Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould Ostéoporose 1 Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould

Ostéoporose liée à l’âge A l’exclusion de l’ostéoporose induite par certaines pathologies ou traitements Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould

Comment définir l’ostéoporose? Pourquoi la prévenir et la prendre en charge?

L’ostéoporose de quoi parle t-on? Maladie diffuse du squelette Diminution de la résistance osseuse Augmentation du risque de fracture Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould

L’ostéoporose: un nouvel enjeu de santé publique (loi de 9 août 2004) POURQUOI Complications liées à la morbidité fracturaire Surmortalité dans les suites de fracture de l’extrémité supérieure du fémur Fréquence particulière de l’ostéoporose liée au vieillissement de la population OBJECTIF Diminuer le risque de fractures Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould

Vieillissement : des chiffres Pourcentage de la population > 60 ans 38 1995 2005 2020 2040 10% 15% 20% 25% 30% 35% 33 33 30 27 26 25 21 21 20 Livre Blanc sur la santé des français 1995 : prévisions 2010 65 ans : 23% 75 ans : 9 % 85 ans : 2,5% Sex ratio H/F : 1,8 17 16 Amérique du Nord Europe Japon En 2040 en France 7 millions de personnes âgées de + 80 ans 17/04/2017 Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould 6

Données Ménopause 2007 Observatoire Médecine Générale OMG http://omg.sfmg.org Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould

Données Ostéoporose 2007 Observatoire Médecine Générale Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould

Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould 2007 Ostéoporose OMG 2007 2005 Commentaire 2007 25% des médecins voient 6 patients ou moins, 25% en voient 19 ou plus et la médiane est à 13 (50% en voient moins, 50% en voient plus). La moyenne ma médecin est de 16,3 patients. Le nombre total de patients vus dans la base en 2007 est de 946 2000 Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould

Quel est la place du Médecin Généraliste dans le système de santé pour la prise en charge l’Ostéoporose

Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould Place du médecin traitant dans le système de santé pour la prise en charge de l’ostéoporose Rôle de santé publique Rôle de dépistage et de prévention individualisés Rôle curatif Rôle d’éducation et de conseil personnalisés Rôle d’orientation vers le consultant rhumatologue Le dépistage fait partie de la prévention secondaire Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould 11

Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould Ostéoporose: Définir la prévention primaire Définir la prévention secondaire Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould

Ostéoporose, médecin traitant et santé publique Prévention de l’ostéoporose Prévenir les fractures ostéoporotiques qui sont les manifestations cliniques de la maladie Le dépistage fait partie de la prévention secondaire Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould

Ostéoporose, médecin traitant et santé publique Prévention primaire Prévenir les fractures chez une femme n’ayant pas d’antécédent connu de fracture de fragilité, qu’elle ait ou non une densité osseuse abaissée Prévention secondaire : Prévenir la rechute de fracture chez une femme ayant déjà présenté une fracture de fragilité La distinction entre prévention primaire et secondaire est fondamentale pour évaluer les stratégies de prévention, et donc les AMM et les remboursements des traitements Le dépistage fait partie de la prévention secondaire Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould 14

Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould Prévention Primaire Sensibilisation et éducation sur le plan hygiéno-diététique de la population Apport suffisant en calcium et vitamine D chez les sujets jeunes Activité sportive à tous les âges Lutter contre le tabagisme et l’alcoolisme Maintien des poids et IMC normaux Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould

Prévention secondaire de l’ostéoporose1 Dépistage Identifier les personnes à risque Diagnostiquer Le dépistage fait partie de la prévention secondaire Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould

Ostéodensitométrie Quel objectif? Indiquée si elle peut, à priori, conduire à une prise en charge thérapeutique du patient. HAS: Comment prévenir les fractures dues à l’ostéoporose mai 2007 Sachant que les médicaments ne sont rembourésé que dans certaines indications Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould

Quiz Citer 5 facteurs de risque fracturaire à la ménopause aisément retrouvés à l’interrogatoire

Indications de l’ ostéodensitométrie dans la population générale

Quand une deuxième ostéodensimétrie peut elle être demandée?

L’ostéodensitométrie (DMO) Recommandée et remboursable* Dans la population quelque soit l’âge et le sexe si Découverte ou confirmation d’une fracture vertébrale sans caractère traumatique ni tumoral évident ATCD personnel de fracture périphérique survenue sans trauma majeurN1 (exceptées orteils, doigts, crâne, rachis cervical) ATCD: hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypogonadisme, hypercorticisme et hyperparathyroïdie primitive Traitement en cours potentiellement inducteur d’ostéoporosen2 *journal officiel 30 juin 2006 N1 Fracture ostéoporotique Survient spontanément ou pour un trauma de faible énergie < à celle d’une chute de sa hauteur à l’arrêt ou à la marche N2 Ttt prednisolone >7,5mg/jour si possible dès le debut si la durée est d’au moins 3 mois Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould

L’ostéodensitométrie (DMO) Recommandée et remboursable* Chez la femme ménopausée ATCD de fracture vertébral ou du col fémoral sans trauma majeur chez un parent au premier degré IMC < 19kg/m2 Ménopause avant 40 ans ATCD de corticothérapie > 3 mois dose ≥7,5mg/jour (prednisone) Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould

