AUDIGIER CHRISTELLE SANCHEZ JULIEN Moniteur d’anatomie 2008-2009 NEUROANATOMIE AUDIGIER CHRISTELLE SANCHEZ JULIEN Moniteur d’anatomie 2008-2009

Cas clinique Rappel anatomique Pathologies associées PLAN Cas clinique Rappel anatomique Pathologies associées

Cas 1 Monsieur SYL…, 41 ans, est adressé aux urgences pour l’apparition brutale, 2 heures auparavant, d’une hémiplégie droite accompagnée de troubles du Langage. Ce patient droitier a comme antécédent un diabète insulino - dépendant et une Hyper tension artérielle traitée par un inhibiteur calcique (NICARDIPINE). 6 mois auparavant, M. SYL…, a présenté une baisse brutale de l’activité visuelle De l’œil G accompagnée d’un déficit moteur de la main droite. Cet épisode a durée 5 minutes avant de régresser spontanément. Depuis quelques phosphènes et autres épisodes de flous visuels.

Le patient présente un souffle systolique qui était méconnu 39º Diagnostic clinique de l’épisode il y a 6 mois: AVC TRANSITOIRE DE CAROTIDE GAUCHE avec syndrome optico – pyramidal associant cécité monoculaire transitoire G et Déficit pyramidal controlatéral. Diagnostic de l’épisode actuel : ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL AVC. Hémorragique Ischémique Expansif Hypoglycémique Epileptique.

HOMUNCULUS Cf. Paresthésie Chéiro-orale.

MAIS… Pas de notion de traumatisme Glycémie de 1.1 g/L en clinique Pas d’hémopathie, ni trouble de la coagulation Pas de prostatisme et épisode aigu Pas d’atcd d’épilepsie ICI : ISCHEMIQUE DE ARTERE CEREBRALE MOYENNE G avec aphasie de BROCA

BROCA vs WERNICKE ? BROCA : NON FLUENTE ACCEPTEE.

REGION VASCULAIRE

Examen complémentaire

Pourquoi déviation de la tête? Voie oculocéphalogyre G qui commande la déviation de la tête et du cou à droite. HLH Droite qui provoque une rotation de la tête vers le coté correspondant à cause de la perte des stimuli

Vous faites un traitement palliatif mais l’étiologie est encore inconnue avec un syndrome fébrile et un souffle cardiaque très évocateur d’une endocardite infectieuse. NE PAS OUBLIER DE CHERCHER LA PORTE D’ENTREE.

Polygone de Willis Aorte 2. TABC 3. Carotide commune G 4. Artère vertébrale Dte 5. A. Sous Clavière Dte

Polygone de Willis

Polygone de Willis 1. a. vertébrale 2. Carotide interne G 3. Tronc basilaire 4. Cérébrale postérieure 5. Communicante postérieure 6. Cérébrale moyenne 7. Communicante antérieure

CAS 2 Un enfant de 3 ans et demi arrive aux urgences pour un épisode syncopal. Sans mouvements anormaux alors qu’il était au repos en train de dessiner. La maitresse a noté des pertes d’urine. Il a été opéré à la naissance d’une coarctation de l’aorte et vit avec un RA serré. Quelles sont les deux étiologies principales de ces épisodes syncopaux ? On prévoit un EEG et un Holter ECG de 24h pour évaluer les 2 fonctions cérébrale et Cardiaque respectives. Une activité épileptique est notée sur l’EEG

COMMENT PROVOQUER cette épilepsie? Stimulation lumineuse intermittente (SLI)-- > stroboscope Hyperpnée (mécanisme mal connu) Arrêt du traitement (sevrage en BZD) Manque du sommeil

EEG

Classification Généralisée Absence Tonique Tonico – clonique Focales ou partielles Phosphène Acouphène Cacosmie Dl abdominale Paresthésie Ne pas oublier la crise clonique physiologique nocturne.

Les Infarctus Patient de 54 ans se présente aux urgences pour troubles neurologiques.

Infarctus du tronc cérébral Syndrome de Wallenberg Infarctus de la partie latérale, rétro-olivaire du bulbe irriguée par l’artère De la fossette latérale de la moelle allongée, branche de la vertébrale ou de L’artère cérébelleuse postéro-inférieure. Territoires atteints : les IX et X, pédoncule cérébelleux, bulbe et noyaux vestibulaire

Systématisation

Syndrome cérébelleux Hypotonie Ataxie et trouble de la coordination des mouvements axiaux. Station debout oscillante marche difficile avec élargissement du polygone de sustentation Trouble dans l’exécution du mouvement Dysarthrie Troubles à l’adiadococinésie. Dysmétrie et dyskinésie.

Cas 4 Patiente de 13 ans se présente aux urgences pour TC PC suite à une chute pendant une activité sportive. A l’examen clinique, elle est non agitée, présente des nausées et une pupille aréactive à Droite. Elle se plaint de céphalée, de photophobie et de troubles visuels de l’hémi- champ G. En urgence le médecin de garde prévoit un scanner cérébral.

Scan Masse hyperdense localisée au niveau du lobe temporal D Avec déplacement parenchymateux Et effacement des cavité ventriculaires D avec effet de masse au-delà de la ligne Médiane.

