Société de Médecine de DOUAI Les syncopes Société de Médecine de DOUAI 14 décembre 2010 Dr EM PRETORIAN CH DOUAI - Cardiologie

Epidémiologie Symptôme fréquent Incidence sous-évaluée 3-5% des admissions aux urgences 1-3% des hospitalisations récidives nombreuses deux pics de fréquence : à l’adolescence / après 65 ans Incidence sous-évaluée moins de 1 patient sur 3 consulte son médecin moins de 3% des patients consultent à l’hôpital Gravité extrêmement variable mais le plus souvent faible liée soit au risque fonctionnel soit au risque vital

S’agit-il d’une SYNCOPE? Un examen = INTERROGATOIRE Est-ce grave? Un élément = ETAT CARDIAQUE

Elpidoforos N Enl J Med 2002;347:878-885

Le pronostic des patients est corrélé à l’existence d’une cardiopathie sous-jacente

Sémantique floue : MALAISE Déf : état de mal être. Terme approprié : LIPOTHYMIE Déf : faiblesse généralisée avec sensation d’évanouissement imminent

SYNCOPE SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal et dû à une baisse globale et passagère du débit cérébral en dehors d’un traumatisme

Ce n’est pas une LIPOTHYMIE Ce n’est pas une CHUTE MECANIQUE SYNCOPE SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal et dû à une baisse globale et passagère du débit cérébral en dehors d’un traumatisme Ce n’est pas une LIPOTHYMIE Ce n’est pas une CHUTE MECANIQUE Ce n’est pas une DROP ATTACK

SYNCOPE Ce n’est pas un COMA SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal et dû à une baisse globale et passagère du débit cérébral en dehors d’un traumatisme Ce n’est pas un COMA

SYNCOPE Ce n’est pas un COMA SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal et dû à une baisse globale et passagère du débit cérébral en dehors d’un traumatisme Ce n’est pas un COMA

Ce n’est pas une HYPOGLYCEMIE Ce n’est pas une MORT SUBITE RESUSCITEE SYNCOPE SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal et dû à une baisse globale et passagère du débit cérébral en dehors d’un traumatisme Ce n’est pas un COMA Ce n’est pas une HYPOGLYCEMIE Ce n’est pas une MORT SUBITE RESUSCITEE

Ce n’est pas une ABSENCE SYNCOPE SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal et dû à une baisse globale et passagère du débit cérébral en dehors d’un traumatisme Ce n’est pas une ABSENCE

Ce n’est pas une CRISE COMITIALE* SYNCOPE SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal et dû à une baisse globale et passagère du débit cérébral en dehors d’un traumatisme Ce n’est pas une CRISE COMITIALE*

Ce n’est pas un AVC ni un AIT SYNCOPE SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal et dû à une baisse globale et passagère du débit cérébral en dehors d’un traumatisme Ce n’est pas un AVC ni un AIT

SYNCOPE Ce n’est pas une SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal et dû à une baisse globale et passagère du débit cérébral en dehors d’un traumatisme Ce n’est pas une PERTE DE CONNAISSANCE POST TRAUMATIQUE (KO du boxeur)

A éliminer encore Une crise d’épilepsie Une hystérie

Le plus difficile: Confirmer la perte de connaissance Vous voyez-vous en train de tomber ? Vous souvenez-vous exactement de la chute ? Avez-vous essayé de vous rattraper ?  Se méfier des « J’ai du glisser » Rôle fondamental de l ’ENTOURAGE Symptômes avant et après la PDC pour le diagnostic différentiel avec l’épilepsie et pour l’orientation étiologique

Syncope neuro-médiée Hypotension orthostatique Syncope cardiologique

Diagnostic d’orientation et de gravité 4 éléments clé: Interrogatoire Examen clinique Prise de la TA couché puis debout ECG 12 dérivations

1. Interrogatoire TERRAIN : ATCD de syncopes / lipothymies (fréquence, circonstances) ATCD de syncope ou de mort subite familiales (notion de maladie rythmique génétique familiale) cardiopathie connue pathologies associées traitements (antiHTA, AA, hypoK, allongeant le QT)

1. Interrogatoire CIRCONSTANCES : Facteur favorisant : Prodromes : Physiologique (toux, défécation, miction…)  ∑ réflexe Environnemental (chaleur, douleur, émotion, après effort…)  ∑ vagale Positionnel (rasage, mouvements de la tête…)  SSC Postural (passage en orthostatisme, station debout prolongée)  hTOS Prodromes : Lipothymie, nausées, voile noir, sueurs, pâleur Palpitations, douleur thoracique  ∑ plutôt cardiaque Timing de la convulsion (APRES le début de la PDC !!)

