Infection à CMV Dr El Samad Youssef

Introduction HHV1 = Virus Herpes simplex type 1 (HSV1) HHV3 = Virus de la Varicelle et du Zona (VZV) HHV4 = Virus d’Epstein-Barr (EBV) HHV5 = Cytomegalovirus (CMV) HHV6 HHV7 HHV8 = Sarcome de Kaposi

Introduction Génome : ADN double brin Code pour une ADN polymérase Enzyme clé pour la réplication dans le noyau des cellules infectées (grandes inclusions nucléaires) Cible des molécules utilisées en thérapeutique

Épidémiologie Répartition géographique Évolution sur un mode endémique Prévalence inversement correlée au niveau socioéconomique : 100% dans certaines régions d’Afrique Fréquence des formes asymptomatiques 50 à 80% des adultes de plus de 40 ans ont des anticorps anti-CMV Facteurs associés à la maladie Déficit de l’immunité cellulaire : réactivation

Modes de transmission Un seul reservoir : l’homme (enfants infectés in utero, immunodéprimés) En relation avec les lieux d’excrétion du virus (20% des adultes excrètent du virus d’une manière continue ou intermittente) Salive, urines : voie oropharyngée Sécrétions génitales : voie sexuelle +++ Lait maternel En relation avec la présence du virus (latence du virus) Transfusions Transplantations d’organe, moelle osseuse Dans le contexte materno-fœtal Pendant la grossesse, lors d’une virémie chez la mère (primoinfections +++, réinfections/réactivations?) Pendant l’accouchement ou au cours de l’allaitement et du maternage

Physiopathologie Primoinfection Infection secondaire Le plus souvent asymptomatique Survient chez des individus séronégatifs Persistance de façon latente et définitive Infection secondaire Réactivation de l’infection latente par une immunodépression de type cellulaire Ou à une réinfection par d’autres souches

Physiopathologie Primoinfection et réactivation Latence Infection active (virus dans le sang et excrétions biologiques) Latence Virus dans les cellules mononuclées sanguines et moelle

Physiopathologie de l ’infection à CMV Transfusion Allogreffe Transmission aéropharyngée sexuelle mère-enfant PRIMO-INFECTION Virémie Dissémination aux organes cible (Tissus glandulaires) Excrétion virale : larmes salive urines sperme sécrétions cervicales LATENCE REINFECTION Sang, greffon Stimulation allogénique immunodépression cellulaire REACTIVATION Cellules endothéliales Moëlle Monocytes

Formes acquises Sujet immunocompétent Primo-infection : le plus souvent asymptomatique Elle peut s’exprimer par Fièvre isolée durant 2 à 6 semaines Parfois asthénie, pharyngite, toux sèche Splénomégalie, hépatomégalie, adénopathies cervicales Biologique Syndrome mononucléosique + neutropénie + thrombopénie Cytolyse hépatique modérée et habituelle ↑ Polyclonales des IgM Présence parfois des : AAN, CIC, Facteur rhumatoide

Formes acquises Sujet immunocompétent Complications PRN de type Guillain-Barré Myocardites, péricardites Pneumopathies interstitielles Colites ulcéreuses AHAI

Formes acquises Sujet immunodéprimé En transplantation Pneumopathie interstitielle Leuconeutopénie et thrombopénie Fièvre isolée avec cytolyse hépatique Glomérulopathie Myocardite encéphalite Au cours de l’infection au VIH Rétinite Atteinte digestive :oesophagite, cholangite, pneumopathie interstitielle Atteinte neurologique : encéphalite, myélite, PRN, polynévrite) Autres : surrénaliennes, myocardite, infection disséminée

Arguments du diagnostic Éléments paracliniques d’orientation Signes biologiques de primo-infection Syndrome mononucléosique Neutropénie Thrombopénie Cytolyse hépatique

Arguments du diagnostic Éléments paracliniques de confirmation Examen histopathologique MO Signes d’inflammation non spécifique : polynucléaires Effet cytopathogène : cellules à grosses inclusions intranucléaires Détection d’antigène précoce Anticorps monoclonal marqué par la fluorescéine ou peroxydase Isolement viral Culture sur fibroblastes humains Resultats tardifs : 10 à 21 jours Technique rapide sur plaques : resultats en 24 à 48 heures NB : - Virémie persiste 3 semaines en moyenne - virurie n’est traduit pas obligatoirement un etat pathologique

Arguments du diagnostic Éléments paracliniques de confirmation Antiénémie pp65 Phosphoprotéine de la matrice virale présente dans le noyau du sang périphérique (PN) Sa présence peut être révélée par anticorps monoclonaux PCR Détection d’ADN viral ou d’ARN messagers viraux ADNémie plasmatique traduit une replication probablement intense qu’une simple ADNémie leucocytaire L’ADN viral peut être présent dans le LCR signifiant une atteinte neurologique Sérologie ELISA Détection d’IgG affirme un contact antérieur avec le virus et permet de dépister une éventuelle séroconversion Détection d’IgM est un bon marqueur d’infection récente En cas de doute : test d’avidité

Posologie-voie d’administration Traitement Nom Posologie-voie d’administration Effets secondaires Commentaires Ganciclovir (CymevanR) 5 mg/kg/12 h IV 30-60 min Toxicité médullaire Forme IV Valgancyclovir (RovalcyteR) 900 mg/12 heures PO Forme orale Foscarnet (FoscavirR) 90 mg/kg/12 h IV 60-90 min Désordres électrolytiques, Toxicité rénale, hématologique, neurologique En cas de résistance au ganciclovir Cidofovir (vistideR) 5 mg/kg/semaine Toxicité rénale, hématologique, ophtalmologique Utilisation limitée par la néphrotoxicité

Traitement Indications Traitement d’attaque Traitement d’entretien Seules les infections des immunodéprimés doivent être traitées Traitement d’attaque Ganciclovir Si infection au VIH Possibilité aussi d’utiliser le foscarnet en première intention Si rétinite à CMV : valganciclovir possible en première intention En deuxième intention Foscarnet Cidofvir : si rétinite à CMV Traitement d’entretien Même molécules mais à mi-dose tant que dure l’immunodépression Traitement associé Restauration de l’immunité

Traitement Traitement préventif En transplantation Greffon de donneur CMV séronégatif chez un receveur séronégatif Au cours de l’infection à VIH Diminution de la fréquence des infections à CMV grâce à l’éfficacité des ARV, du fait de la restauration immunitaire et de la prévention primaire et secondaire Transfusion du sang déleucocyté ou CMV-séronégatif chez les patients séronégatifs vis-à-vis du CMV Fond d’œil/mois si le taux de CD4 est < à 50/mm3

Formes congénitales

Complications Enfants infectés symptomatiques à la naissance : 10 à 15% Décès : 50% Séquelles graves : 50% Enfants asymptomatiques : 85 à 90% Séquelles neurosensorielles (surdité++) : 10 à 15% Retentissement plus grave si primoinfection

Complications Affections du nouveau-né secondaires à une infection à CMV Hépatosplénomégalie Purpura Pneumonie Microcéphalie Calcifications intracraniennes Surdité Retard psychomoteur

Conseils chez la femme enceinte Précautions transfusionnelles (sang CMV+ exclu) Contrôle du statut sérologique si travail en crèche ou collectivité avec éviction professionnelle éventuelle Règles simples d’hygiène pour les femmes séronégatives Lavage fréquent des mains Éviter le contact avec les enfants infectés Surveillance échographique et biologie moléculaire chez le fœtus si bésoin