Diagnostic Hématome sous – dural localisée en lobe temporal D avec effet de masse Menaçant le pronostic vital. Dans ce cas de TC PC, le diagnostic d’hématome est Evident mais le diagnostic d’HTIC se montre par des étiologies très différentes. Le diagnostic d’encéphalite herpétique ou infectieux se fait par ponction lombaire Formellement interdite dans un syndrome d’HTIC pour éviter les risques D’engagement. 3 types d’engagement : Sous falcoriel Sus tentoriel toncilaire

Méninge : dure mère Faux du cerveau Tente du cervelet

Méninge : Arachnoïde Trabéculation spongieuse permettant la Résorption du liquide cérébro-spinal. Cf. hydrocéphalie communicante.

Méninge : Pie mère Difficulté à disséquer +++

Hydrocéphalie non communicante ÉTIOLOGIE : EXPANSIVE INFCTIEUSE STÉNOSE DE L’AQUEDUC ttt : dérivation chirurgicale Atriale Péritonéale Pleurale

Tumeurs Les cellules du SNC ne se multiplie pas, les processus expansifs sont d’origine gliale. Elles se montrent par des signaux hyperdenses ou d’hyper signal pondéré en T1.

Tumeurs Tumeur développé au dépend du lobe frontal G Avec envahissement sous méningée sans effet De masse important. La tumeur est en hyper Signal en T1 avec annulation de la graisse.

Tumeurs Les tumeurs du lobe frontal font une sémiologie semblable à celle du syndrome frontal. Trouble de la personnalité Troubles du comportement moteur Trouble d’attention et de flexibilité mentale Trouble de la conduite verbale Trouble de conduite visuel Trouble de la mémoire Trouble cognitif Pensée abstraite Trouble des fonctions exécutives

Cas particulier de l’enfant Chez l’enfant, les fontanelles n’étant pas soudées peuvent modifier la forme du crâne. D’où l’intérêt de la surveillance du Périmètre crânien chez les moins de 10 ans. Vomissement et céphalées peuvent orienter le diagnostic d’HTIC.

HYDROCEPHALIE AVEC MACROCEPHALIE

Neurofibromatose Déformation du crâne à cause d’une neurofibromatose anciennement appelée la maladie de l’homme ELEPHANT. C’est une maladie tumorale du visage.

Cas 5 Un agriculteur, 65 ans, élevant lui-même son bétail et ses cochons présente des troubles du langage et une dysarthrie brutale. Pas d’ atcd particulier à part une taeniase porcine il y a 5 ans, une appendicectomie et une surveillance prostatique régulière. Sa femme témoigne qu’il a eu des épisodes amnésiques à répétition et pics d’humeurs accompagnées de troubles émotionnels. Le patient est apyrétique, présente une hyper éosinophilie modérée et une CRP très élevée.

Diagnostic Malheureusement le patient meurt et la famille demande une biopsie cérébrale qui confirme le diagnostic de neurocysticercose. L’autopsie montre un névrax comme suit :

Neurocysticercose Les kystes de cysticerque sont localisés d’une manière diffuse dans le lobe Frontal et dans le bord interne du lobe temporal. Les troubles mnésiques sont Dus à la présence intra-parenchymateuse des kystes dans le circuit de Papez.

Circuit de Papez Le circuit de Papez peut être décrit comme une série de connexions sous la forme : Origine → Voie nerveuse → Destination  Corps mamillaires de l'hypothalamus → faisceau mammillo-thalamique → noyau antérieur du thalamus Noyau antérieur du thalamus → genou de la capsule interne → cortex cingulaire antérieur Cortex cingulaire antérieur → faisceau para sagittal → gyrus para hippocampique hippocampe → fimbria → fornix → corps mamillaires

Circuit de PAPEZ Corps mamillaires Noyau antérieur du thalamus Capsule interne Gyrus cingulaire Gyrus para sagittal Para hippocampe et amygdale Hippocampe Fimbria Fornix 1-9-1

Rôle du circuit de PAPEZ Mémoire Émotion de base : Peur 2. Joie ; 3. Tristesse ; 4. Dégoût ; 5. Colère ; 6. Surprise Part désagréable de la douleur

Cas 6 Un homme burkinabais arrive en consultation pour douleur lombaire paroxystique, accompagné de fièvre et incontinence globale. Il souffre aussi d’une pneumopathie évoluant depuis un retour d’Afrique pour laquelle il prenait une automédication par DOLIPRANE®. Le tableau s’aggravant le motive à venir vous voir.

Cas 6 Sa vaccination n’était pas à jour avant son voyage et il accompagnait des tuberculeux. On note une abolition des réflexes. Vous faites une IRM qui montre une inflammation tuberculeuse du rachis lombaire formant un abcès se déployant dans le canal médullaire

IRM Syndrome de Spondylodiscite tuberculeuse. Compression de la queue de cheval au niveau de L4 L5.

Les différents syndromes Radiculaire et lésionnel Brachial Cervical - phrénique Sous lésionnel Brown – Sequard Pyramidal Sphinctérien

Coupes intéressantes : 2 coupes à très bien connaitre : Flechsig (horizontale) Charcot (frontale)

Neuro anatomie : La neuro anatomie est une discipline très complexe et importante pour la compréhension des clichés radiologiques. N’hésitez pas à poser vos questions.