : Hypothèse génétique : taux de concordance plus important chez les homozygotes que chez les dizygotes ; 20 à 25% des parents du 1er degré des sujets TOC présenteraient des TOC) Hypothèse infectieuse : infection à streptocoque beta-hémolytique A Structures neuroanatomiques impliquées : cortex orbito-frontal et ganglions de la base (hypermétabolisme) Hyperfonctionnement du système sérotoninergique Implications du système dopaminergique Autres hypothèses : Rôle des neuropeptides, Arginine vasopressine (AVP), Ocytocine DUEFO 2008-2009

Hypothèses étiopathogéniques (2) Hypothèses psychanalytiques : Appelée Névrose obsessionnelle (S.Freud) Régression de la libido au stade anal (maîtrise sur les objets, jeu de la bobine) Idées obsédantes = expression des désirs refoulés Prédominance du Surmoi : Maîtrise, contrôle Constituée d’idées inconciliables (désir sexuel inassouvi, pensées agressives insupportables) Ambivalence des sentiments d’amour et de haine Mécanisme de défense : contrôle et annulation DUEFO 2008-2009

Hypothèses étiopathogéniques (3) Hypothèses comportementales : Obsession  Anxiété  Compulsion Processus de conditionnement, apprentissage et renforcement Hypothèses cognitives : Surévaluation de la croyance et de sa responsabilité Évaluation erronée que l’individu fait de ses propres pensées Pensée intrusive obsédante qui prennent un sens particulier avec l’association d’une crainte DUEFO 2008-2009

Principes de la Thérapie Comportementale dans le TOC Une psychothérapie du "mal par le mal" Une psychothérapie par "administration de la preuve" La métaphore de "l’escalier" Nécessité d’un volume d’exercices Agenda des obsessions et compulsions "exposition progressive" DUEFO 2008-2009

PRINCIPE 1 : Si l’on diminue le rituel, l’anxiété ressentie se maintient un certain temps et finit par diminuer DUEFO 2008-2009

PRINCIPE 2 : Si l’on répète suffisamment souvent le même exercice d’exposition, l’anxiété ressentie est de moins en moins intense DUEFO 2008-2009

PRINCIPE 3 : Si l’on répète suffisamment souvent le même exercice d’exposition, l’anxiété ressentie dure de moins en moins longtemps DUEFO 2008-2009

PRINCIPE 4 : Généralisation des situations DUEFO 2008-2009

Principes de la Thérapie Cognitive dans le TOC Obsession et rituel = phénomènes normaux Pb = croyance en l’obsession et en l’efficacité du rituel But : repérer les croyances et les discuter Exemples : Obsessions de saleté : "on peut tuer ou se tuer en touchant quelque chose de sale" Obsessions d’erreur : "des catastrophes naturelles vont se produire" Obsessions de malheur : "on peut tuer ou causer un dommage grave avec des pensées ; la pensée équivaut à la réalité" Obsessions agressives : "je n’ai pas le droit d’avoir des pensées agressives envers les gens que j’aime ; les pensées équivalent à des actes" DUEFO 2008-2009