Indications thérapeutiques de la radiochirurgie Dr Christine DELSANTI Sce de neurochirurgie fonctionnelle Hôpital de la Timone Marseille Perpignan - Mars 2009

Définition de la radiochirurgie “ The delivery of a single, high dose of irradiation to a small and critically located intracranial volume through the intact skull ” L. LEKSELL 1949 :Lars Leksell et de son premier cadre de stéréotaxie. Perpignan - Mars 2009

Sémantique Radiochirurgie Radiothérapie stéréotaxique Définition stéréotaxique de la cible par cadre fixe Délivrance de la dose en une seule fois Radiothérapie stéréotaxique Définition stéréotaxique de la cible par un cadre repositionnable Délivrance de la dose en hypofractionnement Radiothérapie conformationnelle Définition non stéotaxique de la cible Repositionnement par une fixation rigide (masque) Fractionnement de la dose Perpignan - Mars 2009

Principes de la radiochirurgie 1. FIXATION DU CADRE 2. IMAGERIE DE REPERAGE 3. PLANNING DOSIMETRIQUE 4. TRAITEMENT Perpignan - Mars 2009

Principes de la radiochirurgie Perpignan - Mars 2009

Névralgie faciale Epilepsies NF Autre T VS Hypophyse Méningiome MAV Perpignan - Mars 2009

Névralgie faciale médical de 1ère intention (CBZ) 75% : contrôle OK échec médical de 2ème intention échec chirurgical décompression microvasculaire (intervention de Jannetta) techniques percutanées (thermocoagulation…) radiochirurgie par Gamma Knife Perpignan - Mars 2009

Névralgie faciale Principe Avantages Inconvénient Provoquer une lésion partielle des fibres nerveuses par une irradiation focalisée Avantages Acte peu invasif sous anesthésie locale Pas de nécessité de coopération du patient Résultat peu dépendant de l’expérience de l’opérateur Inconvénient Délai d’action sur les douleurs de 1 semaine à 4 mois Perpignan - Mars 2009

Névralgie faciale Pose du cadre plan OM Guidage IRM et CT Un isocentre de 4 mm Dose d’irradiation de 70 à 90 Gy à la 100% Perpignan - Mars 2009

Névralgie faciale Amélioration douloureuse initiale : 94% 83 % libre de douleur à la dernière visite Age < 60 ans favorable Complications : 10% 4 paresthésie 6 hypoesthésie Perpignan - Mars 2009

Névralgie faciale Perpignan - Mars 2009

Névralgie faciale Perpignan - Mars 2009

Névralgie faciale Indication des différents traitements chirurgicaux de première intention Le taux de récidive est à peu près comparable pour tous les traitements Il faut privilégier les traitements ayant le moins de complications trigéminales chez les sujets jeunes MVD en cas de conflit sur IRM Radiochirurgie si pas de conflit, CI à l’anesthésie, refus du patient pour MVD Nécessité d’une efficacité rapide : patient agé, état de mal : traitements percutanés Perpignan - Mars 2009

Névralgie faciale Traitements chirurgicaux de deuxième intention Echec ou récidive précoce en tenant compte du délai d’action de la radiochirurgie Changer de méthode Principe du moins agressif pour le trijumeau Récidive tardive Sujet jeune radiochirurgie Sujet agé gestes percutanés Perpignan - Mars 2009

Pathologie tumorale Schwannomes Méningiomes Du cochléovestibulaire Du facial Des nerfs mixtes Du trijumeau Méningiomes Du sinus caverneux De la région opto-chiasmatique Perpignan - Mars 2009

Pathologie tumorale Epilepsies NF Autre T VS Hypophyse Méningiome MAV Perpignan - Mars 2009

Schwannomes cochléovestibulaires La taille Classification de Koos I Intracanalaire II Intracisternal III Au contact de la protubérance IV Déformation de la protubérance Perpignan - Mars 2009

Schwannomes cochléovestibulaires Classification de Ohata suivant l’extension de la tumeur dans le CAI Perpignan - Mars 2009

Schwannomes cochléovestibulaires Classification de l’audition suivant Gardner-Robinson Perpignan - Mars 2009

Schwannomes cochléovestibulaires Evolution morphologique après traitement radiochirurgical Perpignan - Mars 2009

Schwannomes cochléovestibulaires Résultats fonctionnels Fonction faciale Perpignan - Mars 2009

Schwannomes cochléovestibulaires Résultats fonctionnels Fonction auditive 1000 schwannomes 877 non NFII non déjà opérés (GK avant Dec 01) 80 Classe I - 84% 75 Classe II - 62% 95 classe I 121 classe II GR I-II GR I Post-opératoire > 2 ans Pré-opératoire stade I (84%) stade II (58%) stade III (55%) stade IV (75%) 17 stade I 156 stade II 74 stade III 12 stade IV 443 Perpignan - Mars 2009

Schwannomes cochléovestibulaires Résultats fonctionnels 175 Patients GR I-II VS unilatéral Pas de MC FU> 3ans FU moy 7 ans (3-11) 52 ans (17-82) Préservation fonctionnelle I-II : 60% Facteurs prédictifs GRI (p<0,001) Signe d’appel acouphène (p<0,004) Jeune âge (p=0,006) Perpignan - Mars 2009

Schwannomes cochléovestibulaires Résultats fonctionnels Facteurs prédictifs La qualité initiale de l’audition et les symptômes d’appel sont des déterminants majeurs et indépendants Perpignan - Mars 2009

Schwannomes cochléovestibulaires Résultats fonctionnels Perpignan - Mars 2009

Schwannomes cochléovestibulaires Indications généralités Traiter le plus tôt possible si l’audition est bonne Traiter des lésions non compressives pour les structures axiales Radiochirurgie Koos II et III quelque soit l’audition Koos I avec GR I ou II Microchirurgie Koos IV Simple suivi Koos I avec GR > II Perpignan - Mars 2009

Schwannomes cochléovestibulaires Cas particuliers Neurofibromatose de type 2 Très difficile de schématiser Deux tumeurs en place Cophose bilatérale : traitement radiochirurgical ou chirurgical suivant la taille des lésions Audition conservée des deux cotés : traitement de la plus grosse RC ou MC. Délai de 2 ans avant de traiter l’autre coté Audition d’un seul coté grosse tumeur controlatérale MC Petite tumeur controlatérale RC ou surveillance Ne traiter l’oreille entendante que si dégradation rapide de l’audition ou augmentation de volume Une tumeur en place Oreille entendante Ne traiter que si dégradation rapide Oreille non entendante RC ou MC avec implant Perpignan - Mars 2009

Schwannomes du facial Exérèse microchirurgicale implique sacrifice du nerf avec possibilité de greffe 9 patients traités par radiochirurgie à Marseille 3 améliorés 6 stabilisés 1 progression tumorale Traitement radiochirurgical de première intention pour les tumeurs de volume petit ou moyen Perpignan - Mars 2009

Autres schwannomes Très peu d’études Souvent dans le cadre de NF2 Pas d’indications précises Radiochirurgie possible tant que volume modéré et rapports au TC peu compressifs Perpignan - Mars 2009

Méningiomes MSC M optochiasmatique La radiochirurgie des méningiomes enclos permet une stabilisation volumétrique, une amélioration de la symptomatologie dans 30% des cas. Indiquée chez les patients jeunes M optochiasmatique Radiochirurgie n’est indiquée qu’en l’absence d’atteinte visuelle Et avec une marge suffisante radiologique Perpignan - Mars 2009