Une seconde DMO est remboursable* Arrêt du traitement ( sauf si arrêt précoce) Femme ménopausée sans traitement 3 à 5 ans après une DMO normale en fonction de l’apparition de nouveaux facteurs de risque *journal officiel 30 juin 2006 Ttt prednisolone >7,5mg/jour si possible dès le debut si la durée est d’au moins 3 mois Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould

Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould DMO : Résultats Technique de référence* pour estimer la résistance osseuse ( rachis lombaire, extrémité supérieure du fémur) Classification élaborée en 1994 par l’OMS Densité osseuse normale score>-1 Ostéopénie -2,5 < T score ≤ -1 Ostéoporose T score ≤ -2,5 Ostéoporose sévère T score ≤-2,5 avec 1 ou plusieurs fracture HAS: ostéodensitométrie[absorption osseuse] sur 2 sites par méthode biphosphonique2006 HAS : prévention diagnostic traitement de l’ostéoporose 2006 Absorptiométrie biphostoique à rayons x 2 sites différents Appareil et opérateur dépendant Les catégories diagnostiques ont été élaborées à partir de femmes ménopausées majoritairement d’origine caucasienne Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould

Ostéoporose : taxinomie du DMI Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould

Prévenir et prendre en charge l’ostéoporose Éviter Les fractures Les immobilisations Les complications liées à l’hospitalisation Le handicap lié aux séquelles Les décès Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould

Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould Stratégies différentes Âge ≥60 ans DMO Existence de fractures Facteurs de risque Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould

Estimer le risque de fracture Âge > 60 ans Score du rachis lombaire ou de l’extrémité supérieure du fémur Ménopause avant 40 ans Corticothérapie ancienne ou en cours≥ 7,5 mg/j (prednisone) ATCD de fracture de l’extrémité sup du fémur chez un parent du premier degré baisse de l’AV IMC<19 TMS ou troubles orthopédiques Tabagisme, alcoolisme Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould

Dans la prévention de l’ostéoporose et de ses conséquences , quelles sont les mesures qui relèvent des compétences du patient ?

Quels sont les piliers du traitement de l’ostéoporose

Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould Traitement Information claire loyale et appropriée concernant L’objectif du traitement Ses avantages et ses limites Les effets indésirables éventuels notamment Lésions œsophagiennes Ostéonécrose de la mandibule Faire reformuler Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould

Prise en charge non médicamenteuse dans tous les cas! Insister sur la prévention des chutes N1 Activité physique pour entretenir la masse osseuse et la musculature et l’équilibre chez la PA : diminuant le risque de chute N2 très important chez la PA susceptoble d’amaigrissement Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould

Prise en charge non médicamenteuse Activité physiqueN1 Apport suffisant en calcium et vitamine D Maintien d’un poids  « normal »N2 Limiter les médicaments favorisant la perte osseuse: corticoïdes… Limiter voir arrêter les substances pouvant baisser la vigilance du patient : somnifères, tranquillisants, antalgiques pallier II Prise en charge de l’alcoolisme et le tabagisme . N1 Activité physique pour entretenir la masse osseuse et la musculature et l’équilibre chez la PA : diminuant le risque de chute N2 très important chez la PA susceptoble d’amaigrissement Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould 33

Prise en charge non médicamenteuse Correction de l’acuité visuelle Port de bonnes chaussures Aménagement du domicile… Eviter de soulever de lourdes charges, d’enfiler son pantalon debout de monter seul sur l’escabeau instable… Faire prendre conscience du risque N1 Activité physique pour entretenir la masse osseuse et la musculature et l’équilibre chez la PA : diminuant le risque de chute N2 très important chez la PA susceptoble d’amaigrissement Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould

Traitement médicamenteux risque fracturaire élevé Ostéoporose compliquée de fracture T score ≤ 3 T score ≤ 2,5 associé à d’autres facteurs de risque Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould

Avant le traitement médicamenteux S’assurer de la normalité du dosage du calcium et de la vitamine D Le cas échéant corriger par des apports spontanés soit par supplémentation Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould

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Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould Surveillance Efficacité du traitement dépend de la compétence du patient, de l’observance et de la tolérance du traitement: savoir poser des questions à la patiente Mesurer la taille à 50 ans puis tous les ans surtout chez le patient ostéoporotique Repérer les déformations vertébrales ( cyphose) Surveillance bucco dentaire annuelle Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould

Ostéoporose et DMO : quelques points de réflexion Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould

Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould Mme Lou âgée de 63 ans vient vous consulter pour son suivi gynécologique ( ménopausée à 55 ans). Mère au foyer présentant un problème avec l’alcool ( +12 ans) un tabagisme estimé à 30 PA, elle fait beaucoup de bricolage chez elle ( fait les peintures, coupe le bois, entretien seule sa grande maison à plusieurs étages), a une activité physique régulière: jardine, fait son jardin. examen clinique normal, frottis réalisé ce jour ( dernier frottis normal en novembre 2003), dernière mammographie ( octobre 2007) classée ACR2 , DMO - 2,5 ≤ T ≤ - 1 en 2001. Quelle décision prenez vous concernant le suivi de l’ostéoporose chez cette patiente? Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould

Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould Mr Gil 49 ans vous consulte pour faire le point. Il a été hospitalisé en novembre 2008 pour une fracture vertébrale D11 survenue alors qu’il jardinait. Il n’ya aucune notion de chute. L’orthopédiste l’a pris en charge et lui demande de faire le point avec son médecin traitant? Qu’en pensez-vous? Quelle(s) décision(s) prenez vous? Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould

Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould Mme Laf 72 ans vous consulte Elle est pris en charge, entre autres, pour une ostéoporose ( fracture tassement en juillet 2008) Vous avez initié un traitement par de l’acide alandronique Que recherchez vous? Toujours interroger son patient, il n’exprime pas forcément les efftets indésirables Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould

Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould Mme Laf se plaint d’épigastralgies depuis 5 mois, mais ne vous en avait jamais parler. Quelle est (sont) votre (vos) décisions? Arrêt du traitement après avoir réévaluer bénéfice risque, iatrogénie ( patiente plusieurs pathologies complexe) insister sur l’hygiène de vie, sur l’aménagement de la maison..; Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould

Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould Mme Thom âgée de 70 ans vous consulte régulièrement. « Sa voisine va a un cours de gymnastique pour personnes âgées « soit disant pour éviter de tomber » On voit bien qu’elle a du temps à perdre! » Que lui répondez vous? Parole à Catherine! Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould

Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould Technique et mesures DMO: Appareil et opérateur dépendant Sources d’erreur: obésité, ascite, scoliose, arthrose, séquelles de fracture….: rachis et col du fémur Normes de densité osseuse de référence obtenues suite à des mesures faites uniquement chez des femmes de 30 à 40 ans non ménopausée , race blanche Européenne ou d’Amérique du Nord applicabilité aux jeunes, aux hommes, aux personnes âgées, aux femmes différentes de celles qui ont servis à établir la norme de densité osseuse ? Absorptiométrie biphosphonique à rayons x 2 sites différents Appareil et opératur dépendant Sources d’erreur: obésité, acsite, scoliose, arthrose, séquelles de fracture….: rachis et col du fémur T score écart par rapport à la densité moyenne de densité osseuse par comparaison à un population âgée de 30 à 40 ans Z score écart par rapport à la densité moyenne de densité osseuse par comparaison population de même âge et sexe que la personne éxaminée Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould

Ostéodensitométrie en DMO quel coût pour la collectivité? Depuis octobre 2006, le nombre moyen d’ostéodensitométries remboursées est de 50 600 actes par mois données CCAM. Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould

Médicaments remboursés Plus de femme exposées aux effets indésirables Diphosphonates : lésions oesophagiennes, ostéonécrose de la mâchoire, fibrillation auriculaire Raloxifène: Thrombose et hyperglycémie, dépression Strontium : Thrombose La Revue Prescrire Décembre 2008Tome 28 N°302 Ttt prednisolone >7,5mg/jour si possible dès le debut si la durée est d’au moins 3 mois Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould

Durée du traitement?? floue Niveau de preuve : accord professionnel* Raloxifène, biphosphonate, ranélate de strontium 4 ans au moins Tériparatide: 18 mois au plus Au delà il faut réévaluer le risque de fracture HAS 2006 prévention diagnostic traitement de l’ostéoporose * Conflit d’intérêt ?? Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould

Rapport bénéfice / risque Efficacité modeste prouvée à mettre en balance avec les effets indésirables La plupart des fractures chez la femme ménopausées surviennent en l’absence d’ ostéoporose Prévention primaire chez femme ménopausées avec acide alendronique et le raloxifene permet d’éviter environ 3 fractures symptomatiques vertébrales pour 100 patientes traitées pendant 3 à 4 ans Femmes ménopausées et ATCD de fractures avec acide alendronique permet d’éviter 3 fractures symptomatiques vertébrales et 1 fracture du col pour 100 patientes traitées pendant 3 ans La revue prescrire novembre 2008 tome 28 N°295 Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould

Rapport bénéfice / risque Pour les patients recevant une corticothérapie il n’est pas prouvé que les médicaments préviennent les fractures clinique La Revue prescrire Décembre 2008 tome 28 N° 302 Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould

Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould Coclusion 1 Avant de traiter toujours répondre à ces questions que le patient ne formule pas toujours: Vais – je moins souffrir être moins handicapé ou moins gêné par la maladie avec ce traitement? Est ce que je vais guérir avec ce traitement? Est ce que ce traitement va réduire le risque d’avoir cette maladie? Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould

En conclusion: Coordination avec les autres acteurs Prévention En partenariat avec son patient En tenant compte de ses représentations de ses craintes, de ses attentes en s’assurant que les messages sont bien reçus Rôles complexes et multiples du Médecin Généraliste Education - Information Santé publique Soins: médicamenteux – non médicamenteux Département Médecine Générale . Dr Pascale Arnould