Infections Urinaires Q93

Quelques Définitions Infections urinaires simples IU survenant chez des patients ne présentant pas de facteurs de risque de complication (voir ci-dessous). En pratique, elles ne concernent que la femme sans terrain particulier et sans comorbidité. Les IU simples comprennent les cystites aiguës simples et les pyélonéphrites aiguës simples. • Infections urinaires compliquées IU survenant chez des patients ayant au moins un facteur de risque pouvant rendre l’infection plus grave et le traitement plus complexe. Ces facteurs de risque de complication sont : - les anomalies organiques ou fonctionnelles de l'arbre urinaire, quelles qu’elles soient (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent, …) certaines situations pathologiques (diabète, immunodépression, insuffisance rénale, …) certains terrains physiologiques (homme, sujet âgé avec comorbidité, grossesse). Chez l’homme, les IU sont systématiquement à considérer comme compliquées du fait de la fréquence des anomalies anatomiques ou fonctionnelles sous-jacentes. Chez eux, toute cystite (sauf cas exceptionnel) et toute pyélonéphrite doivent être considérées et traitées comme des prostatites aiguës. Le sujet âgé est défini arbitrairement dans les publications par tout individu de plus de 65 ans. Il est cependant préférable de prendre en compte l’âge physiologique plutôt que celui de l’état civil. En conséquence, une cystite survenant chez une femme de plus de 65 ans n’ayant aucune comorbidité est à considérer et à traiter comme une cystite simple. Les IU compliquées regroupent les cystites compliquées, les pyélonéphrites compliquées et les Prostatites.

Quelques Définitions Remarques importantes Qu’elle soit initialement simple ou compliquée, une IU peut s’accompagner d'un sepsis grave parfois dénommé « uro-sepsis» . L’espèce bactérienne responsable n’intervient pas dans la classification en IU simple ou IU compliquée. E. coli reste toujours la bactérie la plus souvent isolée toutes formes cliniques confondues et quels que soient l’âge et le sexe du patient. Les termes « infection urinaire haute » et « infection urinaire basse » sont souvent utilisés. Ils peuvent cependant prêter à confusion, une IU « basse » pouvant être considérée à tort comme une infection facile à traiter. Or, parmi les IU « basses », on trouve des prostatites et des IU survenant chez des patients ayant un ou des facteurs de risque de complication. Cette terminologie ne sera donc pas employée ici. Les termes « infection primitive » et « infection secondaire » parfois utilisés par certains, notamment dans le cadre des pyélonéphrites [1], ne seront pas non plus utilisés ici car également susceptibles de créer une confusion. - Seules peuvent être qualifiées de simples les IU de la femme n’ayant aucun terrain particulier, aucune comorbidité et aucune anomalie organique ou fonctionnelle de l'arbre urinaire. - Les autres situations sont qualifiées d'IU compliquées. Par définition, les hommes ne peuvent avoir une IU simple. - Simple ou compliquée, l'IU parenchymateuse peut s'accompagner d'un sepsis grave. - Les terminologies suivantes sont abandonnées : IU haute ou basse ; IU primitive ou secondaire. Une cystite est qualifiée de récidivante s’il y a eu au moins 4 épisodes en 12 mois. La colonisation urinaire – ou bactériurie asymptomatique – est la présence d’un micro-organisme dans les urines sans manifestations cliniques associées.

