Mesure de la P LCR dans l’endoprothèse aortique P.Joseph Sept 2006

L’expérience européenne (J.of vascular surgery oct 2004) De 1997 à 2003 : 443 patients 62 centres Talent, Excluder, Zenith, Endofit 331 hommes (75%), 112 femmes (25%) 55% ASA 3 ou 4 Urgence : 153 P (37%) AG : 88%

pathologies AAT : 249 DA : 131 Faux anévrysmes (post op) : 13 Trauma : 50 11 cas (2.5%), 10 dans le groupe AAT( 4%), 1 dans le groupe DA (0.8%).

Revue de la littérature 46 études, 44 équipes, 1970 patients AAT : 57%, DA 30%, trauma 6% Intervention en urgence : 24% 216 KT posés pour 1354 P (16%) Sur 30 équipes : 18 n’en posent pas, 4 si paraplégie, 6 si patients à risque, 2 en posent tjs. Sur 18 équipes qui n’en ont pas posé, 13 n’ont pas eu de paraplégie

Description des paraplégies (1) 50 paraplégies pour 1970 P (2.5%) Timing : per op (3), post op (9), J1 (10), J2 (4), J3 (3), >J3 (5). Jusqu’à 1 an. 81% dans les 48 premières heures. Réversible dans 17 cas (50%), partiellement dans 8 cas, non réversible 8 cas. P max du LCR : < 16 mmHg 5 cas sur 7 Quantité de LCR drainée de 50 à 800 ml en 48 h (292 ml ± 230.5). Si totalement réversible en moins de 4 jours.

Description des paraplégies (2) Les femmes qui développent des paraplégies ont + souvent des incidents techniques per procédure que les hommes (p<0.05) Les TTT associés : contrôle de la PA (10/25), corticoïdes (10/25), chirurgie(2/25). 10 cathé posés à des patients ayant eu une paraplégie sur 216 KT (4.6%).

FDR paraplégies (1) Présence AAA ou ATCD de chirurgie d’AAA: 599 P, 139 AAA, 15 para dans le groupe AAA, 9 dans l’autre : p<0.0001. 1036 P, 299 en U, 2 para versus 19 (ns). Localisation de la lésion Stent sur toute l’aorte thoracique : 204 P, 56 stents extensifs, 4 paraplégies versus 2 (ns). Stent sur la portion haute de l’aorte tho : ns Stent sur la partie basse : ns Plusieurs stents: 531 P,228 stents multiples, 5 paraplégies vs 1 : p<0.05

FDR paraplégies (2) Hypotension 1 étude 103 P, 4 paraplégies pour 8 hypotensions vs 0 : p<0.001 Le sexe : ns

Pertinence des poses de KT 5 équipes ont mis des KT si FDR : 390 P, 143 KT,18 paraplégies (12.5% des P ayant KT) vs 2 équipes KT à tous sauf CI : 91 P, 70 KT, 3 paraplégies. P=0.05. 4 équipes KT si FDR : 290 P, 57 KT, 12 paraplégies, 6 KT avant paraplégie, 2 P sans KT. Chi carré modif : p<0.01,coef Q de Yule= 0.63 sens 50%, VP+ 10.5%. Paraplégie sans KT : 4 P ont para tardives.

Incidence du KT sur évolution Réversible 14/19 si KT vs 7/ 10 en abst de KT (ns). 3/ 91 paraplégies si KT systématique vs 13/844 en l’absence de KT Cas clinique (Anes 2001; 95(5):1288-9) : Ho 77 ans AAT. ATCD : AVC, CI bilat, IDM, IM-IA, BPCO, UGD, AAA et An iliaque. AG : sp. Paraplégie complète de niveau T4 au réveil. TTT : héparine, corticoïdes, anti H2, NAC. A H1, KT lombaire : P LCR =25 mmHg. Drainage et amélioration immédiate. P LCR<12 mmHg. Récupération sensitive en 1h00. Récupération motrice des pieds en 3h00. Récupération complète en 4h00.

Expérience du service (1) Ho 66 ans 130 kg 172 cm. AAT bifocale débutant 4 cm sous l’A ss clav jusqu’au tronc coeliaque. ATCD : Obésité avec ins respi restrictive (tiff 60%), appareillé depuis 12 ans, PAPS 50-55 mmHg. Hernie ombilicale. Tabac 40 PA , OH VG dilaté hypokinétique

Expérience du service (2) Décision de rachi titrée. Pose de 3 stents Metronic Valiant. P LCR à 30 mmHG augmente à 40 à l’ouverture de la prothèse. Retrait 40 ml de LCR. H1 : monoplégie gauche brutale 0/5. PAM= 110 mmHg. P LCR=20 mmHg. Retrait 20 ml jusqu’à P LCR 10 mmHg. Récupération cheville 3/5 et genou 1/5. Arrivé à l’IRM à H2 : motricité normale. IRM normale.