Y’a un truc que je ne comprends pas…

2. Examen clinique Cardiopathie sous-jacente? Souffle cardiaque Signes d’insuffisance cardiaque Signes de comitialité (morsure de langue) Lésions traumatiques la perte d ’urines est un signe de profondeur de la perte de connaissance et de la perte du tonus et non pas un stigmate d’épilepsie

Massage SinoCarotidien Méthode : en décubitus pression de 5 - 10 sec à 1mn d ’intervalle sur chaque bulbe Contre-indiqué si : souffle carotidien non exploré ATCD d’AVC/AIT Contributif si : pause de plus de 3 sec et/ou chute de la TAs de plus de 50 mmHg + SYNCOPE

3. Prise de la TA Couché: y a-t-il une hypoTA permanente? Recherche d’hypotension orthostatique hTOS = baisse de la TAs d’au moins 20mmHg et/ou de la TAd d’au moins 10mmHg dans les 3 minutes qui suivent le passage en orthostatisme

3. Prise de la TA Hypovolémie (d ’apport ou iatrogène) Vasodilatation (iatrogène) Diminution de la sensibilité des récepteurs (âge) Dysautonomie Primitive (Parkinson, Shy-Drager) Secondaire (Diabète, Alcoolisme, IRénC, IHC) Iatrogène (Tricycliques, Antihistaminiques)

4. ECG Anomalies DIRECTES pouvant expliquer un bas débit d ’origine « fonctionnelle »: Bradycardie Dysfonction Sinusale BAV Mobitz II ou Complet Dysfonction de PM Tachycardie TSV (plutôt lipothymies) Torsades de pointe TV / FV

Dysfonction sinusale (35bpm)

BAV II Mobitz II BAV III

Perte de capture (Dysfonction de PM)

Flutter atrial

Torsades de Pointes

Tachycardie Ventriculaire

4. ECG Arguments INDIRECTS pouvant faire suspecter une aggravation transitoire à l’origine des symptômes par le biais: Bradycardie Bloc bifasciculaire (BBDc + HBAG/HBPG) Bloc bifasciculaire + PR long IDM à la phase aiguë Tachycardie IDM à la phase aiguë (ou séquelle d ’IDM) QT long ou court Syndrome de BRUGADA Dysplasie Arythmogène du VD

Sus ST Infarctus du myocarde

QTc > 440 / 460 ms QT long

Sus ST descendant en V1, V2 Syndrome de Brugada

Onde  T négative V1-V3 DVDA

AUTRES EXAMENS Echocardiographie: Recherche d ’arguments pour un bas débit d ’origine « organique » (cardiopathie sous-jacente): RAo CMH RM Myxome de l ’oreillette Embolie Pulmonaire Dissection Aortique Tamponnade HTAP Cardiopathie ischémique

AUTRES EXAMENS Tilt Test : Arguments en faveur d’une origine vaso-vagale Négatif, il n’élimine pas le diagnostic N’a pas de valeur pronostique N’a pas d’intérêt dans la surveillance de l’efficacité des traitements

Phase de décubitus 10-20mn Phase d’orthostatisme 70° 20-40mn Sensibilisation avec TNT SL ou ISUPREL

AUTRES EXAMENS Epreuve d’Effort Coronarographie En cas de syncope d’effort Coronarographie En cas de suspicion d’ischémie myocardique

AUTRES EXAMENS EEP et SVP : Arguments en faveur d’une origine conductive (EEP - état de la conduction AV) Arguments pour une origine rythmique ventriculaire (SVP - hyperexcitabilité ventriculaire) Négatif, il n’élimine pas le diagnostic

AUTRES EXAMENS Holter rythmique : Cherche à corréler les symptômes avec des anomalies rythmiques (OU PAS) 24h ou événementiel (jusqu’à 21 jours) Rentabilité très importante de l’MEI (moniteur ECG implantable) Autonomie jusqu’à 24 mois

REVEAL Plus™ Bipole 5mm 15mm 55mm

REVEAL Plus™

Asystolie

TV

Torsades de pointes*

Rythme sinusal

EXAMENS INUTILES Imagerie cérébrale (TDM, IRM) Echo Doppler des vaisseaux du cou Recherche de potentiels tardifs ventriculaires

ARBRE DECISIONNEL STOP Traitement approprié Interrogatoire, Examen clinique, ECG, Prise de TA Diagnostic établi Origine inexpliquée Echocardiographie Bas risque ∑ fréquente, traumatisante, handicapante, en situations à risque Risque élevé OUI EEP / SVP Tilt Test NON - - + + STOP MEI Traitement approprié

Qui hospitaliser? Pour diagnostic: Pour traitement: Cardiopathie connue Anomalies ECG Syncope d’effort Syncope traumatisante Mort Subite familiale Récurrences fréquentes Pour traitement: Arythmie responsable objectivée IDM aigu Dysfonction de PM Pathologie CP aiguë

Syncope et Conduite automobile Conduite priée Conduite professionnelle 1. Cause Rythmique Traitement médical Après validation de l’efficacité du trt Implantation de PM 1 semaine après Après validation du bon fonctionnement Ablation par RF Après validation de l’efficacité de la RF Après validation de l’efficacité à long terme Implantation de DAI Recommandations spécifiques INTERDICTION DEFINITIVE 2. Syncope Réflexe Unique / Peu sévère RIEN RIEN sauf si pdt activité à risque Récidivante / Sévère Après contrôle des symptômes 3. Syncope Inexpliquée RIEN sauf si absence de prodromes pendant la conduite cardiopathie Après diagnostic et trt efficace

Cardiologue correspondant En cas de besoin : C’est GRAVE : C’est URGENT : J’ai besoin d’un coup de main: PIM POM 03.27.94.88.10 Cardiologue référent CH DOUAI 03.xx.xx.xx.xx Cardiologue correspondant