Incidence et Epidémiologie 30% des femmes de 20-40 ans (30 X plus chez la Femme / Homme) > 65 ans 20% des Femme /10% Homme Probabilité de faire une réinfection liée au nombre d’infections antérieures La récidive intervient après 15J et avant 5 mois Stamey Medecine 1977

Physiopathologie Génotype HLA A3 Le (a–b–) Le (a+b–) (non sécréteur) Voie ascendante 85% de E Coli Adhérence et colonisation Pili / Fimbriae Pili 1 – Uroplakines (UPIa et UPIb) des cellules Urothéliales en ombrelles Génotype HLA A3 Le (a–b–) Le (a+b–) (non sécréteur) Pas de fucosylation

Généralités Infections fréquentes non spécifiques Origine ascendante Favorisées par un terrain (diabète, grossesse, HBP…) Plus souvent = BG- (E Coli) Agents fréquents dans pathologie urétrale = Techniques d’identification spéciales (CT, UU, GV) Infections dites « spécifiques » = BK, Bilharzie, gonocoque Deux situations Infections fébriles (parenchyme) Infections non fébrile (cystite)

Epidémiologie Infections bactériennes les + fréquentes Prévalence < 5% chez la femme Prévalence < 0.1% chez l’homme Après 65 ans Prévalence > 20% chez la femme Après 65 ans Prévalence > 10% chez l’homme Ratio F/H = 30/1 chez adulte jeune Ratio F/H = 3/1 chez les sujets âgés

Physiopathologie Chez la femme Chez l’homme Brièveté urétrale Modification de la flore Toilette intime, ménopause + pH urinaire (pH >4.4) Rapports sexuels (cystite de la lune de miel) Chez l’homme Urètre long et sécrétions prostatiques acides (rôle bactéricide) Homme âgé = diminution des sécrétions prostatiques, HBP

Physiopathologie Voies de contamination Vessie Spontanées Ascendante digestif -> urètre -> vessie Anatomique + brides hyménéales + Troubles digestifs Provoquées Traumatiques (instrumentales, hygiène, modification du pH vaginal) Rein Ascendante = reflux, obstruction Hématogène = septicémie, bactériémie

Question devant l’infection urinaire Réalité de l’infection BU/ ECBU Fièvre ? Obstruction ? Cause favorisante ? Corps étranger Malformation Terrain favorisant ? Âge (ménopause) Diabète Femme enceinte T immunodéprimé

Pseudomonas Aeruginosa Les Germes en cause Communautaire Nosocomiale E Coli (colibacille) R à Amoxicilline 80% 40% 50% >50% Proteus (calculs) Klebsiella 10% 25% Staph sp 2-3% 4% Strep sp 1% 7% Pseudomonas Aeruginosa - 10-20% Candida sp 2%

La résistance antibiotique de l’E Coli? (réponses vraies) A/ Amoxicilline = 40 à 60% B/ Augmentin 40% C/ Bactrim 20% D/ Ciflox 5 à 20% E/ Ciflox 1à 2% F/ 30% des antibiotiques prescrits sont inadaptés ou inefficaces.

La résistance antibiotique de l’E Coli? (réponses vraies) A/ Amoxicilline = 40 à 60% B/ Augmentin 40% C/ Bactrim 20% D/ Ciflox 5 à 20% E/ Ciflox 1à 2% F/ 30% des antibiotiques prescrits sont inadaptés ou inefficaces.

La résistance antibiotique de l’E Coli? AFSSAPS 2008 La résistance d'E. coli aux C3G injectables reste faible (≤ 2%), même s'il émerge un mécanisme derésistance préoccupant : la production de BLSE (type CTX-M) par des souches communautaires. Une antibiothérapie par SMX-TMP ou par un autre antibiotique dans les 3 à 6 mois précédents augmente significativement le risque d’infection urinaire à bactérie résistante au SMX-TMP.

La résistance antibiotique de l’E Coli? AFSSAPS 2008 De façon pragmatique : - la prescription d’une quinolone dans les 6 mois précédents (quelle qu’en ait été l’indication) expose au risque de sélection de souches moins sensibles. Il faut donc veiller à ne pas prescrire ces molécules de façon répétée chez un même patient. - la prescription d’une fluoroquinolone devrait être évitée lorsqu’il existe une résistance aux quinolones de première génération (acide nalidixique, acide pipémidique, fluméquine). - chez la femme jeune, sans exposition récente à la classe des quinolones, la prévalence de la résistance reste faible (environ 5%), ce qui autorise l’utilisation de cette classe en traitement probabiliste. - la résistance acquise aux fluoroquinolones est plus fréquente chez la personne de plus de 65 ans et elle est plus fréquente chez la femme que chez l’homme.