Objectifs thérapeutiques P LCR : inf à 5 – 12 mmHg (le + souvent 10-15). PAM : sup à 60 jusqu’à 100 mmHg Corticothérapie très fréquente

Physiopathologie de la paraplégie lors de la chirurgie Lésion des A médullaires, sacrifice chirurgicale Clampage de l’aorte : hypoperfusion, modification du retour veineux avec augm de la PVC et de la PIC, hypoxémie d’aval, emboles. Nipride : augm de production de LCR (Carroccio JCS 03). Lésion de reperfusion Arrêt circulatoire : tolérance 15-18’ hyperglycémie

FDR de la paraplégie lors de la chirurgie Anévrysme thoraco abdo type II. Extension de l’anévrysme Interruption des intercostales T9-L2 DA aigue (absence de collatéralité) Durée du clampage aortique (>30 min)

Physiopathologie de la paraplégie lors d’endoprothèse Sacrifice vasculaire Thrombose tardive d’A intercostale Hypotension (Ann tho surg 2005;80:1280-9) Femme 78 ans AAT sacculaire avulsion accidentelle de l’A iliaque droite angioplastie transfusion. A H9, TA 140/70 -> 70/48. Paralysie jambe G. amine pour PAM 85-100 : récupération. stop amine à H24. J2 : nouvelle paralysie. Phenylephrine pour PAM 90-100 pdt 48h00. Récupération. Migration d’embole Ischémie reperfusion

Intérêt du drainage de LCR en chirurgie : La revue cochrane (2003) 3 études retenues randomisées contrôlées, 289 P. OR = 0,57 (0.28-1.17) Conclusions des auteurs: « Il existe un nombre limité de données montrant que le drainage péri opératoire du LCR réduit le taux de paraplégie au cours des réparations des AATA de type I et II. Le drainage du LCR est recommandé en temps que composant d’une approche multimodale visant à la prévention des accidents neurologiques ».

Intérêt du drainage de LCR en chirurgie : J vasc surg (2004) Plus large : les mêmes articles + 11 cohortes rétrospectives (14). 36 paraplégies ds le groupe LCR (655 P) vs 73 ds le groupe témoin (488 P) : OR=0.3 (0.17-0.54; p=0.001). Nb à traité =10. Etudes randomisées : 289 patients 18 paraplégies dans le groupe LCR vs 33 : OR=0.35 (0.12-0.99).(?) Conclusions : « Le drainage péri opératoire du LCR est une des techniques adjuvantes pour prévenir la paraplégie lorsque ces techniques sont utilisées dans des centres ayant une large expérience de la PAC des AATA ».

Complications du KT Dartik JVS 2002 : seul FDR en analyse multivariée = volume drainée (690±79 vs 359±24 ml p=0.01). Risque de DC 50% Revue de la littérature : 5 équipes, 576 P. 1 série 230 P, 8 HSD… - 10 HSD, 7 hémorragies méningées, 3 méningites, 2 hématomes médullaires, 2 fractures du cathéters, 1 paralysie des MOE, 1 céphalée (seulement ?). Au total : 4.3% de complications + céphalées… - Mortalité 5 donc 0.87%. (1 méningite, 4 HSD) - 6 interventions 5 HSD, 1 laminectomie (peu de récupération). - 0 DC si chirurgie pour HSD. 4 DC/10 si HSD (p=0.06)

Physiologie du LCR Production de 500 ml/J chez un adulte, 20 ml/h Volume de distribution 200 ml.

Eviter la paraplégie : une approche multimodale Evaluer la collatéralité ; identifié l’A d’Adamkiewicz (angioscan, Takase radiology 2002; 223:39-45). Pose de cathé chez des patients à risque : - endoprothèse longue avec couverture de T9 à T12 - mauvaise collatéralité - paraplégie déjà présente.

CAT en cas de paraplégie(1) Détection précoce : surv/H pendant 24 h Discuter l’indication chirurgicale : bypass de la ss clav (A vert G) Maintenir une PAM supérieure à 90. En l’absence de récupération augmenter à 95 puis 100 mmHg. Arrêt des perfusions de glucose.

CAT en cas de paraplégie(2) Examen neuro précis par le médecin Alerter le radiologue. Scanner et/ou IRM Mesure de la pression et drainage dès que la P LCR supérieure à 5 mmHg : Si P LCR> 12 mmHg, objectif 10-12 Si P LCR 10-12, objectif 5-10 Si P LCR> 5, objectif 5 Ne pas extraire plus de 50 ml.

Gestion du KT en l’absence de paraplégie Objectif de P LCR < 12 mmHg à rediscuter si P LCR de base élevée. Drainage systématique si patient endormi ou sous ALR. Faire un drainage initial suffisant pour rejoindre l’objectif mais inférieur à 50 ml. Noter l’extraction horaire sur la feuille de surveillance de réa. Alerte du médecin ou du MDG si drainage horaire supérieur à 20 ml/h en 2 heures

Eviter les incidents liées aux KT (1) Indications Poser patient réveillé Eviter les HSD, les paralysies du MOE, les céphalées : Soustraire patient vigile Patient couché <30° si intubé Limiter les soustractions : si P> 10 mmHg, 20 ml par heure sauf si paraplégie constituée, max 500 ml en 48 h. Attention aux fuites de LCR après ablation du KT Scanner cérébral systématique? Sortie avec feuille d’avertissement.

Eviter les incidents liées aux KT (2) Rupture de KT : - Ablation par praticien Décubitus latéral, jambes fléchies. Hématome médullaire : Le risque est particulièrement élevé lors de l’ablation Attendre 48 h 00 avant de l’enlever pour toute patho aigue de l’aorte. Mêmes recommandations que pour la péridurale Scanner de contrôle systématique ? Info en consultation d’anesthésie

Eviter les incidents liées aux KT (3) Méningites : Pose rigoureuse 48h 00 sans dépasser 5 jours Bactério 10 gouttes de LCR avant ablation KT.

A VOUS….