La résistance antibiotique de l’E Coli? AFSSAPS 2008 Au total, les dernières données dont nous disposons indiquent une résistance à E. coli : - faible (< à 10 %) pour les aminosides, les carbapénèmes, les C3G, les fluoroquinolones (pourcentages de résistance différents selon les populations étudiées), la fosfomycine trométamol et la nitrofurantoïne. - élevée (> 20 %) pour l’amoxicilline, l’amoxicilline + acide clavulanique, les céphalosporines de première génération, le pivmecillinam et le SMX-TMP.

Le diagnostic Clinique Bandelette urinaire 2008 Clinique Bandelette urinaire En urgence ++, rapide et VPN=98% Faux négatifs : les cliniciens doivent être avertis du risque très faible (environ 3 %) mais possible de faux négatifs pour le test des nitrites en cas de : - bactériurie faible (dilution des urines, séjour des urines dans la vessie < 4 heures, compte de bactéries trop faible) ; - régime restreint en nitrates, pH urinaire acide ou traitement diurétique ; - infection causée par certaines bactéries non productives de nitrites comme les infections à streptocoques, entérocoques, Acinetobacter spp. ou S. saprophyticus.

Le diagnostic ECBU Germes à l’examen direct Culture + antibiogramme Bactériurie monomicrobienne > 100 000/ml Leucocyturie > 10000/ml 2008

Concernant l’ECBU et sa technique de prélèvement (réponses vraies) A/ Désinfection locale préalable (Dakin), rétraction du prépuce et des lèvres. B/ Recueil des urines en milieu de jet. C/ Si patient sondé ponction dans le collecteur ou l’orifice de la sonde. D/ Transport au laboratoire en moins de 4 heures. E/ Conservation possible à 4°C quelques heures.

Concernant l’ECBU et sa technique de prélèvement (réponses vraies) A/ Désinfection locale préalable B/ Recueil des urines en milieu de jet. C/ Si patient sondé (ponction de la sonde après clampage, jamais dans le collecteur, ni à l’orifice de la sonde). D/ Transport au laboratoire en moins de 4 heures (une heure). E/Conservation possible à 4°C quelques heures.

Images et infection urinaire Dans les pyélonéphrites aiguës, sauf cas particuliers, il n’y a plus lieu de réaliser un ASP en plus de l’échographie pour rechercher un calcul radio-opaque. L'UIV n'a plus aucune indication dans le champ de l'infection urinaire. Elle doit être remplacée dans tous les cas par le scanner multibarrettes.

Autres examens Cystoscopie (CR) UIV (CR) Urétrocystographie ascendante et mictionnelle (CR et 2 mois après la cystite) Echographie scanner = 0 Cytologie des urines = (CR) et après cystoscopie Examen gynécologique = prélèvements Examen digestif = colopathie Examen endocrinien = diabète

DEFINITION CYSTITE Etat inflammatoire ou infectieux Douleurs sus-pubiennes Urines troubles / Hématuriques (terminale) Pas de fièvre état général conservé Cystite aigüe simple, compliquée, récidivante Triade: Brûlures mictionnelles Pollakiurie intense Mictions impérieuses

DEFINITION CYSTITE Cystite aiguë simple Cystite compliquée Femme 15-65 ANS Pas de FDR, isolée ECBU inutile Cystite compliquée Tous les autres cas Obstacle, reflux, postopératoire, calcul, diabète, sida, grossesse, enfant, corticoïdes Reprise des troubles dans le mois plus de 4 épisodes par an Cystite récidivante Au moins 4 épisodes sur 12 mois (AFSSAP 2008)

ETIOLOGIES Sujet prédisposé Tumeur de vessie Lithiase vésicale Mauvaise hygiène locale Constipation Tuberculose Rétrécissement uréthral Diverticule uréthral Reliquats hyménéaux Atrophie vaginale post ménopausique Modification de la flore et du PH vaginal Rapports sexuels

Infections Urinaires Récidivantes Définition Réinfection ? Versus Persistance Bactérienne ? > 4 IUB / an 95% des infections récurrentes = réinfections Etat inflammatoire ou infectieux Douleurs sus-pubiennes Urines troubles / Hématuriques (Terminale) Pas de fièvre état général conservé Triade: Brûlures mictionnelles Pollakiurie intense Besoin impérieux

Les Facteurs Favorisants la Réinfection L’urètre féminin aisément colonisable / défenses efficaces Élimination des germes liées aux cellules par desquamation superficielle (épithélium oestrogéno-sensible susceptible de fixer les Uro-pathogènes) Bactéries « piégées » par le mucus des glandes para-urétrales Passages de l’urine Production d’Ig, de cytokines et phagocytose Rôle protecteur capital des lactobacilles vis-à-vis des infections Lactobacilles dépendent de l’imprégnation oestrogénique +++ Oestrogénodépendance +++ KUNIN J urol 2002 NEUT Sté Française de microbiologie 2003

Les Facteurs Favorisants la Réinfection d’Origine Sexuelle (OS) Homosexualité féminine MARRAZZO J Infect Dis 2002 Activité sexuelle ++ RR X 60 < 48H STROM Ann Intern Med 1987 Diaphragme RR X 8.4 STROM Ann Intern Med 1987 Partenaire récent < 1 an RR X2 FOXMAN Epidemiology 1995 Position sexuelle LACH Nurse Pract 1980 Lingettes déodorantes Tampons RR X 1.51 FOXMAN Epidemiology 1995 Utilisation de Spermicides RR X 5.7 Hooton N Engl J Med. 1996 Utilisation de préservatifs + E Coli – Lactobacillus Vaginaux ESCHENBACH J Infect Dis 2001 LACH Nurse Pract 1980

Les Facteurs Favorisants la Réinfection d’Origine Hormonale (OH) Equilibre de la flore vestibulaire Rôle protecteur des lactobacilles +++++ Traitement oestrogénique local 10 X (-) cystite chez Ménopausée RAZ UTI 1993 Intégrité Muqueuse Vestibulo-urétrale Ménopause = Résidu vésical (28 % vs 2 % non M) Cystocèle (19 % vs 0 % non M) RAZ Clin Inf Dis 2000 Sécrétions des glandes para-urétrales

Les Facteurs Favorisants la Réinfection Autres DIGESTIFS Constipation Colites GYNECOLOGIQUES Infections gynécologiques HYGIENODIETETIQUES Boisson Stress Anxiété

Les Facteurs Favorisants la Persistance Bactérienne Important de les Identifier = Traitements Spécifiques GLUCO + PHOTO (ASP) + ECHO + CYSTO

Diagnostics différentiels Cystites tuberculeuses ECBU + PCR urine, UIV, Cystoscopie + Biopsies Cystites Iatrogènes Cyclophosphamide Cis Fistules colovésicales Cystites à urine claires Origine psychique Cystites interstitielles Femme de 50-55 ans Infection chronique, virale, hormonale, immunologique

Principes généraux du traitement de la cystite Avantages et inconvénients de la fosfomycine trométamol dans le traitement des cystites aiguës simples Avantages : - Prise unique facilitant l’observance thérapeutique. - Prévalence très faible des résistances acquises pour les entérobactéries. - Absence de résistance croisée avec les autres antibiotiques. - Bonne tolérance clinique et absence d’effets indésirables graves. Inconvénients : - Inefficacité sur Staphylococcus saprophyticus. - Pas d’études disponibles pour les traitements de 3 jours. - Taux d'éradication tendant à être inférieur à celui des fluoroquinolones (en traitement de 3 jours, en particulier). Avantages et inconvénients de la nitrofurantoïne dans le traitement des cystites aiguës simples - Prévalence très faible des résistances acquises. - Efficacité sur Staphylococcus saprophyticus. - Traitement long, avec un nombre élevé de comprimés et de prises quotidiennes. - Absence d’efficacité sur certaines entérobactéries (Proteus rettgeri, Morganella et Providencia). - Effets indésirables graves décrits (rares, essentiellement en cas de traitements prolongés).

Principes généraux du traitement de la cystite Avantages et inconvénients des fluoroquinolones dans le traitement des cystites aiguës simples Avantages : - Très bonne efficacité clinique et bactériologique. - Traitement court possible, en prise unique ou en cure de 3 jours. - Peu d’effets indésirables. Inconvénients : - Evolution de la résistance. - Faible efficacité des traitements en prise unique sur S. saprophyticus par rapport aux traitements de 3 jours. - Classe thérapeutique précieuse pour d'autres indications. Avantages et inconvénients du SMX-TMP dans le traitement des cystites aiguës simples - Très bonne efficacité clinique et bactériologique sur les souches sensibles. - Traitement court possible (cure de 3 jours). - Effets indésirables parfois sévères. - Fréquence des résistances acquises élevée ne permettant plus de l’utiliser en traitement probabiliste.

Principes généraux du traitement de la cystite

Principes généraux du traitement de la cystite

Principes généraux du traitement de la cystite

Principes généraux du traitement de la cystite

Principes généraux du traitement de la bactériurie asymptomatique

PYELONEPHRITE AIGUE

DEFINITION Infection parenchymateuse rénale fébrile Fièvre et/ou Frissons Douleurs lombaires unilatérales Triade: Brûlures mictionnelles Pollakiurie Pyuries

Causes Urologique de la Pyélonéphrite A/ Reflux vésico-rénal B/ Lithiase (coralliforme = protéus) C/ ATCD pyélonéphrite = foyer microbien quiescent D/ Manœuvre rétrograde, chirurgie du rein E/ Dérivations urinaires F/ Stase rénale (Lithiase, tumeur, grossesse, jonction pyélo-urétérale, sténose urétérale, tuberculose) G/ Foyer infecté loco-régional (cystite, prostatite,sigmoidite, appendicite, salpingite)

Facteurs « terrain » qui doivent faire considérer la PNA comme compliquée ? A/ Grossesse B/ Diabète C/ Sujet immuno-déprimé D/ Sujet d’âge supérieur à 65 ans ou d’âge inférieur à 18 mois E/ Anomalies urologiques connues

Quels sont les facteurs « cliniques » qui doivent faire considérer la PNA comme compliquée ? A/ Hypotension artérielle B/ AEG C/ Anurie D/ Fosses lombaires hyperalgiques, empâtées avec contractures E/ Etat de choc infectieux

Les Examens Complémentaires à Demander Bandelettes Urinaires (si négatives élimine pratiquement le diagnostic (faux négatif < 5%) ECBU + antibiogramme (pyurie et présence de germes) Hémocultures NFS, VS, CRP (Hyperleucocytose avec polynucléose) Ionogramme sanguin, urée, créatininémie bHCG ASP + Echographie (Calcul? Dilatation? Abcès?) UIV (Si pyélonéphrite récidivante +/- cystographie rétrograde) TDM discutée (échec thérapeutique ou récidive)

Quels sont les principes généraux du traitement de la PNA non compliquée?

Quels sont les principes généraux du traitement de la PNA compliquée?

Quels sont les principes généraux du traitement de la PNA gravidique?

Quels sont les antibiotiques utilisables et la durée de traitement ?

Quels sont les antibiotiques utilisables et la durée de traitement ?

Quels sont les antibiotiques utilisables et la durée de traitement ?